心力衰竭診治小講課課件

1、 心力衰竭（Heart Failure）省中山醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭的定義及類(lèi)型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療 定 義 心力衰竭(heart failure)是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病，損害心室充盈和（或）射血能力而引起的一組臨床綜合征。主要表現(xiàn)為有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留。 心力衰竭的類(lèi)型根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位和病理生理特點(diǎn)：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭，以慢性居多。急性者以左心

2、衰竭較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。按產(chǎn)生機(jī)制：收縮性和舒張性心力衰竭。 心力衰竭分級(jí)（NYHA分級(jí)）分級(jí)功能狀態(tài)I日常體力活動(dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。II體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。III體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起心衰癥狀。IV不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。心力衰竭的定義及類(lèi)型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病、心肌梗死；心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙缀驮l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)；心

3、肌代謝性疾病：糖尿病心肌病最常見(jiàn),甲亢或甲減心肌病、心肌淀粉樣變性；心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：心臟瓣膜關(guān)閉不全、慢性貧血、甲亢、圍生期心肌病等。心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎心律失常：心房纖顫最多見(jiàn)血容量增加：鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈輸液過(guò)多過(guò)快過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)：妊娠、分娩、暴怒等治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿劑或降壓藥物原有心臟病加重：冠心病發(fā)生急性心肌梗死風(fēng)心病合并風(fēng)濕活動(dòng)合并甲亢或貧血等肺部感染合并肺淤血心力衰竭的定義及類(lèi)型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和

4、鑒別診斷慢性心衰的治療 慢性左心衰竭多用于冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病等引起，臨床主要表現(xiàn)為體循環(huán)供血不足和肺循環(huán)淤血導(dǎo)致的癥狀。1. 癥狀 呼吸困難：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血：白色漿液性泡沫狀痰，偶可痰中帶血絲 心輸出量: 疲勞、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量減低 少尿、腎功能損害左心衰竭2. 體征肺部濕性啰音（下垂部位）心臟體征基礎(chǔ)心臟病體征心臟擴(kuò)大HR舒張期奔馬律左心衰竭 右心衰竭是由于右心室病變或負(fù)荷增加引起的心力衰竭。以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。大多數(shù)右側(cè)心力衰竭是由于左側(cè)心力衰竭發(fā)展而來(lái)，兩者共同形成全心衰竭。1. 癥狀消化

5、道癥狀：胃腸道及肝淤血引起的腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐右心衰竭右心衰竭2. 體征 水腫：身體下垂部位對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫 胸腔積液 頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張， 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 肝臟腫大、心源性肝硬化、黃疸 心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征，三尖瓣關(guān)閉不全 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫肝頸靜脈回流征右心衰竭的病人，如按壓其腫大的肝臟時(shí)，則頸靜脈充盈更為明顯，稱(chēng)肝頸靜脈回流征，最常見(jiàn)的原因就是右心功能不全、右心衰。方法：囑患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免Valsalva憋氣動(dòng)作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時(shí)觀察頸靜脈怒張程度。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初可有輕度擴(kuò)張，

6、但迅即下降到正常水平。右心衰竭者則明顯怒張，但于停止壓迫肝臟后迅即下降，（至少4CM水柱）為陽(yáng)性。 右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭。 此時(shí)往往呼吸困難等肺淤血癥狀減輕。全心衰竭 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查利鈉肽：BNP、NT-proBNP肌鈣蛋白、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、甲狀腺功能心電圖：無(wú)特異性影像學(xué)檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1放射性核素檢查、心臟磁共振、冠狀動(dòng)脈造影有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查 NT-proBNP的臨床意義B型腦鈉肽前體（proBNP）是心臟為彌補(bǔ)收縮無(wú)力而增大時(shí)，心壁被拉伸時(shí)由心臟釋放到血液中的化學(xué)物質(zhì)。BNP作為心

7、衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。 ProBNP的釋放水平與心肌負(fù)擔(dān)水平有直接相關(guān)性。心力衰竭的定義及類(lèi)型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn) 有過(guò)敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大

8、，肺淤血心臟正常，肺氣腫征BNP水平升高正常治 療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管氨茶堿、激素心力衰竭的定義及類(lèi)型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療治 療治療目標(biāo) 防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展； 緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量； 改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率和住院率。治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽限水，體重管理，患者教育 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、防止左室重塑、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活 非藥物治療：三腔起搏器、心臟移植1.利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（

9、2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療 原則：長(zhǎng)期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥排鉀利尿劑： 噻嗪類(lèi)利尿藥：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 袢利尿劑：呋塞米（furosemide，速尿），托拉塞米 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironla

10、ctone，安體舒通） 口服，20mg，1次/d，更緩慢 注意高鉀利尿劑分類(lèi)ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶 血管舒張一氧化氮前列腺素 EDHF無(wú)活性肽BK B2受體2. RAAS抑制劑 拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷ACEI、ARB 心衰治療的基石 注意事項(xiàng)： 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能各期 小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副

11、作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐264mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄3.醛固酮受體拮抗劑 機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 使用中注意： 選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí) 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，12次/日4.-阻滯劑 心衰治療的基石 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮 注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心

12、功能不全，心功能-級(jí)，病情穩(wěn)定 由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分 副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）5. 強(qiáng)心劑洋地黃類(lèi)非洋地黃類(lèi)： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全正性肌力藥物-洋地黃機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證

13、急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒洋地黃類(lèi)藥物常用制劑和用法制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效 時(shí)間 半衰期用 法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋 K花子甙急性肺水腫靜脈5

14、-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則 以下情況減量：腎功能不全 老年患者 甲減 低鉀 藥物合用洋地黃類(lèi)藥物毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則，特征性：快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯 ECG：ST-T魚(yú)勾改變 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視，頭昏失眠等洋地黃中毒的處理緩慢性心律失常處理 阿托品 異丙基腎上腺素（不宜） 補(bǔ)鉀（低濃度）早期診斷、測(cè)定血藥濃度及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵停用洋地黃類(lèi)藥物+利尿劑控制心律失常 快速性心律失常處理補(bǔ)鉀利多卡因

15、 苯妥英鈉普魯卡因酰胺 一般禁用電除顫6. 擴(kuò)管劑機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類(lèi)型： 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類(lèi) 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證： 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEI擴(kuò)管劑適應(yīng)證擴(kuò)管劑適應(yīng)證急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類(lèi)、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量 不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類(lèi)均為禁忌 當(dāng)伴有后

16、負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律: 終止心動(dòng)過(guò)速，房顫逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、 受體抑制劑 、ACEI。不用正性肌力藥物！舒張性心功能不全的治療藥物治療-抗心力衰竭藥物治療進(jìn)展人重組腦鈉肽：排鈉利尿，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，擴(kuò)張血管。左孟西坦：與肌鈣蛋白C結(jié)合，增加肌絲對(duì)鈣的敏感，增加心肌收縮力；并有擴(kuò)張冠脈和外周血管，改善心肌頓抑。伊伐布雷定：選擇性特異性抑制竇房結(jié)，對(duì)傳導(dǎo)和心肌收縮無(wú)影響（對(duì)-阻滯劑不能耐受的患者） 托伐普坦：選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑（減少水的重吸收，不增加排鈉） 非藥物治療心臟的再同步化治療（CRT） 適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者(QRS間期1