2021婦科圍手術(shù)期加速康復(fù)的中西醫(yī)治療專家共識全文

1、2021婦科圍手術(shù)期加速康復(fù)的中西醫(yī)治療專家共識（全文）加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery , ERAS）是結(jié)合大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成的針對圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授首次提出，涵蓋圍手術(shù)期的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 3個階段，核心理念是促進患者的快速康復(fù)。山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦科腫瘤專業(yè)委員會、山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會成員從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個方面詳細展開，探討了加速康復(fù)外科的理念指導(dǎo)下，適用于婦科圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合整合優(yōu)化治療措施并達成專家共識，以期更好地為臨床醫(yī)生合理、安全規(guī)范中西醫(yī)治療提供參考，從而提高患者婦科

2、圍手術(shù)期治愈率，促進婦科圍手術(shù)期患者的快速康復(fù)。該共識于2021年6月發(fā)表于山東中醫(yī)雜志。內(nèi)容要點一、共識小組及專家遴選1、成立共識小組小組成員有5位。其中3名主任醫(yī)師和2名研究生。小組成員主要負責(zé)查 找閱讀文獻，遴選并咨詢專家、修改整理并分析。選擇依據(jù)推薦分級的評價、制定與評估（GRADE）標準系統(tǒng)評價相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級別，結(jié)合臨床實際，起草針對前述問題的推薦意見，評述研究現(xiàn)狀。2、專家遴選專家納入標準：婦科、麻醉領(lǐng)域的臨床醫(yī)生和護理人員；在婦科、麻 醉、護理臨床領(lǐng)域工作 10年以上；醫(yī)生為正高級職稱者，護理人員為高級職稱者；學(xué)歷至少為本科；熟悉婦科ERAS開展的相關(guān)內(nèi)容。二、共識內(nèi)容1、術(shù)前

3、部分 1）術(shù)前健康教育：術(shù)前個體化宣教，宣教形式可以采用口頭表述、 視頻播放、文字闡述等。醫(yī)生在入院前向患者介紹ERAS的具體方案，入院后根據(jù)患者具體情況進行一對一宣教，盡量消除患者的不安情緒。具體流程見 II，、Mil II出式匕ff仲.乩胸由修：EH陋 Ilfl. kM;醉CfetML I 需 M M*斌*,卡審事丘k布情Mm直*4*卜 IP4i- 將叫 61.，得 iMitMlfl* HU ki MEI fi H- 30打3 i 曲|青尊我整器號黃界HH i7 IMJ /riii v t.： x 虬彳 |建議：個體化術(shù)前健康教育應(yīng)作為常規(guī)項目開展，需客觀地科普中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療知識，尊重

4、患者意愿，介紹并提供個體化中西醫(yī)結(jié)合治療方案。2）術(shù)前優(yōu)化措施：包括糾正貧血、評估營養(yǎng)狀況、控制血糖、控制血壓。對于術(shù)前貧血的患者推薦靜脈或口服鐵劑以糾正貧血。糖尿病患者應(yīng)時長監(jiān)測血糖，控制在 8.0mmol/L 左右，還要警惕低血糖的發(fā)生。若患者長期服用阿司匹林等抗凝藥物，術(shù)前應(yīng)停藥1周以上。術(shù)前進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutrition risk screening , NRS2002 ）,營養(yǎng)不良的患者建議進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。對于高血壓患者要監(jiān)測和控制血壓，同時做好宣教讓患 者放松情緒。（見表1、2）豪1 的利手術(shù)端快速/卜棺壽住用中*方*1二餐加修蟲”的措f捕出也抑篇山特尼口剌曉菁*工3制

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8、較為良好的生理狀態(tài)與心理狀態(tài)。3）皮膚準備：推薦術(shù)前沐浴，術(shù)中用氯己定消毒皮膚。如需要，可剪短手術(shù)部位毛發(fā)。中醫(yī)方面，推薦在術(shù)后使用抗生素的基礎(chǔ)上采用中藥濕敷傷 處皮膚，有助于患者消腫止痛、防滲、控制感染、斂傷止癢以及促進皮膚 愈合。推薦使用大黃芒硝濕敷。建議術(shù)前根據(jù)不同患者的病情，合理選用 中藥，采取中藥藥浴，調(diào)節(jié)機體微循環(huán)，提高免疫力。4）腸道準備：術(shù)前推薦縮短禁食時間、 減少機械性腸道準備。 若涉及腸道 范圍的手術(shù)給予短程腸道準備，口服抗生素覆蓋腸道菌群。中醫(yī)方面，對 于有必要進行腸道準備的患者，為降低腸粘連、嘔吐、腹脹發(fā)生率，術(shù)前 推薦使用理氣通腑湯灌腸，并于術(shù)后口服湯藥至恢復(fù)排氣，推

9、薦術(shù)前進行 穴位埋線。5）術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物使用：術(shù)前 12h內(nèi)，除嚴重焦慮患者外，建議減少使用 或不使用鎮(zhèn)靜藥物，若使用，則要進行用藥指導(dǎo)和觀察。中醫(yī)方面，認為 中醫(yī)治療在環(huán)節(jié)術(shù)前焦慮方面具有獨特的優(yōu)勢，建議患者有焦慮情緒時， 可米用含移情卻病、語言開導(dǎo)、順意療法等中醫(yī)情志療法，耳穴壓且法、 針刺法來輔助藥物發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。6）靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防：建議醫(yī)生在患者入院后24h內(nèi)使用Caprini血栓風(fēng)險評估表（表 3）進行VTE風(fēng)險評估并核實，給予不同風(fēng)險的患者相應(yīng)的標準化預(yù)防表3歸“巾干本期中特其中i事情南收者前腓排伸富曲m仆修*11度收看氣總?cè)缌?曜 w F此時何 1* JIILU40

