無(wú)創(chuàng)心排量和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-1(ppt)課件

1、 無(wú)創(chuàng)心排量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 基礎(chǔ)理論課程安排I. 心血管系統(tǒng)的基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能II. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本概念血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的核心參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義臨床應(yīng)用心臟的解剖結(jié)構(gòu)心臟是一個(gè)肌性泵器官，分成4個(gè)腔室。左側(cè)心臟將來(lái)自肺的氧合血泵入體內(nèi)。右側(cè)心臟將體內(nèi)回流的缺氧血泵入肺左心室很厚，因?yàn)樗朔?dòng)脈系統(tǒng)的阻力將血泵入體循環(huán)右側(cè)心臟較薄，因?yàn)樗皇菍⒀萌敕窝h(huán)心血管系統(tǒng)的生理功能心血管系統(tǒng)的任務(wù)是向器官提供充足的血流量并維持血壓血壓和CO是由心臟、血管和循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血量相互作用而決定的。每一部分都有特定的參數(shù)來(lái)描述： 心臟 收縮性, 心率動(dòng)脈 系統(tǒng)性血管阻力 (SVR)靜脈 靜脈

2、張力 (很難測(cè)量)血容量最終是通過(guò)腎臟來(lái)調(diào)節(jié)的，腎臟主要是管理鹽和水的排泄 血容量可以間接的通過(guò)體重的變化和尿量來(lái)粗略的進(jìn)行測(cè)定心臟 收縮性和心率心臟功能主要通過(guò)2個(gè)因素來(lái)調(diào)節(jié)：心肌的收縮性和心率（每分鐘收縮的次數(shù)）。心率 由心室每分鐘收縮的次數(shù)決定收縮性 反映了收縮的有力程度，它受心室收縮前的容積影響 =前負(fù)荷心臟每次搏動(dòng)泵出的血量為 每搏輸出量讓我們先來(lái)談?wù)勈湛s性心臟有一個(gè)“嵌入式”的能力來(lái)改變心肌收縮的力度，因此每搏輸出量對(duì)靜脈回流的變化的反應(yīng)稱(chēng)為Frank-Starling機(jī)制。心臟的這一能力是不受神經(jīng)和體液影響的。重要!回流到心臟的血量越多 (=前負(fù)荷) 收縮性越強(qiáng) 直到某一特定點(diǎn).

3、Frank-Starling曲線(xiàn)圖闡述了心室前負(fù)荷和每搏輸出量的關(guān)系。當(dāng)心室功能處于曲線(xiàn)的上升部分（A）時(shí)，一個(gè)指定的前負(fù)荷的變化引起了每搏輸出量一個(gè)很大的變化，當(dāng)心室功能處于曲線(xiàn)的平臺(tái)期（B）時(shí)，SV變化不大。在曲線(xiàn)的這一區(qū)域, 更多的血液進(jìn)入心臟= 此時(shí)的收縮性逐漸增強(qiáng)，SV逐漸增加在曲線(xiàn)的這一區(qū)域, 心臟里充盈了較多的血量 = 此時(shí)收縮性幾乎沒(méi)有改變，SV也沒(méi)有增加Volume in mlSV讓我們先來(lái)談?wù)勈湛s性心臟-心輸出量 COCO 是心臟每分鐘泵入體循環(huán)的血量。CO = HR X SV CO沒(méi)有單一的正常值。 然而， CO的充足與否取決于在那段時(shí)間是否能夠滿(mǎn)足機(jī)體組織的能量需求。在

4、正常靜息狀態(tài)下，健康成年人的平均CO范圍為4-8 L/min。每搏輸出量：是心臟每次跳動(dòng)從一側(cè)心室泵出的血量。 一個(gè)健康的70kg體重靜息狀態(tài)下的成人，SV的正常范圍為60-100 ml/beat (SV=CO/HR X 1000)。心輸出量： CO是心臟每分鐘泵出的血量。 一個(gè)健康靜息狀態(tài)下的成人，CO的正常范圍為 4-8 l/min (CO= HR X SV/1000) 請(qǐng)記住請(qǐng)記住然而： 在我們的病人中討論正常范圍是沒(méi)有任何意義的。讓我們看看以下2位病人：一個(gè)70歲的老年女性，體重50kg，SV為50 ml/beat，心率為 84。CO為 4.2 L/min。一個(gè)65歲的老年病人，體重1

5、30kg， SV為60 ml/beat， 心率為70。病人伴有發(fā)熱。 CO為 4.2 L/min。對(duì)于第一位病人而言，CO 完全正常。對(duì)于第二位具有相同CO的病人，當(dāng)我們考慮到她的體重和臨床狀態(tài)，她的CO就太低了。請(qǐng)記住當(dāng)我們對(duì)病人進(jìn)行討論時(shí)，參數(shù)與病人的實(shí)際關(guān)聯(lián)是非常重要的。因此，我們?nèi)绾螌⒉∪撕蛥?shù)真正關(guān)聯(lián)起來(lái)？通過(guò)將參數(shù)與病人的年齡、身高和體重或是簡(jiǎn)化為體表面積（BSA）相關(guān)聯(lián)。這些將在后續(xù)部分詳述。心指數(shù)CI = CO/BSA.2.5-4 ml/min/m2每搏指數(shù)SVI = SV/BSA33-47 ml/m2/beat請(qǐng)記住前負(fù)荷： 每搏輸出量從本質(zhì)上講是受前負(fù)荷控制（心室收縮之前拉

