外科學(xué)ppt課件第六十七章-頸、腰椎退行性疾病-第一節(jié)-頸椎退行性疾病

1、 作者 : 馮世慶單位 : 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第六十七章 頸、腰椎退行性疾病一 、頸椎病二 、頸椎間盤突出癥三、頸椎后縱韌帶骨化癥重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握頸椎病的病因，診斷及治療原則頸椎退行性疾病的發(fā)病機(jī)理，鑒別診斷頸椎后縱韌帶骨化的病因，診斷及治療原則頸椎退行性疾病第一節(jié)頸椎功能單位由兩個(gè)相鄰椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)（又稱Luschka關(guān)節(jié)或鉤突）構(gòu)成頸椎間盤退行性變損傷 頸椎發(fā)育性椎管狹窄 頸椎運(yùn)動(dòng)范圍大、易受勞損的節(jié)段最易發(fā)病，如C5-6最常見，C4-5及C6-7次之（一）病因病理一、頸椎病此型發(fā)病率最高臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表

2、現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)檢查可見患側(cè)頸部肌肉痙攣，故頭喜偏向患側(cè)，且肩部上聳頸肩部肌肉可有壓痛，患肢活動(dòng)有不同程度受限上肢牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性，表現(xiàn)為誘發(fā)根性疼痛（二）分型及臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型頸椎病 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaton 試驗(yàn)）壓頭試驗(yàn)（Spurling 征）發(fā)病占頸椎病的10%15%，為頸椎病諸型中癥狀最嚴(yán)重的類型病人出現(xiàn)上肢或下肢麻木無力、僵硬、雙足踩棉花感，足尖不能地，觸覺障礙，束胸感，雙手精細(xì)動(dòng)作笨拙，不能用筷子進(jìn)餐，寫字顫抖，手夾持東西無力在后期出現(xiàn)尿頻或排尿、排便困難等大小便功能障礙檢查時(shí)可有感覺障礙平面，肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，而腹壁反射、提睪反射和肛門反射減弱或消

3、失。Hoffmann征、Babinski征等病理征可呈陽性2.脊髓型頸椎病 頸神經(jīng)根受累的臨床癥狀和體征椎間盤頸神經(jīng)癥狀和體征C2-3 C3頸后部疼痛及麻木，特別是乳突及耳廓周圍。無肌力減弱或反射改變C3-4C4頸后部疼痛及麻木并沿肩胛提肌放射，伴有向前胸放射。無肌力減弱或反射改變 C4-5C5沿一側(cè)頸部及肩部放射，在三角肌處感麻木，三角肌無力和萎縮，無反射改變 C5-6C6沿上臂和前臂外側(cè)向遠(yuǎn)端放射痛至拇指和示指，拇指尖。手背第一背側(cè)骨間肌處麻木。肱二頭肌肌力和肱二頭肌反射減弱 C6-7C7沿上臂和前臂背側(cè)中央向遠(yuǎn)端放射痛至中指，亦可至示指和環(huán)指。肱三頭肌肌力和肱三頭肌反射減弱C7T1C8可

4、引起指屈肌和手部骨間肌的肌力減弱，及環(huán)指、小指和手掌尺側(cè)的感覺喪失，但無反射的改變頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定，致使椎動(dòng)脈遭受壓迫或刺激，椎動(dòng)脈狹窄、折曲或痙攣造成椎-基底動(dòng)脈供血不全出現(xiàn)偏頭痛、耳鳴、聽力減退或耳聾、視力障礙、發(fā)音不清等癥狀，尤其是轉(zhuǎn)動(dòng)頸椎時(shí)出現(xiàn)突發(fā)眩暈而猝倒因椎動(dòng)脈周圍有大量交感神經(jīng)的節(jié)后纖維可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為心悸、心律紊亂、胃腸功能減退等3.椎動(dòng)脈型頸椎病由退變因素尤其是頸椎不穩(wěn)刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維引起的一系列反射性交感神經(jīng)癥狀多與長期低頭、伏案工作有關(guān)，有交感神經(jīng)抑制或興奮的癥狀可感到頸項(xiàng)痛，頭痛頭暈；面部或軀干麻木發(fā)涼，痛覺遲鈍；感心悸、心動(dòng)過速或過緩，心律不齊；亦

