感染病人的血糖控制共26頁課件

1、感染病人的血糖控制感染與糖尿病1、糖尿病免疫力下降，容易感染，其發(fā)生率達35%-90%。2、感染、應(yīng)激往往加劇糖尿病患者的血糖、血脂、和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，易誘發(fā)高血糖危象，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷。3、呼吸科多種疾病需應(yīng)用激素，如支氣管哮喘、呼吸窘迫綜合癥、急性特發(fā)性肺纖維化、肺結(jié)節(jié)等。激素往往加重代謝紊亂，血糖波動較大。更難控制。呼吸道感染合并糖尿病常見細菌主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、克雷白桿菌、軍團菌、大腸桿菌、假單包菌、厭氧菌，有時支原體、真菌及病毒感染。糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低、抗感染能力減弱、局部血循環(huán)差、益于細菌繁殖的高血糖體液環(huán)境，使得感染細

2、菌更廣、病程更長，所以控制血糖與抗生素同等重要。糖尿病診斷1、具有糖尿病癥狀且隨機血糖大于11.1mmol/l2、兩次隨機血糖大于11.1mmol/l3、兩次空腹血糖大于7.0mmol/l4、兩次OGTT2小時血糖大于11.1mmol/l5、一次空腹血糖和一次餐后/隨機血糖大于11.1mmol/l糖尿病藥物種類1、磺脲類與格列奈類藥物（格列齊特緩釋片、格列美脲、瑞格列奈片）適應(yīng)癥：非肥胖2型糖尿病的一線用藥，尤其餐后血糖升高的患者。不良反應(yīng)：容易發(fā)生低血糖，糖尿病伴應(yīng)激狀態(tài)（如感染、心梗、手術(shù)）時不宜應(yīng)用。2、雙胍類降糖藥（格華止）適應(yīng)癥：肥胖2型糖尿病的一線用藥，不易引起低血糖不良反應(yīng)：主要

3、有腹脹腹瀉等消化道不是，缺氧或心腎衰竭可引起乳酸性酸中毒。3、-葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖片）控制餐后血糖為主，一般不引起低血糖。主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，重度感染、疝氣時禁用。4、噻唑烷二酮衍生物（文迪雅） 胰島素增敏劑，目前因增加心血管危險因素已撤出歐洲市場，國內(nèi)未見嚴重心血管不良反應(yīng)5、胰島素及其類似物適應(yīng)癥：可應(yīng)用于各種糖尿病及其應(yīng)激狀態(tài)。不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)低血糖、過敏。 糖尿病人合并感染 首選胰島素控制血糖，等病情好轉(zhuǎn)可再次改口服，或繼續(xù)胰島素治療胰島素治療的誤區(qū)成癮?能用口服藥替代嗎？怕痛,怕麻煩經(jīng)濟原因懼怕注射造成的心理痛苦比注射本身更嚴重胰島素的種類牛胰島素：自牛胰腺提取而

4、來，分子結(jié)構(gòu)有三個氨基酸與人胰島素不同。豬胰島素：自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個氨基酸與人胰島素不同。人胰島素：通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少，但價格較貴，如：優(yōu)泌林 、諾和靈。 胰島素類似物： 速效類似物 Lispro（優(yōu)泌樂）、Aspart（諾和銳） 特慢類似物 Insulin Glargine、Insulin Detemir 首先控制飲食，適量運動。 肺部感染、發(fā)熱病人一般納差、消耗量大，應(yīng)鼓勵病人按原來飲食，可適量加量。 納差病人： 進餐打胰島素，不進餐不打胰島素，或者甘精胰島素控制基礎(chǔ)血糖水平起始基礎(chǔ)量 根據(jù)體重計算起始基礎(chǔ)量體重X0.22。（0.2-0.3）多數(shù)病人可從1

5、824u/d用起 1型糖尿病起始基礎(chǔ)量=體重*（0.3-0.5） 一般早晚2：1 早中晚1:1:1口服降糖藥換用胰島素：每片口服降糖藥（普通劑型常規(guī)劑量）相當于4U胰島素*強調(diào)個體化血糖的調(diào)控胰島素 空腹血糖不變 4.2.-8.3+1 8.3-11.1+2 11.1-13.9+3 13.9-16.7+4 16.7以上每2-3天根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量胰島素治療中的注意事項低血糖反應(yīng)，嚴重者低血糖昏迷，在有嚴重肝、腎病變等患者應(yīng)密切觀察血糖。 病人伴有下列情況，胰島素需要量減少：肝功能不全，甲狀腺功能減退，惡心嘔吐，腎功能不全。 病人伴有下列情況，胰島素需要量增加：高熱、甲狀腺功能亢進、肢

