慢阻肺患者的評(píng)估與管理GOLD與西班牙指南：相同與不同課件

1、2002-2017慢阻肺患者的評(píng)估與管理GOLD與西班牙指南：相同與不同U2內(nèi)容2002-2017-GOLD與西班牙指南修訂的背景IA1-慢阻肺病情評(píng)估：相同與不同-慢阻肺個(gè)體化治療：相同與不同優(yōu)化治療戚為人先COPD具有表型多樣性2002-2017國際上正在進(jìn)行的慢阻肺表型研究 L從2001到2018 , 新證據(jù)促進(jìn)GOLD多章節(jié)更新2002-2017GOLD指南基于證據(jù)不斷更新，內(nèi)容不斷修改和增加2001 年2011年1月 2014年1月 2016年1月TTT11I-2006年1月 2013年1月 2015年1月2016年11月2017年11月Global Initiative for C

2、hronic ObstructiveLungDiseaseGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT. AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASEGOLD 2018: /GOLD指南2018版多章節(jié)更新優(yōu)化治療戚為人先2002-2017=1hGOLD 2018在原有基礎(chǔ)上, 主要更新以下內(nèi)容病理生理學(xué)吸煙、空氣污染和家庭環(huán)境等危險(xiǎn)因素均影響慢阻肺的 發(fā)生發(fā)展診斷和評(píng)估基于肺功能的診斷需更加謹(jǐn)慎； 明確評(píng)估體系中急性加重的認(rèn)定穩(wěn)定期治療更多藥物治療證據(jù)涌現(xiàn) 增加家庭肺康復(fù)和通氣、氧

3、療的新內(nèi)容急性加重期治療急性加重易感性的新證據(jù) 急性加重期干預(yù)措施的獲益與風(fēng)險(xiǎn)GOLD 2018: /優(yōu)化治療戚為人先在GOLD基礎(chǔ)上面向臨床的西班牙指南2002-2017=1W. , _ kCOPD氣流阻窣優(yōu)化治療戚為人先CT所示COPD的不同表型2002-2017Airway disease-dominantEmphysema-dominantphenotypephenotypeFEVi占預(yù)計(jì)值35%FEV1占預(yù)計(jì)值35%為人先西班牙慢阻肺指南慢阻肺的臨床表型2002-2017圖1慢阻肺臨床表型肺氣腫表型慢支表型M. Miravitlles et al. / Arch Bronconeum

4、ol. 2012;48(7):247-257LI：非頻繁加重患者 （每年0-1次）加重患者 （每年2次或以上）慢阻肺-哮喘 重疊表型優(yōu)化治療為人先(C)(D).(B).(A.w .西班牙慢阻肺指南，診療策略2002-2017Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-335g H Sociedad Espanolade Neumologiay Cirugia TorcicaSEPARARCHIVOS DEBronconeumologiaSEPARs voiceSpanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2017. Pharmacological

5、Treatment of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease(BCrossMark基于慢阻肺危險(xiǎn)分層、臨床表型的個(gè)體化診療策略優(yōu)化治療成為人先Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017西班牙慢阻肺指南更新要點(diǎn)2002-2017-患者分層標(biāo)準(zhǔn)改變-僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行表型分型穩(wěn)定期藥物治療策略更新：初始治療方案及隨訪期調(diào)整方案Miravitlles, M.et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先西班牙慢阻肺指南解讀與GOLD解讀L1：2002-2017中國醫(yī)學(xué)前沿

6、雜志（電K版）2017年第9卷第12期 囹彳盾彳疋扌旨十且 29DOI : 10.12037/YXQY.2017.12-062017年西班牙慢性阻塞性肺疾病指南解讀賈國華，陳亞紅（北京大學(xué)第三醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100191）內(nèi)容2002-2017-GOLD與西班牙指南修訂的背景IA1-慢阻肺病情評(píng)估：相同與不同-慢阻肺個(gè)體化治療：相同與不同優(yōu)化治療戚為人先GOLD-慢阻肺評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變2002-20172001以肺功能測定作為氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)（所有疑診COPD 患均應(yīng)該行肺功能檢查/ COPD的嚴(yán)重程度評(píng)估基于患者的癥狀、肺功能分級(jí)以 及呼衰、右心衰等并發(fā)癥 /急性加重病史和合并

7、癥僅在疾病進(jìn)展監(jiān)測部分提及 丿20112016 第一次提出綜合評(píng)估”的概念、目標(biāo)及內(nèi)容方法 Aa） 癥狀的評(píng)估（mMRC, CAT, CCQ問卷）b） 肺功能評(píng)估（FEV1，F(xiàn)VC），摒棄了COPD分期（stage）的概念 改用分級(jí)c） 急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估d） 合并癥的評(píng)估優(yōu)化治療纟由單一指標(biāo)向更全面、更具體的評(píng)估體系演進(jìn)G蜉為人先2002-2017n 2leading to hospital admission1 (not leading to hospital admission)CAT 2 i !或 21 | !導(dǎo)致 !住院!支氣管舒張剤后FEVJFVC 2CAT 10肺功能檢查 確定診

