四川省住院病歷質(zhì)量評分標準2010修改后(共6頁)

1、PAGE PAGE 7四川省住院(zh yun)病歷質(zhì)量評分標準項目分值基本要求扣分標準扣分分值病案首頁10分 1、基本項目填寫完整準確。2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國際疾病分類標準進行正確分類。5、入院時情況、出院情況按要求填寫。6、藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應、輸血品種逐項認真填寫。7、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實際情況填寫。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)

2、三級醫(yī)師負責制，應由各級醫(yī)師親自簽名。10、按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認真填寫。1、首頁空白2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填3、入院診斷填寫錯誤或漏填4、出院診斷填寫錯誤、漏項5、主次診斷選擇錯誤6、出院次要診斷中有重要遺漏7、出院診斷名稱填寫不全8、診斷未按照國際疾病分類標準（ICD-10）進行正確分類9、診斷符合情況未按實際情況填寫10、入出院情況填寫錯誤或遺漏11、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全12、藥物過敏空白或填寫有錯誤13、Hbs-Ab填寫錯誤或漏填14、HCV-Ab填寫錯誤或漏填15、HIV-Ab填寫錯誤或漏填16、血型填寫錯誤17、血型漏填18、輸血品種

3、或輸血量填寫錯誤或漏填19、輸血反應填寫錯誤或漏填20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫22、麻醉師姓名或麻醉方式錯填或漏填23、切口愈合錯填或漏填24、手術操作名稱錯填25、手術操作名稱漏填26、手術時間錯填或漏填27、手術者填錯或漏填28、病人基本信息或首頁其他項目填寫不全29、醫(yī)院感染錯填或未填30、損傷和中毒的外部原因錯填或未填31、首頁無主治醫(yī)師及住院醫(yī)師簽名32、首頁無（專業(yè)組長）科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名33、傳染病漏報34、入院時間填錯或漏填35、出院時間填錯或漏填36、確診時間填錯或漏填單否丙級5分5分單否乙級3分2分/項2分/項2

4、分/項1分/項2分/項2分2分2分2分5分單否乙級2分2分2分1分1分2分1分/項5分/項5分/項1分/項2分/項1分/項5分/項2分2分2分/項單否乙級3分3分3分入院記錄20分1、主訴要突出病人主要癥狀+部位+時間，概括準確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符； 能反應本次疾?。?）、起病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。（2）、主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）、伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時間、特點、病情進展情況與主要癥狀的關系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）、診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及結(jié)果療效。（5）、一般情況：如

5、精神、飲食睡眠、大小便等。（6）、描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。 有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關的各種過去病史(含過敏史，各種手術史，預防接種史等)以及診治情況，平時健康狀況。4、個人史：與本病有關的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習慣、嗜好、接觸過敏史?；橐鍪?女病人應有月經(jīng)史，已婚者應有婚育史)。5、家族史：與本病有關的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。6、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有專科或重點檢查。特別對診斷有關的陽性體征和陰性體征要有記錄。7、入院記錄必須有上級醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級

6、醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房內(nèi)容有差異，主治醫(yī)師應在入院記錄中修正并簽名。8、入院診斷：（1）、主要診斷(病因、解剖、病理生理)。（2）、次要診斷(包括并發(fā)癥)。（3）、待診或診斷不肯定者應有修正診斷。（4）、診斷明確時，可無修正診斷。9、診療計劃：根據(jù)診斷訂出進一步檢查計劃，并提出主要治療方案 (治療原則、主要措施、主要藥物等)。10、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。11、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。1、無入院記錄（入院24小時以上）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成3、無主訴4、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符5、現(xiàn)病史陳述者未

7、填6、無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者（拆分出來的一條）7、發(fā)病的時間未記錄8、起病緩急描述不清9、未描述發(fā)病的前驅(qū)癥狀或欠缺10、未描述發(fā)病可能的原因、誘因或欠缺11、未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺12、未描述疾病性質(zhì)或欠缺13、未描述疾病持續(xù)時間或欠缺14、未描述疾病輕重程度或欠缺15、未描述疾病緩解、加劇因素或欠缺16、未描述疾病演變發(fā)展情況或欠缺17、未描述疾病持伴隨癥狀或欠缺18、未描述疾病伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系或欠缺19、未描述與本次入院有關的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關的陽性癥狀20、未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及