6、端肥大癥、糖尿病酮癥酸中毒、嚴重感染或外傷、重大手術(shù)等。 用藥期間應(yīng)定期檢查血糖、尿常規(guī)、肝腎功能、視力、眼底視網(wǎng)膜血管、血壓及心電圖等，以了解病情及糖尿病并發(fā)癥情況。胰島素治療的其它影響因素（一）糖皮質(zhì)類固醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰升血糖素、雌激素、口服避孕藥、腎上腺素、苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑、甲狀腺素等可不同程度地升高血糖濃度，同用時應(yīng)調(diào)整這些藥或胰島素的劑量。. 口服降糖藥加強胰島素的降血糖作用。. 抗凝血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥及抗腫瘤藥、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可增強胰島素降血糖作用。 受體阻滯劑如普萘洛爾、倍他樂克可阻止腎上腺素升高血糖的反應(yīng)，干擾機體調(diào)節(jié)血糖功能，與胰島素同用可增加低血糖的危

7、險。胰島素治療的其它影響因素（二）氯喹、奎尼丁、奎寧等可延緩胰島素的降解，在血中胰島素濃度升高從而加強其降血糖作用。 升血糖藥物如某些鈣通道阻滯劑、可樂定、丹那唑、二氮嗪、生長激素、肝素、H2受體拮抗劑。 血管緊張素酶抑制劑、溴隱亭、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪唑、吡多辛、茶堿等可通過不同方式直接或間接致血糖降低，胰島素與上述藥物合用時應(yīng)適當減量。 奧曲肽可抑制生長激素、胰高血糖素及胰島素的分泌，并使胃排空延遲及胃腸道蠕動減緩，引起食物吸收延遲，從而降低餐后高血糖。胰島素治療的其它影響因素（三）中等量至大量的酒精可增強胰島素引起的低血糖的作用，可引起嚴重、持續(xù)的低血糖，在空腹或肝糖原貯備較少的情

8、況下更易發(fā)生。吸煙：可通過釋放兒茶酚胺而拮抗胰島素的降血糖作用，吸煙還能減少皮膚 對胰島素的吸收，所以正在使用胰島素治療的吸煙患者突然戒煙時，應(yīng)觀察血糖變化，考慮是否需適當減少胰島素用量。 胰島素的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)、注射部位紅腫、瘙癢、尋麻疹、血管神經(jīng)性水腫。 低血糖反應(yīng)，出汗、心悸、乏力，重者出現(xiàn)意識障礙、共濟失調(diào)、心動過速甚至昏迷。 胰島素抵抗，日劑量需超過200單位以上。 注射部位脂肪萎縮、脂肪增生。 眼屈光失調(diào)。 低血糖血糖低于2.8mmol/l稱低血糖一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處 ”寧可血糖偏高也不要發(fā)生低血糖。低血糖治的療

9、1、治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（1520g），也可用任何含糖的碳水化合物予以補充。如果治療15分鐘后SMBG仍為低血糖，應(yīng)該再次給藥。當SMBG血糖正常后，患者可繼續(xù)添加正常飲食或點心一次，以防止低血糖復發(fā)。（E） 2、對于低血糖出現(xiàn)較頻繁的患者以及其護理者或家人應(yīng)隨時備有胰高血糖素，并確保其掌握正確的使用方法。胰高血糖素的使用不僅限于專業(yè)的醫(yī)護人員。（E） 3、對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該適當放寬血糖控制的目標，以確保至少避免在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖。這一措施可以使部分有癥狀的低血糖患者逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)作的風險（B）懷疑低血糖時立即測定血糖水平

10、，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20克糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5mg1mg肌注每15分鐘監(jiān)測血糖1次血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖3.9mmol/L，再給予15克葡萄糖口服低血糖恢復：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免胝血糖再次發(fā)生對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童和老年患者家屬要進行相關(guān)培訓血糖未恢復： 靜脈注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-