8、斷評(píng)估氣流受限 嚴(yán)重程度癥狀評(píng)估/ 急曲口重 風(fēng)險(xiǎn)n匚blFEVi （%預(yù)計(jì)值）G0LD180GOLD 250-79GOLD 330-49GOLD 430急性加重史”更新為中到重度急性加重史-慢阻肺評(píng)估：在強(qiáng)調(diào)評(píng)估的全面性（包括氣流受限，癥狀、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)、同患病）的同時(shí)，把 肺功能（氣流受限）損害程度的分級(jí)（I -IV級(jí)）單獨(dú)列出，而患者的ABCD分組是根據(jù)患者的 癥狀、急性加重的頻率和嚴(yán)重程度-對(duì)一個(gè)慢阻肺患者，我們給予診斷的時(shí)候，需要同時(shí)給出氣流受限的級(jí)別和分組。例如： GOLD級(jí)別4 ,分組D箏 優(yōu)化治療成為人先Global Strategy for the Diagnosis, Mana

9、gement and Prevention of COPD. 2018 REPORT2002-2017思考問題1:肺功能在慢阻肺診斷,評(píng)估,治療I及判斷預(yù)后的作用？診斷：金標(biāo)準(zhǔn)-評(píng)估：氣流受限嚴(yán)重程度治療：指導(dǎo)非藥物治療（肺減容、肺移植）,但藥物治療如何？預(yù)后:在整體人群水平，F(xiàn)EV1可以對(duì)重要臨床結(jié)果（如住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)）做 出很好的預(yù)測，但在個(gè)體患者水平，F(xiàn)EV1對(duì)于判斷患者呼吸困難、活動(dòng)耐 量、以及健康狀況受損的嚴(yán)重程度，并非一個(gè)可靠的指標(biāo)優(yōu)化治療展為外先優(yōu)化治療感為19思考問題2 ：急性加重風(fēng)險(xiǎn)的判斷的可靠性?-定義：急性加重定義缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)-現(xiàn)狀：50%急性加重未報(bào)告-中國國情：醫(yī)保

10、政策和患者經(jīng)濟(jì)狀態(tài)影響患者是否住院，而并不是一定達(dá) 到了住院標(biāo)準(zhǔn)，輕度住院，重度反而未能住院-分布：GOLD2011分組方法中C,D組中以單純肺功能下降C1，D1亞組為主2017GO LD中C OPD定義的改變 與臨床特征的改變International Journal of COPD Dovepressopen access to sclentiftc and medical research3 op-n efee ORIGINAL RESEARCHChanges in definition lead to changes in the clinical characteristics ac

11、ross COPD categories according to GOLD 20 I 7: a national crosssectional survey in China2002-2017Figui t-e 2 Discribucin of gr*ouips AO of the old (GOLD 20 I I ) and nevz (GOLD 20 I *7) comprehensive assessment.Motes: Old: di strife ci ci on of groups AD by old (GOLD 2.0 I I) comprehensive assessmen

12、t; new: discritxjcion of gi-otups 4D ty new (GOLD 20 I *7) compreKensi-veassessment.X.tkrevia.iort: GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Luing Disease.優(yōu)化治療戚為人先POPE 隊(duì)列-ERJ2017中東歐慢阻肺表型研究：國際、多中心、io個(gè)國家、 觀察性、橫斷面研究研究目的: GOLD2017對(duì)病情分布的影響；預(yù)測GOLD2017對(duì)制定慢阻肺維持治療方案的臨床指導(dǎo)意義優(yōu)化治療42002-2017為人先FIGURE 1 Com

13、parison of the distribution of COPD patients using the Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) groups A-D 2016 and 2017 classifications； n = 3361.GOLDCGOLD DGOLD2011:A組：287/3361B組:1023/3361C組：125/3361D組：1926/3361GOLD2017A組：346/3361B組:1709/3361C組:66/3361D組：1240/3361C組移到A組：5

14、9例（占總體1.8% ,占C組47.2%D組移到B組:686例（占總體20.4%，占D組35.6%）優(yōu)化治療戚為人先GOLD2017 vs GOLD2016病情分布的變化2002-201750.1一% SWD希 d375- - - - -o o o o O7 6 5 4 3.4O.36 7o O2 2 96.3ICS的應(yīng)用2002-2017-從D組移到B組的686例患者中，490例(71.5%)患者用ICS , 其中391 例(79.8%)ICS/LABA/LAMA , 92例 (18.8%)ICS/LABA , 2例(0.4%)ICS/LAMA , 5例(1.0%)ICS-根據(jù)GOLD201

