AMC起源的室性早搏的射頻消融

1、AMCg性早搏室性早搏是臨床上最常見的心律失常，可見于正常人和各種器質(zhì)性心臟病患者。心室的任何部位均可引起室性心律失常，但心室流出道是其好發(fā)部位，此處的 室早導(dǎo)管消融的成功率可高達(dá)90%以上。而提示左室流出道來源的室性心律失 常在體表心電圖上的表現(xiàn)也具有特征性，通?？善鹪从谙铝胁课唬海?）主動(dòng)脈根部及竇部，（2）二尖瓣環(huán)，（3）間隔基底部上段，（4）心外膜，（5）主 動(dòng)脈-二尖瓣連接處（aortomitral continuity , AMC。盡管AMCM源的室早 及室性心動(dòng)過速并不常見，但由于其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)和消融策略，近年來越來 越得到重視。.AMC心律失常的可能機(jī)制McGuire等人報(bào)道

2、AMCK域存在心房心室連接細(xì)胞（AV junctional ce lls ）,可能是這一區(qū)域特發(fā)性室性心動(dòng)過速的來源之一。合并器質(zhì)性心臟病的 室性心動(dòng)過速則除了觸發(fā)機(jī)制以外，局部瘢痕和纖維化產(chǎn)生的緩慢傳導(dǎo)也是形 成心律失常的基礎(chǔ)。AMCK域存在著支撐瘢痕組織的折返環(huán)路， 這種折返環(huán)路可 引起室性心律失常，并且往往可將 AMCK域臨近結(jié)構(gòu)擴(kuò)展形成新的環(huán)形瓣膜。 另外，AMCK域的纖維化將進(jìn)一步促進(jìn)折返環(huán)路的維持，導(dǎo)致緩慢傳導(dǎo)，從而增 加了射頻消融的難度。.關(guān)于AMCAMC的解剖位置AMC位于主動(dòng)脈竇和二尖瓣環(huán)之間的三角形區(qū)域，毗鄰主動(dòng)脈竇 （ASC）AMCE域并非和右室流出道（ROVT。與其它常

3、見室性心動(dòng)過速的起源點(diǎn)不同, 心室肌結(jié)構(gòu)，而是主要由纖維組織構(gòu)成（具體見圖1,圖2）。圖1左室流出道（左室現(xiàn)）。圖申三角形為AMC區(qū)域，介于左冠狀 動(dòng)脈賣及二尖孤葉之間。NCC無冠支; RCC右冠脈竇。纖維組織（白色部分） 從期殖的環(huán)狀結(jié)構(gòu)延伸到三角形的基 底部。a圖2.心臟的大體解剖。a.從心房觀主動(dòng)脈期(AV),二尖踞(MV),肺動(dòng)脈嘛(PV和三尖耨(TV)的 解剖關(guān)系；星號(hào)(*)分別表示左右心耳。白色三角形代表AMC區(qū)域，對(duì)應(yīng)于圖1。b.打 開左心室及主動(dòng)脈瓣，顯示主動(dòng)脈瓣和二尖靴前葉的密切解剖關(guān)系，圖中星號(hào)(*)表示 二尖瓣前葉7 LCC表示左冠買NCC表示無冠脈妥；RCC表示右冠賣。

4、圖3.AMC起源的室速導(dǎo)管消融卬的導(dǎo)首位署3左前斜位45。, b.右前斜位30。人圖 中1表示導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈逆行后到達(dá)AMC位置，2、冠狀靜脈竇，3,右心室流出道，4、 右心房，5、右心室，6、右心房中超聲探頭q圖4,正常冠脈造影(左側(cè)觀)。虛線代表心臟布膜，AV主動(dòng)脈解，MV二尖劑h星號(hào) (“)位置可能適合于AMC弓|起室速的酒精消融，位于左旋支的分支。2.3 AMC與LCC的解剖關(guān)系（圖6）圖aX線透視示消融導(dǎo)管位第及主動(dòng)脈根的血管造置（左圖：4父左前斜投影，右 圖;30。右前斜投膏）圖中白色虛線輪副是主動(dòng)隨艮部。上圖顯示消吊嵋管在LCC（左 冠竇）處的操作，下圖則是接著在nwc的導(dǎo)管操作位

5、置，我們可以看到兩者我在同一 區(qū)域j只是*MC在主動(dòng)脈解梢不面心RF,射頻消融導(dǎo)管口3.AMC的體表圖特征也可以(R/S1) c3.1文獻(xiàn)報(bào)道AM珠源室速的心電圖既可以表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。V3-V6以及n , m? aVF均表示為主波向上 具體見圖7。hVL iVF V 1 V宅VS VO 圖T；愴幃,工工,III,或主波同t（R/SX） 3.2 Jian Chen等的研究表明室性心律失常除了起源于心肌外，也可由纖維環(huán)狀 結(jié)構(gòu)引起，包括肺、主動(dòng)脈、二尖瓣等的環(huán)狀纖維組織。而介于主動(dòng)脈瓣及二 尖瓣間的三角形區(qū)域（AMC在體表心電圖上有特殊的表現(xiàn)，而起源于鄰近結(jié)構(gòu)

