高危妊娠產(chǎn)科麻醉的選擇與管理

1、高危妊娠產(chǎn)科麻醉的選擇與管理 【摘要】高危妊娠產(chǎn)婦的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，因此，麻醉醫(yī)師在處理前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝、妊娠高血壓綜合征及羊水栓塞手術(shù)麻醉時(shí)，要做好搶救的準(zhǔn)備與處理工作。 【關(guān)鍵詞】高危妊娠產(chǎn)婦麻醉處理?yè)尵?產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，特別是高危妊娠產(chǎn)科，風(fēng)險(xiǎn)更大，因此，麻醉醫(yī)師在處理前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝、妊娠高血壓綜合征及羊水栓塞手術(shù)麻醉時(shí)，要做好搶救的準(zhǔn)備與處理工作。 1前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝的麻醉 1.1麻醉前準(zhǔn)備由于前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝的孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥，因此此類(lèi)病人麻醉前應(yīng)注意評(píng)估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。除檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血

2、小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間檢查，并做DIC過(guò)篩試驗(yàn)。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。 1.2麻醉選擇和管理前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝多需急診手術(shù)和麻醉，準(zhǔn)備時(shí)間有限，病情輕重不一，禁食禁飲時(shí)間不定。因此應(yīng)該在較短的時(shí)間內(nèi)做好充分準(zhǔn)備，迅速做出選擇。麻醉選擇應(yīng)依病情輕重、胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動(dòng)性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異常或DIC，全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯。 麻醉管理的注意事項(xiàng)包括：（1）大出血產(chǎn)婦應(yīng)開(kāi)放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，

3、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對(duì)應(yīng)處理。（2）防治DIC：胎盤(pán)早剝易誘發(fā)DIC，圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防處理。對(duì)懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時(shí)，可預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（3）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時(shí)可選擇椎管內(nèi)麻醉。 2妊娠高血壓綜合征麻醉的選擇與管理 妊高征是妊娠期特有的疾病，可分為五類(lèi)：（1）妊娠水腫；（2）妊娠高血壓；（3）妊娠蛋白尿；（4）先兆子癇；（5）子癇，其中較為嚴(yán)重的是先兆子癇和子癇。重度妊高征（包括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其處理措施是行剖宮產(chǎn)迅速中止妊

4、娠。 妊高征發(fā)生的機(jī)制未明，其基本病理生理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣。治療措施包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適度擴(kuò)容以及利尿等綜合治療方案。對(duì)于重度妊高征患者，終止妊娠是極其重要的治療措施。麻醉選擇的原則應(yīng)按患者相關(guān)臟器受損的情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全，對(duì)無(wú)凝血異常、無(wú)DIC、無(wú)休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過(guò)阻滯交感神經(jīng)，可適度擴(kuò)張血管，降低血壓，可能對(duì)產(chǎn)婦有一定益處。而對(duì)休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。在麻醉處理上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前針對(duì)疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進(jìn)行全面評(píng)估，完善相關(guān)檢查。（2）術(shù)

5、前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。（3）病人術(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥物的副作用和對(duì)麻醉的影響。（4）有凝血功能異常的病人，禁忌實(shí)行硬膜外腔阻滯。（5）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時(shí)可用鎂劑治療，但應(yīng)監(jiān)測(cè)血鎂濃度。（6）重度先兆子癇或子癇時(shí)，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心腎功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至DIC,麻醉科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。胎兒娩出后隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。（7）圍麻醉期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血?dú)夥治?，確保

6、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和及時(shí)處理。 3羊水栓塞的病理及搶救 剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。羊水栓塞的病理生理特點(diǎn)主要為過(guò)敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷、休克、DIC。羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及做多種實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理而錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。羊水栓塞的搶救措施主要有選用氫化可的松等抗過(guò)敏；控制呼吸、充分給氧；用氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等