15、7，這些患者因?yàn)榧毙约又仫L(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)該停用 ICS ,但GOLD2017也建議，在某些情況下，要結(jié)合FEV1指 導(dǎo)治療，個(gè)體化撤除ICS優(yōu)化治療戚為人先聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用2002-2017-GOLD2017推薦癥狀多的B組和D組聯(lián)合2種支氣 管擴(kuò)張劑作為一線治療-從D組移到B組中，126例(18.4%)患者 FEV1%30%，如果這些患者僅處方一種支氣管 擴(kuò)張劑，未來的風(fēng)險(xiǎn)如何？B組-GOLD2017指出，當(dāng)癥狀程度與肺功能存在不一 致時(shí)，要結(jié)合肺功能嚴(yán)重程度來選擇治療方案-對(duì)于從D組移到B組，肺功能差的這部分患者， 應(yīng)該聯(lián)合2種支氣管擴(kuò)張劑治療D組優(yōu)化治療戚為人先哮喘慢阻肺重疊(ACO)2

16、002-2017-既往被分到D組中有130例患者符合 ACO診斷標(biāo)準(zhǔn)-有97例(74.6%)患者繼續(xù)在D組，33例 (25.4%)移到B組，對(duì)于這部分患者，停 用ICS將影響預(yù)后優(yōu)化治療戚為人先LAMA+LABA癥狀成D組LABA+ICS扌輟加重羅氟司待(FEV,% 預(yù)計(jì)值50%,有 慢性支氣管炎)大環(huán)內(nèi)酯類 抗生素(既 往吸煙史)LAMA +LABA+ICS長效支氣管擴(kuò)張劑 (LAMA 或 LABA)癥狀持續(xù)/ 持續(xù)加重持續(xù)加車LAMA LAMA+LABA小結(jié)2002-2017-GOLD2017病情分布發(fā)生垂直變化影響治療方案的選擇-根據(jù)患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)分為高風(fēng)險(xiǎn)CD組和低風(fēng)險(xiǎn)AB組，更加接

17、近慢阻肺表型 分類，有助于個(gè)體化治療-根據(jù)癥狀多少分組:A組vs B組，C組vsD組，決定了不同程度治療藥物的選擇-其它治療方案（羅弗司特、ICS、阿奇霉素）:除了依據(jù)CAT評(píng)分和MMRC評(píng)分外, 還要依據(jù)表型（慢支、ACO、反復(fù)慢性感染）依據(jù)GOLD2017，大多數(shù)慢阻肺患者雙支氣管擴(kuò)張劑作為核心治療方案，ICS 的應(yīng)用將減少（:組LAMA-LABA | LABA+ICS 7持續(xù)加重LAMAA組繼續(xù)、停用或更換 其他支氣管擴(kuò)張劑WT療效 t 支氣管擴(kuò)張劑D組癥狀持場 擺賣加重LAMA + LABA +ICS將續(xù)加直 ，| LAMA H LAMA+LA8A 目 LABA+1C?B組LAMA+L

18、ABA癥狀持續(xù)長效支氣管擴(kuò)張劑 （LAMA+LABA）帷暮險(xiǎn)藹于土觀痂狀gig限程度出入絞大的患者.需要進(jìn)一步評(píng)橋優(yōu)化治療戚為人先CanCO LD研究目的Am J Respir Crit Care Med,20172002-2017-加拿大阻塞性肺疾病人群研究隊(duì)列，非干預(yù)，正在進(jìn)行隨訪, 已完成18個(gè)月4次隨訪-研究目的：/ GOLD2017與2011分布變化/ GOLD2017分布各組與肺功能下降的相關(guān)性優(yōu)化治療戚為人先CanCO LD研究方法2002-2017-717例患者入選，485例完成V2 , 395例完成V3-40%為女性，超過一半的患者為輕度氣流受限(GOLD 1級(jí))采用CAT評(píng)

19、分進(jìn)行分組，69%(11/16)由GOLD 2011的C組移到GOLD2017的A組，64%(25/39)由GOLD 2011 的D組移到 GOLD2017 的 B組優(yōu)化治療戚為人先CanCOLD研究結(jié)果2002-2017Table 1. The Relationship of the 2017 GOLD Categories, Symptom load, quality of life scores, exacerbations, and covariates with the Decline in FEV1 Over TimeIndependent VaiiableOutcomeDecli

20、ne in FEV1 over timeP(ml/year)95% Confidence IntervalP valueGOLD Categories by Dyspnea (mMRC)B vs.A6.56(-9.82, 22.94)0.432C vs.A17.75(-7.33, 42.83)0.165D vs.A-32.00(-68.63, 4.62)0.087GOLD Categories by CAT scoreB vs.A-14.18(-22.34.-6.01).001C vs.A-5.55(-7)0.768D vs.A-8.57(-35.39. 18.26)0.531GOLD Cat

21、egories by SGRQ scoreB vs.A-22.59(-32.20.-12.98).001C vs.A25.20(-7.16,57.56)0.127D vs.A-30.30(-58.38. -2.22)0.035Dyspnea(mMRC scale)*-0.30(-15.97. 15.36)0.970CAT score t-13.83(-21.84. -5.81)0.001SGRQ score |-23.49(-32.65. -14.32)2 in previous year -2.05(-24.98. 20.88)0.861CovaiiatesAge (years)-4.02(

