四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2010修改后(共6頁(yè))

1、PAGE PAGE 7四川省住院(zh yun)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)10分 1、基本項(xiàng)目填寫(xiě)完整準(zhǔn)確。2、門(mén)（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱(chēng)、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱(chēng)等需寫(xiě)全稱(chēng)，英文診斷要有中英文對(duì)照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類(lèi)。5、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫(xiě)。6、藥物過(guò)敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。7、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫(xiě)。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫(xiě)。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)

2、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。10、按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)增加的首頁(yè)項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫(xiě)。1、首頁(yè)空白2、門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填3、入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填4、出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)5、主次診斷選擇錯(cuò)誤6、出院次要診斷中有重要遺漏7、出院診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不全8、診斷未按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類(lèi)9、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)10、入出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏11、有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全12、藥物過(guò)敏空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤13、Hbs-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填14、HCV-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填15、HIV-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填16、血型填寫(xiě)錯(cuò)誤17、血型漏填18、輸血品種

3、或輸血量填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填19、輸血反應(yīng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě)21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)22、麻醉師姓名或麻醉方式錯(cuò)填或漏填23、切口愈合錯(cuò)填或漏填24、手術(shù)操作名稱(chēng)錯(cuò)填25、手術(shù)操作名稱(chēng)漏填26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填27、手術(shù)者填錯(cuò)或漏填28、病人基本信息或首頁(yè)其他項(xiàng)目填寫(xiě)不全29、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填30、損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填31、首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師及住院醫(yī)師簽名32、首頁(yè)無(wú)（專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)）科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名33、傳染病漏報(bào)34、入院時(shí)間填錯(cuò)或漏填35、出院時(shí)間填錯(cuò)或漏填36、確診時(shí)間填錯(cuò)或漏填單否丙級(jí)5分5分單否乙級(jí)3分2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2

4、分/項(xiàng)1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)2分2分2分2分5分單否乙級(jí)2分2分2分1分1分2分1分/項(xiàng)5分/項(xiàng)5分/項(xiàng)1分/項(xiàng)2分/項(xiàng)1分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分2分2分/項(xiàng)單否乙級(jí)3分3分3分入院記錄20分1、主訴要突出病人主要癥狀+部位+時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符； 能反應(yīng)本次疾?。?）、起病情況：起病時(shí)間、緩急、有無(wú)發(fā)病原因和誘因。（2）、主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）、伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽(yáng)性癥狀。（4）、診治經(jīng)過(guò)：曾作過(guò)何種特殊檢查，診斷，治療以及結(jié)果療效。（5）、一般情況：如

5、精神、飲食睡眠、大小便等。（6）、描述必須符合規(guī)范性語(yǔ)言要求。內(nèi)容完整，要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。 有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過(guò)去病史(含過(guò)敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種史等)以及診治情況，平時(shí)健康狀況。4、個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過(guò)敏史?；橐鍪?女病人應(yīng)有月經(jīng)史，已婚者應(yīng)有婚育史)。5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。6、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和陰性體征要有記錄。7、入院記錄必須有上級(jí)醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級(jí)

6、醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。8、入院診斷：（1）、主要診斷(病因、解剖、病理生理)。（2）、次要診斷(包括并發(fā)癥)。（3）、待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。（4）、診斷明確時(shí)，可無(wú)修正診斷。9、診療計(jì)劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃，并提出主要治療方案 (治療原則、主要措施、主要藥物等)。10、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書(shū)寫(xiě)。11、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。1、無(wú)入院記錄（入院24小時(shí)以上）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成3、無(wú)主訴4、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符5、現(xiàn)病史陳述者未

7、填6、無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者（拆分出來(lái)的一條）7、發(fā)病的時(shí)間未記錄8、起病緩急描述不清9、未描述發(fā)病的前驅(qū)癥狀或欠缺10、未描述發(fā)病可能的原因、誘因或欠缺11、未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺12、未描述疾病性質(zhì)或欠缺13、未描述疾病持續(xù)時(shí)間或欠缺14、未描述疾病輕重程度或欠缺15、未描述疾病緩解、加劇因素或欠缺16、未描述疾病演變發(fā)展情況或欠缺17、未描述疾病持伴隨癥狀或欠缺18、未描述疾病伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系或欠缺19、未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀20、未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及

8、效果或欠缺。21、未描述發(fā)病以來(lái)一般情況或欠缺22、未描述既往一般健康狀況23、未描述既往疾病史24、未描述既往傳染病史25、未描述既往接種史26、未描述既往手術(shù)外傷史27、未描述既往輸血史28、未描述既往食物或藥物過(guò)敏史29、未描述個(gè)人史30、描述個(gè)人史有欠缺31、未描述婚育史32、描述婚育史有欠缺33、未描述家族史34、描述家族史有欠缺35、兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史36、無(wú)體格檢查37、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)38、查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征39、無(wú)專(zhuān)科體格檢查40、專(zhuān)科檢查記錄內(nèi)容有欠缺41、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫(xiě)