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11、方或中藥注射液。8）術(shù)前鎮(zhèn)痛：術(shù)前宣教并采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛。術(shù)前 12h推薦聯(lián)合口服對 乙酰氨基酚、塞來昔布、曲馬多、加巴噴丁或普瑞巴林。中醫(yī)方面，建議： 推薦電針刺內(nèi)麻點或經(jīng)皮穴位電刺激對患者進行術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，可輔助耳 穴壓豆治療。2、術(shù)中部分1）麻醉：麻醉過程宣教，風(fēng)險要及時告知。 術(shù)中全程監(jiān)測麻醉程度，推薦使用肺功能保護通氣策略。中醫(yī)方面，可使用針刺輔助麻醉，達到鎮(zhèn)痛效2）術(shù)中低體溫：術(shù)中保暖，使患者核心體溫維持在 36 c以上。中醫(yī)方面, 建議：寒證患者術(shù)前可食用溫性食物， 術(shù)中常規(guī)保暖，術(shù)后于體溫低于36 C 時給予足部溫和灸。3）術(shù)中補液、術(shù)中眼保護：婦科中小型手術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者情況及時

12、調(diào)整補 液量和補液速度；婦科甲類手術(shù)，推薦采用“目標導(dǎo)向液體治療”策略，術(shù) 中可適當(dāng)加入人工膠體?？梢栽谛g(shù)中給患者枕后放置薄枕，定時進行眼球 評估、清除分泌物。3、術(shù)后部分術(shù)后快速康復(fù)不僅包括軀體康復(fù)，還包括心理康復(fù)，需要婦科、麻醉科、 手術(shù)室，甚至康復(fù)科、心理學(xué)科等多學(xué)科密切合作。1）術(shù)后疼痛：基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案：腹部手術(shù)推薦采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，使用低劑量羅哌卡因復(fù)合小劑量地佐辛。 也可聯(lián)合使用對乙酰氨基酚/非皆體 抗炎藥、加巴噴丁或普瑞巴林，若鎮(zhèn)痛效果欠佳，可加用阿片類藥物。若 患者24h內(nèi)阿片類藥物靜脈給藥超過 2次，可考慮hi用自控式鎮(zhèn)痛泵。 中醫(yī)方面推薦針刺輔助鎮(zhèn)痛。2）術(shù)后抗凝治療：

13、妊娠婦女預(yù)防 VTE首選低分子肝素。VTE高風(fēng)險患者 術(shù)后應(yīng)進行個體評估，繼續(xù)抗凝治療，在進行確診性檢查后可使用低分子肝素聯(lián)合彈力襪或間歇性氣壓。術(shù)后可應(yīng)用空氣波壓力聯(lián)合中醫(yī)方案預(yù)防 深靜脈血栓形成，婦科惡性腫瘤患者開腹手術(shù)后，建議使用低分子肝素至術(shù)后28d o婦科微創(chuàng)手術(shù)中一般情況下不推薦延長抗凝治療時間。中醫(yī)方 面，建議使用中藥口服或搖曳足浴聯(lián)合西醫(yī)溶栓抗凝療法，足浴后按摩足 部及循經(jīng)按摩患者下肢，被動屈伸踝、膝關(guān)節(jié)，促進血運。3）促進術(shù)后腸道功能恢復(fù)：減少阿片類藥物用量、多模式鎮(zhèn)痛、控制液體 攝入量等。4）術(shù)后飲食補液：推薦患者常規(guī)術(shù)后46h開始進食；婦科惡性腫瘤術(shù)后（包括接受腸切除吻合

14、術(shù)）患者，推薦術(shù)后 24h內(nèi)開始飲食。當(dāng)經(jīng)攝入能量低于推薦攝入量的 60%時，應(yīng)添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，及時補充體內(nèi)碳 水化合物、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。中醫(yī)方面，推薦進行進食前宣教， 讓患者保持心情舒暢并督促進食，密切觀察患者病情變化，并給予個性化 指導(dǎo)。術(shù)后要適當(dāng)進食清淡流食，禁食奶制品或豆?jié){等。5）留置尿管：除子宮廣泛性切除術(shù)外， 不推薦留置尿管，如有需要也應(yīng)盡 快拔除尿管。中醫(yī)方面可采用艾灸、推拿、耳穴壓豆，引導(dǎo)排尿以及時拔 出尿管。6）術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的預(yù)防與治療：術(shù)后推薦使用 5-羥色胺3受 體阻斷劑，必要時聯(lián)合其他一線、二線止吐劑。同時中醫(yī)方面，可輔助耳穴壓豆法，穴位貼敷法，嚼服生姜片加穴位按摩。7）圍手術(shù)期血糖控制及術(shù)后早期離床活動：避免出現(xiàn)不良手術(shù)結(jié)局， 建議將血糖控制在8mmol/L 以下。當(dāng)血糖8mmol/L ,推薦胰島素治療，做 好血糖監(jiān)測，不推薦強化胰島素治療。術(shù)后 24h內(nèi)盡量離床活動，逐漸增 加活動量。中醫(yī)輔助療法有中