中醫(yī)醫(yī)院病案附頁

1、醫(yī)療機構(gòu)：XX市中醫(yī)醫(yī)院（組織機構(gòu)代碼：）醫(yī)院管理附頁病案號： 住院號：第 次住院手術(shù)操作補充填寫表填寫項目主要手術(shù)及操作其他手術(shù)及操作1其他手術(shù)及操作2其他手術(shù)及操傕手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作編碼擇期手術(shù) 1.否2.是，術(shù)前準備時間天 1.否2.是 1.否2.是 1.否2.是手術(shù)開始時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分手術(shù)結(jié)束時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分麻醉開始時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分麻醉方式ASA麻醉分級切口部位有無重返手術(shù)室 手術(shù)計劃 1.無2.有 1.無2.有 1.無2.有 1.

2、無2.有重返手術(shù)室目的手術(shù)切口感染 1.無2.有 1.無2.有 1.無2.有 1.無2.有手術(shù)并發(fā)癥 1.無2.有 1.無2.有 1.無2.有 1.無2.有填寫人員：1、術(shù)者或I助 麻醉醫(yī)師 2、術(shù)者或I助 麻醉醫(yī)師3、術(shù)者或I助 麻醉醫(yī)師 4、術(shù)者或I助 麻醉醫(yī)師患者入住重癥監(jiān)護病房：口 1.無 2.有次數(shù)ICU類型入住時間轉(zhuǎn)出時間再次入住ICU計劃及原因1年月日時間分月日時間分2年月日時間分月日時間分1.無口 2.有口，原因：3年月日時間分月日時間分1.無口 2.有口，原因：4年月日時間分月日時間分1.無口 2.有口，原因：5年月日時間分月日時間分1.無口 2.有口，原因：6年月日時間分月

3、日時間分1.無口 2.有口，原因：患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況：口 1.無 2.有ICU類型使用器械及導管類型開始使用時間結(jié)束使用時間是否發(fā)生器械或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染 及累計時間（單位小時：分）年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分年月日時分月日時分 1.是2.否小時分1.確診日期：年月日 ，感

4、染部位：_，醫(yī)院感染名稱:2.確診日期：年月日 ，感染部位：_，醫(yī)院感染名稱:3.確診日期：年月日 ，感染部位：_，醫(yī)院感染名稱:4.確診日期：年月日 ，感染部位：_，醫(yī)院感染名稱:標本來源：口血液病原學代碼- 年月日口血液病原學代碼年月日口尿液病原學代碼年月日口尿液病原學代碼年月日口糞便病原學代碼年月日口糞便病原學代碼年月日口痰液病原學代碼年月日口痰液病原學代碼年月日其他分泌物病原學代碼年月日其他分泌物病原學代碼年月日抗菌藥物名稱1一抗菌藥物名稱2_一抗菌藥物名稱3抗菌藥物名稱4抗困藥物名稱5_抗菌藥物名稱6抗菌藥物使用情況： 口1聯(lián) II聯(lián)口 III聯(lián) 口0聯(lián)口 IV 聯(lián)醫(yī)院感染情況：口1.有2.無醫(yī)院感染是否與手術(shù)相關(guān)： 是 否患者護理相關(guān)情況：是否發(fā)生壓瘡口 1.是2.否 是否住院期間發(fā)生口 1.是2.否壓瘡分期口1期2期3期4期輸液反應(yīng)口 0.未輸1.無2.有，引發(fā)反應(yīng)的藥物：，臨床表現(xiàn)住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床口1.是2.否住院期間跌倒或墜床的傷害程度口1. 一級 2.二級 3.三級 4.未造成傷害