22、-5.62. -2.43).0001Sex( Female vs. Male)-77.44(-114.70.-40.21).0001BMI (kg/m2)-3.11(-5.73. -0.48)0.0204Fonner smoker vs. Never smoker-28.20(-53.24. -3.16)0.0273Current smoker vs. Never smoker-81.91(-113.60. -50.22),0001Interaction between baseline FEV1 andYear-18.96(-24.71, -13.22)2(beta=0.30,P=0.97)

23、/ 急性加重2/y(beta=-2.0,P=0.861)優(yōu)化治療戚為人先汶)。o od SWLJL小結(jié)2002-2017-GOLD2017病情分布變化將從總體上降低治療的強(qiáng)度-在病情評(píng)估各指標(biāo)中，影響FEV1下降速率的指標(biāo)是CAT, SGRQ,而呼吸困難 或急性加重史則不影響-慢阻肺個(gè)體化治療策略應(yīng)該考慮減輕癥狀和改善健康狀態(tài)C組A組繼續(xù)、停用或更換 其他支氣管擴(kuò)張劑評(píng)價(jià)療效支氣管擴(kuò)張齊u推薦西物D組夢(mèng)氟司特（FEVi% 予頁計(jì)值v 50% ,有 慢性支氣管炎）大環(huán)內(nèi)酯奨抗生 素（有吸煙史）持續(xù)加単提賣加車LAMA + LABA *、 +ICS癥狀持續(xù)/ 持續(xù)加童LAMA |f LAMA+LA

24、BA LABA+ICS |B組LAMA+LABA癥狀持續(xù)長效支氣管擴(kuò)張荊 （LAMA或LABA ）對(duì)于主SIH走狀和Ft安限程度出入較大的宙者，需強(qiáng)既評(píng)價(jià)優(yōu)化治療戚為人先評(píng)估慢阻肺步驟2002-2017診斷Diagnosis 早期識(shí)別，早期確診，早期干預(yù)危險(xiǎn)分層Stratification風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)定義為COPD患者出現(xiàn)急性加重，疾病進(jìn)展, 未來并發(fā)癥，需要更多的醫(yī)療資源或更高的死亡率的 可能性臨床表型p電郵治療Treatment不同表型存在明顯的異質(zhì)性：非急性加重型;哮 喘-慢阻肺重疊(ACO);急性加重肺氣腫型;急性加 重慢支型基于危險(xiǎn)分層和臨床表型的個(gè)體化治療Miravitlles, M.

25、 et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先慢阻肺的診斷2002-2017-疑診：吸煙或既往吸煙大于10年包成年人出現(xiàn)呼吸道癥狀即 開始疑診-確診：肺功能檢測使用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣量 (The Forced Expiratory Volume in The First Second ， FEV1)/用力肺活量(The Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC)小于0.7 即可確診慢阻肺Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先危險(xiǎn)度分層2002-2017分層低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)（必須滿足

26、所有條件）（至少滿足一個(gè)條件）氣流受限程度 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1%呼吸困難（mMRC）急性加重（近一年）50%0-20-1 （沒有住院） 2或2（接受治療時(shí)）2或有1次住院Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先不同分層的診斷措施2002-2017危險(xiǎn)度分層診斷措施低風(fēng)險(xiǎn)-肺功能-其它相關(guān)檢查/胸部X線檢查/血清Q1-AT檢測/動(dòng)脈血?dú)鈫J風(fēng)險(xiǎn)-外加以下檢查肺容積，DLCO / 6分鐘步行試驗(yàn)胸部CT-表型特征確定臨床表型,確定預(yù)后風(fēng)險(xiǎn) BODE 或 BODEsMiravitlles, M. et al. Arch Bron

27、coneumol 2017優(yōu)化治療戚為人先慢阻肺表型2002-2017急性加重表型 （急性加重22次/年， 或1次住院）急性加重肺氣腫型急性加重慢支型哮喘-慢阻肺重疊 （ACO）非急性加重表型 （急性加重0-1次/年，非急性加重型沒有住院）肺氣腫型慢支型僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行表型分型Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先非急性加重表型2002-2017-GesEPOC 2017僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者進(jìn)行表型分型 非急性加重表型：近一年最多出現(xiàn)1次中度急性加重， 沒有住院治療。這些患者的生活質(zhì)量惡化，肺功能喪失, 死亡率風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)急性加

28、重表型較低Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先急性加重表型2002-2017-急性加重表型定義：任何慢阻肺患者在近一年發(fā)生中度 急性加重（至少需要全身應(yīng)用激素和/或抗生素的門診治 療，嚴(yán)重急性加重定義為需要住院治療）22次，為了區(qū) 分新發(fā)的急性加重、治療失敗或復(fù)發(fā)，新的急性加重必 須距上次急性加重至少4周以上，或距上次未治療的急 性加重起病6周以上Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先急性加重肺氣腫型2002-2017-肺氣腫可以通過殘氣量/肺總量和一氧化碳

