機(jī)械通氣（PPT31頁)

1、機(jī) 械 通 氣 1機(jī)械通氣的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳茪怏w交換功能減少呼吸功2機(jī)械通氣的適應(yīng)證各種原因引起的呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg， 但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO20.6, PaO260mmHg腦水腫所致中樞性呼衰： 應(yīng)及早機(jī)械通氣，以防呼吸心跳驟停神經(jīng)肌肉病變所致呼衰： RR正常2倍；吸氣負(fù)壓25cmH2O；肺活量2歲：ID(mm)= 4 年齡(歲)/4 氣管插管深度（牙齒至氣管中部）： 新生兒：710cm；6個月：11cm；1歲：12cm 1歲：深度(cm)= 12 年齡(歲)/2氣管切開面罩、喉罩6機(jī)械通氣方式分類控制通

2、氣（controlled mechanical ventilation,CMV）： 定 義：患兒的呼吸完全由呼吸機(jī)控制，RR、TI、PIP/VT均由呼 吸機(jī)按預(yù)設(shè)值控制，如IPPV 適應(yīng)證：呼吸停止或病情嚴(yán)重者輔助通氣（assisted mechanical ventilation, AMV）： 定 義：呼吸機(jī)輔助患兒完成通氣需要，如IMV、SIMV、 CPAP 適應(yīng)證：病情較輕、自主呼吸強(qiáng)和準(zhǔn)備撤機(jī)的患兒輔助控制通氣（assiste-controlled mechanical ventilation, A-CMV or ACV）： 定 義：由自主呼吸啟動送氣，但RR、 TI 、PIP/VT等

3、由呼吸機(jī) 控制，如SIPPV 適應(yīng)證：同控制通氣7常用機(jī)械通氣方式間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation, IPPV；CMV) 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)為病人間歇正壓通氣 屬控制通氣 可再分為兩種類型： 壓力控制（目前多用壓力控制時間切換） 容量控制（目前多用容量控制時間切換）8常用機(jī)械通氣方式壓力控制容量控制VTPTPTTI1TI2 TI3VTTI1 TI2 TI300009常用機(jī)械通氣方式壓力控制時間切換特點(diǎn) 預(yù)設(shè)RR、TI/TE、PIP 預(yù)設(shè)吸氣流速 VT隨PIP、氣道阻力 和肺順應(yīng)性改變而變化VTPTTI1TI2TI3=PT Flo

4、wT000010常用機(jī)械通氣方式容量控制時間切換特點(diǎn) 預(yù)設(shè)RR、TI/TE、VT 可能需預(yù)設(shè)吸氣流速 或流速波形 PIP隨VT、氣道阻力 和肺順應(yīng)性不同而異PTVTTI1TI2TI3=FlowT00011常用機(jī)械通氣方式壓力控制通氣參數(shù)容量控制通氣參數(shù)TTIPPV周期 TITEPPIP Flow流速VTTTIPPV周期 TITEVVTFlow流速PTRRRR00000012常用機(jī)械通氣方式同步間歇正壓通氣（synchronized IPPV, SIPPV；A/CMV)： 自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，可減少人機(jī)對抗 亦可分為容量控制和壓力控制兩種類型13常用機(jī)械通氣方式觸發(fā)方式及觸發(fā)敏感度：壓力觸發(fā)

5、： 常用值：12cmH2O流速觸發(fā)： 觸發(fā)水平依年齡、病情而異PT0FlowT0TITE觸發(fā)水平基礎(chǔ)流量觸發(fā)水平14常用機(jī)械通氣方式吸氣末停頓(end-inspiratory pause，EIP)，也稱吸氣末平臺。用于容量控制通氣壓力控制通氣 提高氣體流速，可出現(xiàn)壓力平臺PTPIPPplatPPIPT0015常用機(jī)械通氣方式間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步間歇指令通氣（synchronized IMV ，SIMV）： IMV：自主呼吸“IPPV”（容量或壓力控制） SMIV：自主呼吸 “SIPPV”16常用機(jī)械通氣方式呼氣末正壓

6、（positive end-expiratory pressure，PEEP）： 定義：即在呼氣末加一正壓，使呼氣末氣道壓高于大氣壓。 須與其它間歇正壓通氣方式（IPPV、IMV）合用 作用：可使小氣道保持開放，改善通氣；增加功能殘氣量， 改善氧和17常用機(jī)械通氣方式PEEPppp等壓點(diǎn)pppp+PEEPp RDS時PEEP對肺泡的擴(kuò)張小氣道梗阻時PEEP對小氣道的擴(kuò)張作用18常用機(jī)械通氣方式壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)： 定義：自主呼吸期間，吸氣相開始在氣道加一預(yù)置的正 壓，當(dāng)病人吸氣停止，吸氣流速降至一定值時呼 吸機(jī)停止送氣。 特點(diǎn)： R