9、不準(zhǔn)確或描述不清42、入院記錄無(wú)入院初步診斷43、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏44、入院記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽名45、再次或多次入院記錄未對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)單否丙級(jí)單否乙級(jí)5分3分/項(xiàng)1分單否乙級(jí)2分2分2分2分2分2分2分3分3分3分2分2分3分/項(xiàng)2分2分2分2分2分2分2分2分2分5分2分2分1分2分1分3分單否乙級(jí)2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)單否乙級(jí)2分2分5分3分5分2分病程記錄25分1、首次病程記錄突出病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。2、日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時(shí)記錄，一般病人

10、每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。3、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見(jiàn)。4、重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。5、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過(guò)（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi)等）和重要操作后病人情況(注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等)，均應(yīng)有記錄。6、入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)，病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，包括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見(jiàn)），能反映三級(jí)

11、醫(yī)師查房意見(jiàn)。7、長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。8、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。9、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。10、要記錄診治過(guò)程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫(xiě)完整。12、新診斷的確定或原診斷的修改，說(shuō)明理由并記錄。13、有病人委托書(shū)的填寫(xiě)記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書(shū)記錄。14、有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。15、自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過(guò)記錄（包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見(jiàn)。1、未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)

12、）內(nèi)完成首次病程記錄2、首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)3、首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)4、首次病程記錄無(wú)鑒別診斷5、首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃6、首次病程記錄診療計(jì)劃不全面、不具體7、入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄8、病程記錄無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名9、病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時(shí)完成病程記錄10、病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時(shí)完成病程記錄11、病程記錄病重患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次）及時(shí)完成病程記錄12、病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全13、病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體

13、處理意見(jiàn)14、重要的治療措施未記錄或記錄不全15、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析16、無(wú)重要輔助檢查記錄17、無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析18、無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見(jiàn)19、檢查不當(dāng)20、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善21、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明22、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南23、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由24、無(wú)病危（重）通知書(shū)25、病危（重）通知書(shū)描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，一份歸病歷）26、病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師查房記錄27、未能在規(guī)定時(shí)間（6

14、小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄28、搶救記錄無(wú)標(biāo)題29、搶救病人無(wú)搶救記錄30、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)）31、確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄32、疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小節(jié)意見(jiàn)）33、死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄34、死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無(wú)死亡病例討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）35、無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作記錄36、有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（

15、操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名）37、無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成38、交（接）班記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)39、轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄40、無(wú)階段小結(jié)41、階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)42、會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）43、會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名）44、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)24小時(shí)內(nèi)完成45、急會(huì)診記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（會(huì)診醫(yī)師應(yīng)

16、當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄）46、輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)及簽名47、輸血治療知情同意書(shū)描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)及簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期）48、輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查49、輸血記錄單填寫(xiě)不全50、無(wú)特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)51、特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)描述不清（特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名）52、無(wú)特殊檢查、特殊治療記錄53、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療

17、機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名54、重要病情變化未向患者及其法定代表人或授權(quán)委托人告知55、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無(wú)記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字56、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字57、無(wú)出院前一天記錄58、住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師及本人簽名59、無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書(shū)單否乙級(jí)3分單否乙級(jí)3分單否乙級(jí)5分單否乙級(jí)5分/項(xiàng)5分6分8分5分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分/項(xiàng)3分3分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分/項(xiàng)3分單否乙級(jí)2分/項(xiàng)單否乙級(jí)單否乙級(jí)2分/項(xiàng)單否丙級(jí)2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)5分2分/項(xiàng)單否乙級(jí)

18、2分單否乙級(jí)5分2分單否乙級(jí)3分/項(xiàng)5分3分單否乙級(jí)2分/項(xiàng)單否丙級(jí)5分單否乙級(jí)2分/項(xiàng)5分單否丙級(jí)5分/次5分2分2分1分 /次單否乙級(jí)手術(shù)科室相關(guān)記錄10分1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄; 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。2.術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。1、手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)2、術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況）3、病情較重的患者或

19、難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）4、無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)簽名5、手術(shù)同意書(shū)描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）6、無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)簽名7、麻醉同意書(shū)描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期）8、無(wú)術(shù)前一天手術(shù)者查看病人的記錄9、無(wú)術(shù)前3天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的病程記錄10、無(wú)麻醉術(shù)前訪視記錄11、麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清（患者