6、伸的程度）。靜脈回流的速度或容積的增加能夠增加前負(fù)荷，同時(shí)，通過(guò)Frank-Starling心臟定律，每搏輸出量將會(huì)增加。靜脈回流減少，將會(huì)產(chǎn)生相反的效果，導(dǎo)致SV下降。 SVV是前負(fù)荷的近似值 稍后會(huì)對(duì)其進(jìn)行解釋TPR動(dòng)脈是將血液由心臟輸送到全身組織的管路。動(dòng)脈直徑的大小從一英寸到小量血細(xì)胞的寬度那么?。ㄐ∮?00微米）。 機(jī)體內(nèi)的小動(dòng)脈壁 (被稱(chēng)為小動(dòng)脈) 是由肌肉組成的。這些肌肉充當(dāng)括約肌的作用，控制動(dòng)脈的直徑和硬度。這使得小動(dòng)脈能夠調(diào)整它們的直徑，從而可以調(diào)節(jié)對(duì)血流的阻力。與心率和收縮性一樣，動(dòng)脈“張力”是通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器對(duì)血壓變化的反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)的。當(dāng)血壓升高時(shí)，動(dòng)脈的環(huán)肌接

7、收到一個(gè)信號(hào)，開(kāi)始舒張，動(dòng)脈擴(kuò)張 ，此時(shí)血流阻力較小。于是，血壓開(kāi)始下降并且維持在期望的設(shè)定點(diǎn)附近。 如果血壓下降到太低的水平，環(huán)肌開(kāi)始收縮，對(duì)血流的阻力上升，血壓升高。這一機(jī)制能夠保證血壓維持在“設(shè)定點(diǎn)”水平。動(dòng)脈肌肉張力最有效的測(cè)量方法是總外周阻力，TPR=（MBP/CO）*常數(shù) 靜脈是血液回流到右心室的管路，靜脈同樣很重要，作為儲(chǔ)備庫(kù)來(lái) 調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的循環(huán)血量。靜脈壁比動(dòng)脈薄，因此很容易受外部壓力（例如胸腔）的影響。 像動(dòng)脈一樣，靜脈壁也含有肌肉。然而其作用不是調(diào)節(jié)阻力，靜脈的肌肉是調(diào)節(jié)靜脈管腔的大小，因此對(duì)循環(huán)血量有很大的調(diào)節(jié)能力。 臨床上對(duì)于靜脈“張力”是很難測(cè)量的，因此在臨床科室

8、都是對(duì)其進(jìn)行定性而非定量的討論。前負(fù)荷 心率 (HR) 心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù) 平均動(dòng)脈壓 (MAP).主動(dòng)脈內(nèi)的平均血壓 70-105 mmHg 心排量 (CO) . 心臟每分鐘射出的血量 (CO=SV x HR) 心指數(shù) (CI). .CO/BSA.2.5- 4.0 L/min/m2 每搏輸出量 (SV) 心臟每次搏動(dòng)射出的血量 每搏指數(shù) .SV/BSA.33-47 ml/m2/beat 血流動(dòng)力學(xué)其他參數(shù) 總外周阻力指數(shù) (TPRI) .80X MAP/CI1970-2390 dynes X sec/cm5/m2 總外周阻力 (TPR) . 心室射血時(shí)所遇到的阻力。取決于動(dòng)脈壁的肌肉張力；

9、血管張力增加，TPR升高。 TPR 是MAP和CO的比值： TPR = 80X MAP/CO800-1200 dynes X sec/cm5什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？ 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律進(jìn)行定量、動(dòng)態(tài)的連續(xù)測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性的用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)參數(shù)是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)等方面的重要指標(biāo)。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義ICU官方指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的ICU相關(guān)指南中指出，血流動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用主要在三方面：輸液管理：即判定病人是否有液體反應(yīng)性，并根據(jù)治療隨

10、時(shí)調(diào)整輸液方案；藥物滴定：即心血管活性藥物種類(lèi)的選擇以及藥物滴定劑量和速度的監(jiān)控及調(diào)整；疾病的鑒別診斷 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義圍手術(shù)期中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)（2007）：液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù) 中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能 受損，而過(guò)量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織 低灌注，及輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫。專(zhuān)家推薦意見(jiàn)（于布為/薛張綱/吳新民/徐建國(guó) 等）：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療。重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量。重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液 體治療，以達(dá)到良好的組織灌注。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義小兒圍術(shù)期中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南（2009）：嬰幼兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過(guò)多或不足，未及時(shí)糾正水