7、R、I/E由病人決定，VT取決于PSV壓力和自主 呼吸強(qiáng)度。 自主呼吸不穩(wěn)定者禁用PTPEEPPSVPEEPPSV壓力19常用機(jī)械通氣方式持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)： 定義：持續(xù)給氣道加一正壓，正壓氣流吸氣氣 流，病人靠自主呼吸 作用：同PEEP20機(jī)械通氣對生理功能的影響對呼吸系統(tǒng)的影響 肺容積增加 改善肺通氣和換氣、 改善通氣血流比例 氣壓傷對心血管系統(tǒng)的影響 回心血量減少、心輸出量降低、肺循環(huán)阻力增加其它 顱內(nèi)壓增高或降低；腎血流恢復(fù)或減少；肝腫大；消化道應(yīng)激性潰瘍 21機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)初步設(shè)置分鐘通氣量、潮氣量和呼

8、吸頻率 MVVTRR VT：1015ml/kg，目前主張69ml/kg RR：新生兒：4050次/分；嬰幼兒：3040次/分 年長兒：2030次/分PIP：壓力控制通氣時是決定VT的主要因素 肺無病變：1020cmH2O；輕度病變：2025cmH2O中度病變：2530cmH2O；重度病變：30cmH2O吸/呼比值(I:E) ：RDS 1:11.5；哮喘 1:1.52 22機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)PEEP：調(diào)節(jié)PEEP應(yīng)同時調(diào)節(jié)PIP 無 肺 部 病 變：23cmH2O 一般肺部病變：35cmH2O 較 重 病 變： 5cmH2O流速： 容量控制時與吸氣時間決定潮氣量 壓力控制時至少為分鐘通氣量的2倍

9、吸入氣氧濃度(FiO2)： 以最低FiO2維持PaO26090mmHg 100氧不應(yīng)6h23機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)復(fù)調(diào)：主要依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果和病人情況提高PaO2的方法 1. 提高FiO2 2. 保證適當(dāng)通氣量：提高PEEP、PIP、VT、 RR、TI降低PaCO2的方法 1. 增加通氣量：提高VT、 PIP、RR，降低PEEP 2. 保證充分的呼氣時間，但不應(yīng)過長每次調(diào)節(jié)12個參數(shù)，上調(diào)先調(diào)節(jié)條件偏低者，下調(diào)時先調(diào)危險性最高者。調(diào)節(jié)幅度： RR：510次/分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O24停用機(jī)械通氣的指征 原發(fā)病已控制或

10、消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸強(qiáng)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定FiO25060mmHgIMV、PSV等輔助通氣條件下，能以較低條件維持血?dú)庹I養(yǎng)狀況改善: 新生兒和早產(chǎn)兒尤應(yīng)注意25撤機(jī)步驟先改用輔助通氣，逐漸降低通氣條件 可采用IMV/SIMV、PSV、CPAP撤機(jī)過程的長短依病情而定自主呼吸強(qiáng)、一般情況好者，約46小時神經(jīng)肌肉病變?nèi)绺窳职屠C合征則需時較長撤機(jī)拔管前充分吸痰，然后在負(fù)壓吸引下拔出氣管插管拔管后可給CPAP或鼻導(dǎo)管吸氧26機(jī)械通氣的并發(fā)癥與人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥機(jī)械性損傷：鼻粘膜損害、喉頭水腫、喉損傷、氣管疤痕形成和狹窄、堵管：痰堵、扭曲、咬閉、套囊脫落脫

11、管肺不張：痰堵、插入過深感染：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 27機(jī)械通氣的并發(fā)癥與機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷氣壓傷容量損傷閉合傷生物傷28機(jī)械通氣患者的監(jiān)護(hù)和護(hù)理體征：神志、肌張力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等液體出入量呼吸監(jiān)測：血?dú)?、?jīng)皮氧飽和度、呼氣末CO2、氣道壓力、潮氣量和分鐘通氣量呼吸機(jī)工作狀況、溫濕化（3235C）氣道管理：拍背吸痰、氣道濕化29新生兒和嬰兒呼吸機(jī)性能要求壓力控制時間切換、持續(xù)氣流機(jī)械死腔量小，可壓縮容積0.3ml/cmH2ORR:0200次/分; VT:10200ml; 流速：220L/minTI、TE單獨(dú)可調(diào)，TI:0.21.5sPIP:1080cmH2O; PEEP/C