8、效果或欠缺。21、未描述發(fā)病以來一般情況或欠缺22、未描述既往一般健康狀況23、未描述既往疾病史24、未描述既往傳染病史25、未描述既往接種史26、未描述既往手術外傷史27、未描述既往輸血史28、未描述既往食物或藥物過敏史29、未描述個人史30、描述個人史有欠缺31、未描述婚育史32、描述婚育史有欠缺33、未描述家族史34、描述家族史有欠缺35、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史36、無體格檢查37、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項38、查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征39、無?？企w格檢查40、?？茩z查記錄內(nèi)容有欠缺41、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫

9、不準確或描述不清42、入院記錄無入院初步診斷43、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏44、入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名45、再次或多次入院記錄未對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)單否丙級單否乙級5分3分/項1分單否乙級2分2分2分2分2分2分2分3分3分3分2分2分3分/項2分2分2分2分2分2分2分2分2分5分2分2分1分2分1分3分單否乙級2分/項2分/項單否乙級2分2分5分3分5分2分病程記錄25分1、首次病程記錄突出病歷特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。2、日常病程記錄應及時記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時記錄，一般病人

10、每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應有記錄，危重病人或病情突然變化時應隨時記錄。3、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。4、重要治療的名稱、方法、療效及反應，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。5、有創(chuàng)檢查與治療應有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況(注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等)，均應有記錄。6、入院三天內(nèi)應有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，對診斷治療及預后的具體意見），能反映三級

11、醫(yī)師查房意見。7、長期住院病人每月應寫一次階段小結(jié)。8、治療用藥或手術適應癥選擇合理。9、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。10、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填寫完整。12、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。13、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。14、有搶救醫(yī)囑時應有搶救記錄。15、自動出院者，應記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見。1、未能在規(guī)定時間（8小時

12、）內(nèi)完成首次病程記錄2、首次病程記錄無病例特點3、首次病程記錄無診斷依據(jù)4、首次病程記錄無鑒別診斷5、首次病程記錄無診療計劃6、首次病程記錄診療計劃不全面、不具體7、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄8、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名9、病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄10、病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄11、病程記錄病重患者未能在規(guī)定時間內(nèi)（應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次）及時完成病程記錄12、病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全13、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體

13、處理意見14、重要的治療措施未記錄或記錄不全15、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析16、無重要輔助檢查記錄17、無對檢查結(jié)果異常的分析18、無對檢查結(jié)果異常的相應處理意見19、檢查不當20、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善21、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明22、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應用指南23、修改診斷時，未記錄修改理由24、無病危（重）通知書25、病危（重）通知書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，一份歸病歷）26、病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師查房記錄27、未能在規(guī)定時間（6

14、小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄28、搶救記錄無標題29、搶救病人無搶救記錄30、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱）31、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄32、疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小節(jié)意見）33、死亡病人無死亡病例討論記錄34、死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術職務及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見）35、無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄36、有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（

15、操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名）37、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成38、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫39、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄40、無階段小結(jié)41、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫42、會診病人無會診記錄（會診單）43、會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫（申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名）44、常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請24小時內(nèi)完成45、急會診記錄未按規(guī)定書寫（會診醫(yī)師應

16、當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄）46、輸血病人無輸血治療知情同意書及簽名47、輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見及簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期）48、輸血病人未做輸血前相關九項檢查49、輸血記錄單填寫不全50、無特殊檢查、特殊治療知情同意書51、特殊檢查、特殊治療知情同意書描述不清（特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名）52、無特殊檢查、特殊治療記錄53、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療

17、機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名54、重要病情變化未向患者及其法定代表人或授權委托人告知55、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權委托人簽字56、未記錄死者家屬或授權委托人是否同意尸檢的意見及簽字57、無出院前一天記錄58、住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師及本人簽名59、無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗的知情同意書單否乙級3分單否乙級3分單否乙級5分單否乙級5分/項5分6分8分5分/項3分/項3分/項3分/項3分/項3分/項3分/項3分3分/項5分/項2分/項3分單否乙級2分/項單否乙級單否乙級2分/項單否丙級2分/項5分2分/項5分2分/項5分2分/項單否乙級

18、2分單否乙級5分2分單否乙級3分/項5分3分單否乙級2分/項單否丙級5分單否乙級2分/項5分單否丙級5分/次5分2分2分1分 /次單否乙級手術科室相關記錄10分1、術前要有第一手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天必須有病程記錄; 中等以上的手術要有術前討論；手術報告單要有主治醫(yī)師簽名；手術記錄要求由第一手術者在術后及時完成。術后當天的病程記錄要及時完成。2.術后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。1、手術無術前小結(jié)2、術前小結(jié)描述不規(guī)范（簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況）3、病情較重的患者或