6、如二尖瓣環(huán)，肺動(dòng)脈或RVO向則可能呈現(xiàn)類似的形態(tài)心電圖。AMC區(qū)域根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分成前中后三個(gè)部分，而起源于AM沖部的室速有特殊心電圖表現(xiàn)，即 VI、V3均表現(xiàn)為主波向上，但是 V2呈現(xiàn)RS形態(tài)， 這種形態(tài)被稱為“ Rebound Transition Pattern 。如果同時(shí)在 V5 V6導(dǎo)聯(lián)出 現(xiàn)較深的S波則提示其來源可能為二尖瓣環(huán)。而起源于前端AMC勺心電圖表現(xiàn)在V2上也呈現(xiàn)和Mid-AMC一樣的RS形態(tài)，不同的是在 V1上呈現(xiàn)出rS或是qr 形態(tài)，這種形態(tài)被稱為“ Early Transition Pattern ”。（具體見圖8,9）對(duì)于 以上兩種在V1、V2上明顯的R/S比例變

7、化，Jian Chen等認(rèn)為可能和距離相關(guān)， 即前端AMCf距V1較近則表現(xiàn)為“ r”形態(tài)，而Mid-AMC距V1較遠(yuǎn)則表現(xiàn)為 R形態(tài)。國(guó)2室性心律失常的心電圖形態(tài)變化（12導(dǎo)聯(lián)）及口MC位置后三個(gè)部分4.AMC心律失常的消融方法苛頭所指）氏圖中虛線將AMC區(qū)域分為前& Early TYarErtion Pattern （V2 RS 型,VI 型）E前鰥AWC心電圖形態(tài)! Early Transitiar測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了消融的成功率。就心室流出道來源的室性早搏射雖然對(duì)一些常見的室性早搏，傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)能達(dá)到消融要求，但三維標(biāo)VLQSaVR下壁導(dǎo)聯(lián)正向波為主，伴降支切跡Pattmn （V

8、2 R5 型尸 1 qi 型）E.中段 AMC 心電圖形態(tài)：Rebound Ti ansitiLin. Pattein（VI 強(qiáng)主波向上,建R3型）3.3主動(dòng)脈瓣和二尖瓣環(huán)連接處的室早胸前導(dǎo)聯(lián)R波單向直立，常有頓挫。QSa圖邑壇源于小卬部的室速形態(tài)（力、黃王波向上，V2 RS型）頻消融成功率，多個(gè)電生理中心報(bào)道均在 90%以上。應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)技術(shù)首先構(gòu)建左室模型而后分別構(gòu)建主動(dòng)脈瓣和二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu) ，顯示AMCK域。在AMCE域 內(nèi)標(biāo)測(cè)室性心律失常激動(dòng)最早點(diǎn)或起搏標(biāo)測(cè)與室速室早相比對(duì)完全相符則確認(rèn) 為靶點(diǎn)。三維標(biāo)測(cè)技術(shù)的空間定位有利于明確消融導(dǎo)管位置穩(wěn)定性，并及時(shí)發(fā) 現(xiàn)消融過程中導(dǎo)管的移位，指導(dǎo)導(dǎo)

9、管位置的調(diào)整。除靶點(diǎn)的“點(diǎn)狀消融”外， 更重要的是，對(duì)某些需要“片狀消融”患者，三維標(biāo)測(cè)導(dǎo)航系統(tǒng)具有更為重要 的定位價(jià)值。病例1.患者男，72歲，主因“反復(fù)心悸、胸悶2年，加重1周”入院。 既往有冠心病，單支血管病變；高血壓；2型糖尿病史。Holter :竇性心律，室 性早搏（ 18657個(gè)），H、m、avF及V1-V6導(dǎo)聯(lián)早搏QR酸均呈R型（圖10）。 UCG左室舒張功能減低，收縮功能正常，符合高血壓性心臟病改變。常規(guī)采用 逆行法構(gòu)建左室流出道模型，行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，在 AMC&B位標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)，早搏時(shí) V 波較體表QR酸提早34mg消融成功（圖10）。圖10病例1早搏形態(tài)及消融靶點(diǎn)Q病例2.患者男，歸羅？主因“反復(fù)心悸、頭暈3年，再發(fā)半月”入院。既往有高血 壓、吸煙史。四族出竇性心律，偶發(fā)房早，頻發(fā)室性早搏（ 22634個(gè)），陣發(fā)性室性心動(dòng) 過速，早搏口、HI,打燈及皿76導(dǎo)聯(lián)早搏QRS波均呈R型，且R波較高（圖11）。UCG：左 室舒張功能減低，收縮功能正常，左房、左室增大，二尖主動(dòng)脈地關(guān)閉不全I(xiàn)級(jí)。采用 逆行法在MC部位標(biāo)測(cè),早搏時(shí)V波較體表QRS波提早2O-28JHS,起搏標(biāo)測(cè)未能良好起搏， 多次嘗試消融不成功,后分刺房間隔，采用順行法在 即 部位標(biāo)測(cè)到杷點(diǎn)早博時(shí)波較