29、擴(kuò)散能力(the carbon monoxide diffusing capacity , DLCO)測定、必要 時(shí)行胸部CT檢查Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先急性加重慢支型2002-2017-患者咳嗽咳痰癥狀連續(xù)持續(xù)2年以上，每年持續(xù)3個(gè)月以上-建議使用HRCT檢查患者是否患有支氣管擴(kuò)張-穩(wěn)定期也應(yīng)行痰培養(yǎng)檢查，特別是痰液呈黃色或灰色時(shí)， 反復(fù)出現(xiàn)痰培養(yǎng)陽性結(jié)果提示患者有慢性支氣管感染Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先哮喘慢阻肺重疊2002-20

30、17-根據(jù)最近的GESEPOC-GEMA共識(shí)，慢阻肺患者同時(shí)滿足目前指南 規(guī)定的支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或患者表現(xiàn)出的臨床癥狀符合支氣 管哮喘的特征，即可診斷為ACO-例如支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)（FEVi增加值400mL和改善率在15%以上） 強(qiáng)陽性和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多300/mm3Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先哮喘慢阻肺重疊診斷2002-2017GesEPOC 2014-主要標(biāo)準(zhǔn)/支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)強(qiáng)陽性（FEV1 增加 15% 和400mL）/痰中有嗜酸粒細(xì)胞/哮喘個(gè)人史-次要標(biāo)準(zhǔn)/高水平的總igE/特異性個(gè)人史/兩

31、次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1 增加12% 和200mL）COPD患者如滿足2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)及2 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷哮喘COPD重 疊綜合征Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017GesEPOC 2017年齡35歲 抽煙（或既往抽煙）210包年 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC 70%目前診斷為哮喘否 是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)15%和400mL和/或血嗜酸性粒細(xì)胞300個(gè)/uLI_J是 ACO堿治 婭內(nèi)容2002-2017-GOLD與西班牙指南修訂的背景IA1-慢阻肺病情評(píng)估：相同與不同-慢阻肺個(gè)體化治療：相同與不同優(yōu)化治療戚為人先慢阻肺穩(wěn)定期治療方案2

32、002-2017A組持續(xù)、停用或更換 其他支氣管擴(kuò)張捕評(píng)估療效支氣酣腳B組ABCD分組推薦方案進(jìn) 行初始治療，隨后根據(jù) 個(gè)體化的癥狀和急性加 重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行升級(jí) 和/或降級(jí)治療C和D組的首選治療藥物 方面，總的來說研究依 據(jù)并不充分，仍然需要 更多更深入的研究推薦藥物對(duì)于主受限eg出)的息者.需要進(jìn)一歩wteGlobal Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT7優(yōu)化治療為人先如何理解慢阻肺治療中的升降階梯策略 （調(diào)整治療方案）？2002-2017-現(xiàn)狀：我們的臨床實(shí)踐研究：ECLIP

33、SE研究發(fā)現(xiàn)A,D組相對(duì)穩(wěn)定，而B,C組 變異較大升階梯:加什么藥物（激素or支氣管擴(kuò)張劑）？降階梯：減什么藥物（激素or支氣管擴(kuò)張劑）？哮喘與 慢阻肺的區(qū)別？評(píng)價(jià)時(shí)間：6周（WISDOM研究）？ 3個(gè)月（按照哮喘控 制評(píng)價(jià)？）患者異質(zhì)性:A-D組存在慢性支氣管炎表型、肺氣腫 表型、哮喘慢阻肺重疊表型（ACO）、合并支氣管擴(kuò)張 表型，治療個(gè)體化3 yrs. Follow-up優(yōu)化治療感為45臨床上可能面臨的情境慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張L-在慢阻肺中，反復(fù)發(fā)生的感染和炎癥造成的惡性循環(huán)引起支氣管 擴(kuò)張的發(fā)生-在非吸煙者中，其它原因弓I起的支氣管擴(kuò)張出現(xiàn)固定性氣流受限-同一患者中同時(shí)存在慢阻肺和支氣管

34、擴(kuò)張癥兩種疾病獨(dú)立存在Blasi F, et al. COPD,2014,11:603-604優(yōu)化治療戚為人先合并支氣管擴(kuò)張的慢阻肺治療策略 L2002-2017支氣管擴(kuò)張應(yīng)按照常規(guī)指南治療-關(guān)于慢阻肺治療，有些患者可能需要作用更強(qiáng)、持續(xù)時(shí) 間更長的抗生素治療。吸入型糖皮質(zhì)激素可能不適用于 有細(xì)菌定植或反復(fù)下呼吸道感染的患者優(yōu)化治療戚為人先支氣管擴(kuò)張劑使用 L2002-2017-阻塞性肺通氣功能障礙者-藥物及康復(fù)鍛煉并重 Beta-受體激動(dòng)劑，beta-受體激動(dòng)劑加激素，卩塞托漠銨粉末吸入劑-并不常規(guī)推薦單純激素吸入治療激素治療可短期減輕氣道炎癥和緩解癥狀，減少痰液生成，但可能造 成感染增加。