19、難度較大的手術無術前討論（中等以上手術）4、無手術同意書或無簽名5、手術同意書描述不清（術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名）6、無麻醉同意書或無簽名7、麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）8、無術前一天手術者查看病人的記錄9、無術前3天內(nèi)第一手術者查看病人的病程記錄10、無麻醉術前訪視記錄11、麻醉術前訪視記錄描述不清（患者

20、姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）12、無麻醉記錄單13、麻醉記錄買描述不清（患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始記結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名）14、無手術記錄15、手術記錄描述不清【一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻

21、醉方式、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理】16、24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術記錄17、手術記錄無第一手術者簽名18、無手術安全核查記錄19、手術安全核查記錄描述不清（在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字）20、術后首次病程記錄描述不清（手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項）21、無術后首次病程記錄22、術后三天無連續(xù)病程記錄23、無術后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄

22、24、無按規(guī)定手術應經(jīng)過審批或授權的記錄25、無麻醉術后訪視記錄26、麻醉術后訪視記錄描述不清（姓名、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔出氣管插管等，如有特殊情況英詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）5分2分/項單否乙級單否丙級2分/項單否丙級2分/項2分5分5分2分/項單否丙級2分/項單否丙級3分/項單否丙級5分5分2分/項2分/項5分2分/次3分單否乙級5分2分/項上級醫(yī)師查房記錄10分1、首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危病人當天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄。2、病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。1、入

23、院72小時以上無副主任(主任)醫(yī)師的首次查房記錄2、上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃3、住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄4、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見5、上級醫(yī)師查房意見記錄不全6、未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因7、上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名8、教學病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進展5分3分3分2分/次2分2分/次3分/次2分/次出出院記錄10分1、出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停

24、藥等注意事項。出院病人無出院記錄死亡病人無死亡記錄3、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄5、無新生兒患者兒出院記錄6、無新生兒腳印取樣7、新生兒性別錯誤8、出院記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名）9、死亡記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時間應當具體到分）10、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽11、無入院主訴或主訴錯誤12、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征1

25、3、出院記錄無入院診斷或入院診斷錯誤14、無與診斷相關的重要輔助檢查結(jié)果15、無主要診治經(jīng)過16、治療經(jīng)過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）17、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸18、無出院時病人的癥狀和體征19、無出院診斷20、出院診斷填寫錯誤21、無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全22、出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯）23、出院記錄未在患者出院24小時內(nèi)完成的。24、死亡記錄未在患者死亡24小時內(nèi)完成的。25、死亡記錄中死亡時間與醫(yī)囑、體溫單不符26、出院診斷名稱不全或主次錯誤單否丙級單否丙級單否丙級單否丙級單否乙級5分單否丙級2分/項

26、2分/項5分/項3分3分2分2分/項4分2分/項2分2分5分3分3分2分/項單否乙級單否乙級3分3分輔助檢查5分1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、腫瘤病人應有病理報告單。1、無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告2、凡做病檢者無病理報告3、病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單4、報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記5、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤6、住院48小時以上卻血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果單否乙級5分2分/項2分/項5分/項2分醫(yī)囑及病歷書寫10分1、字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。2、病史、病程記錄語言通順，運用術語正確

27、。3、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、病歷號、日期、項目、簽名等病人基本信息）4、各種簽名要清楚能辨認。5、體溫單填寫真實完整，點線整齊。6、病人護理記錄單要真實及時記錄病情變化、治療、護理措施及效果。7、醫(yī)囑抄寫準確，字跡清楚。8、重復拷貝打印病歷，要符合有關規(guī)定。1、在病歷中摹仿或代替他人簽名2、篡改、偽造病歷3、違規(guī)涂改病歷4、病歷中字跡潦草難認或關鍵字無法辨認5、病歷中有錯別字6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認8、醫(yī)學術語不規(guī)范9、藥物名稱、劑量書寫錯誤10、無長期醫(yī)囑單11、長期醫(yī)囑單描述不清（患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名）12、無臨時醫(yī)囑單13、臨時醫(yī)囑單描述不清（醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名）14、搶救急?；颊呦逻_的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實補記醫(yī)囑15、輔助檢驗、檢查結(jié)果抄寫錯誤16、送檢單填寫錯誤或缺項17、病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）18、病歷記錄缺頁19、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故隱患2