20、姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期）12、無(wú)麻醉記錄單13、麻醉記錄買(mǎi)描述不清（患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始記結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名）14、無(wú)手術(shù)記錄15、手術(shù)記錄描述不清【一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻

21、醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理】16、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄17、手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名18、無(wú)手術(shù)安全核查記錄19、手術(shù)安全核查記錄描述不清（在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字）20、術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)）21、無(wú)術(shù)后首次病程記錄22、術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄23、無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄

22、24、無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄25、無(wú)麻醉術(shù)后訪視記錄26、麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清（姓名、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔出氣管插管等，如有特殊情況英詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期）5分2分/項(xiàng)單否乙級(jí)單否丙級(jí)2分/項(xiàng)單否丙級(jí)2分/項(xiàng)2分5分5分2分/項(xiàng)單否丙級(jí)2分/項(xiàng)單否丙級(jí)3分/項(xiàng)單否丙級(jí)5分5分2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分2分/次3分單否乙級(jí)5分2分/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房記錄10分1、首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。1、入

23、院72小時(shí)以上無(wú)副主任(主任)醫(yī)師的首次查房記錄2、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃3、住院期間每周內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄4、上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺、無(wú)診療意見(jiàn)5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄不全6、未寫(xiě)明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因7、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名8、教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展5分3分3分2分/次2分2分/次3分/次2分/次出出院記錄10分1、出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停

24、藥等注意事項(xiàng)。出院病人無(wú)出院記錄死亡病人無(wú)死亡記錄3、患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄5、無(wú)新生兒患者兒出院記錄6、無(wú)新生兒腳印取樣7、新生兒性別錯(cuò)誤8、出院記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名）9、死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分）10、出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽11、無(wú)入院主訴或主訴錯(cuò)誤12、無(wú)入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征1

25、3、出院記錄無(wú)入院診斷或入院診斷錯(cuò)誤14、無(wú)與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果15、無(wú)主要診治經(jīng)過(guò)16、治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)主要藥品名稱(chēng)或名稱(chēng)寫(xiě)錯(cuò)、無(wú)用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）17、無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸18、無(wú)出院時(shí)病人的癥狀和體征19、無(wú)出院診斷20、出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤21、無(wú)出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全22、出院帶藥不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱(chēng)、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫(xiě)錯(cuò)）23、出院記錄未在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成的。24、死亡記錄未在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成的。25、死亡記錄中死亡時(shí)間與醫(yī)囑、體溫單不符26、出院診斷名稱(chēng)不全或主次錯(cuò)誤單否丙級(jí)單否丙級(jí)單否丙級(jí)單否丙級(jí)單否乙級(jí)5分單否丙級(jí)2分/項(xiàng)

26、2分/項(xiàng)5分/項(xiàng)3分3分2分2分/項(xiàng)4分2分/項(xiàng)2分2分5分3分3分2分/項(xiàng)單否乙級(jí)單否乙級(jí)3分3分輔助檢查5分1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2、腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單。1、無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告2、凡做病檢者無(wú)病理報(bào)告3、病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無(wú)報(bào)告單4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記5、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤6、住院48小時(shí)以上卻血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果單否乙級(jí)5分2分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)10分1、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字，自創(chuàng)字，外文拼寫(xiě)、縮寫(xiě)正確清楚，不允許有任何涂改。2、病史、病程記錄語(yǔ)言通順，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)正確

27、。3、各種檢查單填寫(xiě)完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、診斷、病歷號(hào)、日期、項(xiàng)目、簽名等病人基本信息）4、各種簽名要清楚能辨認(rèn)。5、體溫單填寫(xiě)真實(shí)完整，點(diǎn)線整齊。6、病人護(hù)理記錄單要真實(shí)及時(shí)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果。7、醫(yī)囑抄寫(xiě)準(zhǔn)確，字跡清楚。8、重復(fù)拷貝打印病歷，要符合有關(guān)規(guī)定。1、在病歷中摹仿或代替他人簽名2、篡改、偽造病歷3、違規(guī)涂改病歷4、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)5、病歷中有錯(cuò)別字6、病歷續(xù)頁(yè)無(wú)姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)7、醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)8、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范9、藥物名稱(chēng)、劑量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤10、無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單11、長(zhǎng)期醫(yī)囑單描述不清（患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名）12、無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單13、臨時(shí)醫(yī)囑單描述不清（醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名）14、搶救急?；颊呦逻_(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑15、輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫(xiě)錯(cuò)誤16、送檢單填寫(xiě)錯(cuò)誤或缺項(xiàng)17、病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）18、病歷記錄缺頁(yè)19、因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故隱患2