35、部分研究發(fā)現(xiàn)可以減少發(fā)作次數(shù)支氣管擴(kuò)張劑需要在痰液引流后使用，增加效果支氣管擴(kuò)張劑可改善肺功能和生活質(zhì)量優(yōu)化治療戚為人先臨床上經(jīng)常遇到的情境一ACO L吸煙者，早期哮喘表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)固定性氣流受限: 哮喘慢阻肺重疊綜合征?慢阻肺患者，逐漸出現(xiàn)喘息、過敏反應(yīng)、氣道高反 應(yīng)性：慢阻肺哮喘重疊綜合征?典型哮喘和慢阻肺容易鑒別，但有時(shí)候二者同時(shí)發(fā) 生在一個(gè)患者中，單獨(dú)診斷一種疾病會(huì)影響疾病的 治療效果優(yōu)化治療戚為人先ACO的治療2002-2017診斷哮喘某些哮喘的特點(diǎn)兩者共有的特點(diǎn)某些COPD的特點(diǎn)COPD診斷把握哮喘可能為哮喘可能為ACO可能為COPDCOPD哮喘藥物 不能單用長 效。2受體激 動(dòng)劑

36、哮喘藥物 不能單用長效 。2受體激動(dòng)劑及入糖皮質(zhì)激素， 考慮長效。2受體 激動(dòng)劑+/或長效抗膽堿藥COPD藥物COPD 藥 物GOLD, GINA優(yōu)化治療戚為人先如何看待含有ICS的治療方案2002-2017-在優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)用ICS-過去限制ICS在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用，2017GOLD 報(bào)告中取消了此限制，-只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度 如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用-什么病人可以考慮首選ICS/LABA的治療方案？- 報(bào)告中認(rèn)為目前的研究不夠充分。血和誘導(dǎo)痰中的嗜酸細(xì)胞預(yù)測吸入激素(ICS)療效是研究的熱點(diǎn)優(yōu)化治療Global St

37、rategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT慢阻肺治療目標(biāo)2002-2017減少呼吸道癥狀-減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度改善患者預(yù)后,必須同時(shí)兼顧患者短期受益（疾病控制）和中長期的 目標(biāo)（減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)）Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017供化治療或?yàn)槿讼嚷璺胃深A(yù)措施2002-2017危險(xiǎn)度分層診斷措施-戒煙/勸告/特殊治療低風(fēng)險(xiǎn)-患者教育/治療目標(biāo)教育/提高自我護(hù)理/提高治療依從性/吸入器使用技術(shù)-體育活動(dòng)/常規(guī)運(yùn)動(dòng) 疫苗/流感疫苗/肺

38、炎疫苗-藥物治療合并癥/支氣管擴(kuò)張劑/治療合并癥咼風(fēng)險(xiǎn)另加以下治療藥物治療非藥物治療/根據(jù)表型指導(dǎo)/肺康復(fù)治療/家庭氧療、無創(chuàng)通氣Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先低風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺治療2002-2017-不建議使用任何類型的抗炎藥物，藥物治療應(yīng)包括長效支氣管擴(kuò)張劑 (LABD)，首選LAMA-按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑(SABD)，但絕大多數(shù)有癥狀的慢阻肺患者 應(yīng)持續(xù)接受LABD治療-使用單支擴(kuò)劑仍有明顯癥狀或運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，建議升級(jí)為雙支擴(kuò)劑聯(lián)用Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 20

39、17優(yōu)化治療戚為人先146 qL14-112-L10-1-08-噻托漠銨治療慢阻肺優(yōu)于茚達(dá)特羅 LFigure 2: Trough FEV1 by other visits (full analysis set)Datapoints are least squares mean and error bars are SE. FEVforced expiratory volume in Is.Decramer M L, et al. . Lancet Respiratory Medicine, 2013.優(yōu)化治療成為人先(I)出-C6DO二 o ubcde s 巴 enbs噻托漠銨治療慢阻肺優(yōu)于

40、茚達(dá)特羅 L10090-Indacaterol (150 卩 g)-Tiotropium (18 pg)80s70-O爲(wèi)60-_Q0 12 34 5 6 7 89 1011 12Number at riskTime to first exacerbation (months)Indacaterol 171113091078901621Tiotropium 170813551154985696Figure 3： Time to first moderate or severe COPD exacerbation upto Month 12 (full analysis set)COPD=chro

41、nic obstructive pulmonary disease.Decramer M L, et al. . Lancet Respiratory Medicine, 2013優(yōu)化治療成為人先高風(fēng)險(xiǎn)非急性加重型的治療 L-高風(fēng)險(xiǎn)非急性加重表型的患者初始治療是聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑茶堿：（緩釋劑型，200-300mg，Bid），與支氣管擴(kuò)張劑呈現(xiàn)疊加效應(yīng)。 對(duì)膈肌力量有積極的作用，提高呼吸肌肉的功能，減少氣體潴留和改 善粘膜纖毛清除功能，主要應(yīng)用已使用雙支氣管擴(kuò)張劑治療而持續(xù)出 現(xiàn)呼吸困難的高風(fēng)險(xiǎn)患者，使用時(shí)注意避免毒副作用Miravitlles, M. et al. Arch Broncon

42、eumol 2017優(yōu)化治療戚為人先雙支氣管擴(kuò)張劑改善呼吸困難優(yōu)于 單支氣管擴(kuò)張劑2002-2017A201ui151050Indacaterol-glycopyrronium 110/50 pg vs: Placebo Indacaterol 150 pg Glycopyrronium 50 pg Tiotropium 18 pg SFC 50/500 pg BID Tiotropium 18 pg + formoterol 12 pg BIDSHINE3BLAZEbILLUMINATE0 QUANTIFY11Donohue2013eDecramer 2014f (study 1)Umecl

43、idinium-vilanterol 62.5/25 pg vs: Placebo Umeclidinium 62.5 pg Umeclidinium 125 pg Vilanterol 25 pg Tiotropium 18 pgDecramer 2014 (study 2)ACLIFORM-COPD9優(yōu)化治療戚為人先Price D, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017ACO的治療2002-2017-ACO表現(xiàn)為更強(qiáng)的支氣管嗜酸性粒細(xì)胞炎癥,ICS+LABA作為首選藥物-嗜酸性粒細(xì)胞炎癥與ACO穩(wěn)定期和急性加重期相關(guān)，ICS能有效減少 A

44、CO急性加重的頻率。需要定期隨訪，評(píng)估治療的反應(yīng)，選擇最低限度 ICS長期吸入治療-病情更加嚴(yán)重的患者可考慮ICS / LABA / LAMA三聯(lián)治療，三聯(lián)治療在治 療氣流受限可逆程度較大的慢阻肺患者有良好的效果。噻托漠銨可以用 于重癥哮喘Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Months0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Siva R, et al. Eur Respir J. 2007優(yōu)化治療戚為人先常規(guī)治療組抗嗜酸性粒細(xì)胞 氣道炎癥組抗嗜酸性粒細(xì)胞炎癥

45、在慢阻肺治療中的作用12002-2017O0M-TM-OA;一-cunQ5_J廣山丄olco=PQLPUOqsoQ_woo o o8 7 6.o,9Lo.4.3.2o o o o o o o5 4 3 2 1 o 92002-20171ICS+LABA降低嗜酸性粒細(xì)胞增多的 I*慢阻肺急性加重次數(shù)A. 200/mm3 200/mm3 p valueI一I P=0.671FP/SAL versus tiotropium (excluding history of exacerbations covariate)I-_H p=0.126I . i I p=0.506FP/SAL versus ti

46、otropium(including history of exacerbations covariate)I-I p=0.3530.5 1 2% reduction (95% Cl)5 (-18,23)17(-6, 35)7(-15,24)11(-13, 30)Ratio (95% Cl)BFP/SAL versus placeboFP/SAL versus SALFP/SAL versus FPFP versus placeboSAL versus placebop=0.980 p0.001p=0.539 p0.001p value p=0.898 p0.001p=0.618 p=0.31

47、5p=0.912p=0.540 200/mm:% reduction (95% Cl)2 (-34,28)44 (27. 57)8 (-45,20) 13(-14,33)2 (-32,27)8 (-20, 30)0 (-35,26)39 (21.53)9 (-23, 33)35 (16. 50)Ratio (95% Cl)c 200/mm3 FP/SAL versus placebo j .(excluding history ofexacerbations covariate)FP/SAL versus placebo (including history of exacerbations

48、covariate)FP versus placebo (excluding history of exacerbations covariate)FP versus placebo i (including history ofexacerbations covariate) 1-;-025 0.5 1 2Ratio (95% Cl)% reductionp value (95% Cl)p=0.272 -33(-119,20)p=0.672 14 (-75, 58)p=0.240 -35(-124,18)p=0.613 17(-70,59)p=0.735 -9 (-82.34)p=0.374

49、 28 (-49,65)p=0.739 -9 (-82, 35)p=0.319 31 (-43,67) FP :氟替卡松SAL :沙美特羅Pavord I D, et al. Thorax, 2016優(yōu)化治療戚為人先急性加重肺氣腫型的治療 L-LABA + LAMA作為治療除外ACO的急性加重表型的一線治療-雙支氣管擴(kuò)張劑治療后仍頻繁急性加重，權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上使用 三聯(lián)藥物治療(LAMA/LABA/ICS)-化痰藥：羧甲司坦、高劑量NAC(600mg,Bid)能顯著降低慢阻肺急 性加重次數(shù)Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先

50、A Rate Ratio for All ExacerbationsB Time to First ExacerbationPer-Protocol PopulationP=0.003Modified Intention-to-TreatPopulation0.8 0.9Superiority marginI0.96 J0,94Noninferiorimargin1.15Indacaterol-Glycopyrronium Better Salmeterol-Fluticasone BetterPatients at RiskSalmeterol-fluticasone groupAny ex

51、acerbation1 ndacaterol-glycopyrronium group 1675763535409281Salmeterol-fluticasone group 1679642415313217Moderate or severe exacerbation1 ndacaterol-glycopyrronium group 167512991091948711Salmeterol-fluticasone group 16791210975820608Severe exacerbation1 ndacaterol-glycopyrronium group 1675153014341

52、3681138Salmeterol-fluticasone group 16791507138913031071Wedzicha J A, et al. New England Journal of Medicine, 2016優(yōu)化治療戚為人先茚達(dá)特羅+格隆漠銨VS沙美特羅+ L氟替卡松預(yù)防慢阻肺急性加重(次)U.2號(hào)-evuexlljEnqeqojd Predose 囪 15 min postclose題 5 min postdose 60 min postdose0.0015306075 90Days since randomization0.30 -0.25-0.20 -0.15-f p

53、=0.027t0.10-0.051 2pvO.001*6 7 8 9 10 11 12WeeksWelte T, et al. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2009優(yōu)化治療戚為人先布地奈德+福莫特羅+噻托溴銨VS噻托溴銨 焰2002-2017B 額出皆旨wO-H + ocno.sns里 or + 畫ttou-onmB=L1JU_u- 8ual MP ue旻O_H + oOQd sns(bA op +A .(E)山ILo)eoe.e8uallM_p UCD8芝Co_lcud2o=njq8njx 山uluru

54、E0M(g0)a4 uotBqJtvwxa Puo)a5ouqroqoo:Zheng J P, et al. Lancet Respiratory Medicine, 2014急性加重慢支型的治療 L-起始治療為雙支氣管擴(kuò)張劑 ICS-磷酸二酯酶-4抑制劑：羅氟司特已被建議作為二線藥物治療慢支急性 加重表型和嚴(yán)重氣流受限的患者化痰藥長期使用抗生素茶堿Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先A447459358387466467374411Salmeterol+roflumilastSalmeterol+placebo411 39

55、0442 425Number at risk*Tiotropium+roflumilast 371363339327319309Tiotropium+placebo 372362354353348330羅氟司特+LABD治療降低 慢阻肺急性加重次數(shù)2002-2017Figure 2: Probability of treatment discontinuation in salmeterol plus roflumilast (M2-127) trial (A) andtiotropium plus roflumilast (M2-128) trial (B) *Patients still

56、at risk at the beginning ofthe respective week; some patients in both studies had completed the study before week 24； two patients who were still in study M2-127 at week 24 were not considered, by the investigators, as having completed the study.Fabbri L M, et al. Lancet, 2009優(yōu)化治療戚為人先Apnjs 6UZ切 ElM-

57、。M-q-soQZ穩(wěn)定期抗生素的使用2002-2017-建議對(duì)近一年發(fā)生3次以上急性加重的高危慢阻肺患者長期使用大 環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療方案為：紅霉素250 mg，每日2次，持續(xù)1年；阿奇霉素500 mg， 每日1次，每周用約3天，持續(xù)一年，或阿奇霉素250mg,每日1次, 持續(xù)1年每年評(píng)估這種治療可能的風(fēng)險(xiǎn)與收益不建議穩(wěn)定期使用氟喹諾酮類抗生素Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先長期使用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素降低 慢阻肺急性加重次數(shù)400100 200 300Time to First Exacerbation (Days)Car

58、e Medicine, 20080.2 -0.0-0iaoo 2000 3a oo 4qoo sqoo1QOO 2000 3Q00 4Q00 5QOOExacerbation Duration (days)Exacerbation Duration (days)Seemungal T A, et al. American Journal of Respiratory & CriticalNumber of Exacerbations/PatientMacrolide2002-2017PlaceboMacrolideo.6o.Auuanba其它治療方法2002-2017-長期家庭氧療(LTOT)

59、:提高患者生存質(zhì)量和生存率-a-1抗胰蛋白酶增強(qiáng)療法:al-抗胰蛋白酶缺乏癥Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先LTOT持續(xù)家庭氧療的指征：靜息時(shí)：PaO2 55%）Miravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療戚為人先慢阻肺初始治療流程2002-2017DiagnosisStratificationLow riskHigh riskClinical phenotypeLABA/LAMALAMALABA/ICSLABA + ICS + LAMALABA/LAMA+ Theo

60、phyllineNon-exacerbatorExacerbator with chronic bronchitisAsthma-COPD overlapExacerbator with emphysemaInclude * +ICS +Roflumilast +Mucolytic +Macrolide +TheophyllineInclude +ICS+Mucolytic +Macrolide +Theophyllineiravitlles, M. et al. Arch Bronconeumol 2017優(yōu)化治療成為人先慢阻肺隨訪中調(diào)整治療（加藥或減藥）L-加藥：疾病進(jìn)展、癥狀持續(xù)或加重、