5、可有耳鳴、聽力減退，或訴記憶力減退、失眠；或情緒激動(dòng)，煩躁易怒，忽冷忽熱等癥狀4.交感型頸椎病頸椎病的診斷必須結(jié)合影像學(xué)、臨床癥狀和肌電相關(guān)檢查，不能單獨(dú)依靠影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷的依據(jù)X線平片 頸椎曲度改變，生理前凸減小、消失或反張，椎體前后緣骨贅形成及椎間隙狹窄，頸椎斜位片可見椎間孔狹窄等。動(dòng)力位過伸、過屈位攝片可顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定CT 可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，黃韌帶骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受壓等征象MRI ：T1WI示椎間盤向椎管內(nèi)突出等，T2WI像示硬膜外腔消失，椎間盤呈低信號，脊髓受壓或脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)（三）影像學(xué)檢查 脊髓型頸椎病MRI矢狀位脊髓型頸椎病MRI軸位中

6、年以上患者，根據(jù)病史和體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合X線攝片以及CT、MRI等檢查，一般能做出診斷。神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率高，表現(xiàn)多典型，診斷并不困難鑒別診斷 1.神經(jīng)根型頸椎病由于頸椎退變壓迫單根或多根神經(jīng)根，可出現(xiàn)與周圍神經(jīng)卡壓綜合征相似的癥狀，如胸廓出口綜合征、肘管綜合征和尺管綜合征等與肩周炎鑒別，后者50歲左右多發(fā)，疼痛主要在肩部，癥狀向遠(yuǎn)端不超過肘關(guān)節(jié)，沒有麻木，肌力無減退（四）診斷2.脊髓型頸椎?。?）肌萎縮側(cè)索硬化癥：肌萎縮側(cè)索硬化癥多見于40歲左右患者，發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，常以上肢運(yùn)動(dòng)改變?yōu)橹饕Y狀，一般有肌力減弱，但是無感覺障礙。肌萎縮以手內(nèi)在肌明顯，并由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展

7、出現(xiàn)肩部和頸部肌肉萎縮，而頸椎病罕有肩部肌肉萎縮，故應(yīng)檢查胸鎖乳突肌和舌肌。肌電圖（EMG）示胸鎖乳突肌和舌肌出現(xiàn)自發(fā)電位（2）脊髓空洞癥：多見于青壯年，脊髓內(nèi)空洞形成，白質(zhì)減少，膠質(zhì)增生。病人常有感覺分離現(xiàn)象，呈痛、溫覺消失，觸覺及深感覺存在。因關(guān)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)障礙，無疼痛感覺，出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破碎脫落，稱為Charcot關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大或異常運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）。MRI示脊髓內(nèi)有與腦脊液相同之異常信號區(qū)3.椎動(dòng)脈型頸椎病此型頸椎病表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別診斷較為困難。要與前庭疾患、腦血管病、眼肌疾患等相鑒別，應(yīng)排除梅尼埃病。頸椎動(dòng)力位片示頸椎不穩(wěn)，椎動(dòng)脈造影或磁共振成像椎動(dòng)脈顯影（MRA）顯示

8、椎動(dòng)脈狹窄、迂曲或不通等，可作為此型頸椎病診斷的參考4.交感型頸椎病臨床征象復(fù)雜，常有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，且少有明確診斷的客觀依據(jù)。應(yīng)排除心腦血管疾病，并與引起眩暈的疾病相鑒別，如腦源性、耳源性、眼源性、外傷性以及神經(jīng)官能性眩暈等非手術(shù)治療包括頸椎牽引、頸部制動(dòng)、頸部理療、改善不良工作體位和睡眠姿勢、調(diào)整枕頭高度等方法。常配合應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥和肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感型頸椎病早期主要行非手術(shù)治療，而且多數(shù)通過非手術(shù)治療可以緩解手術(shù)治療 1）頸椎前路減壓融合術(shù)：最常用的術(shù)式是頸椎前路椎體次全切、神經(jīng)減壓、鈦籠植骨、鈦板固定融合術(shù)2）后路減壓術(shù)：是通過脊髓后移而完成“間

9、接減壓”3）傳統(tǒng)常用的頸椎半椎板切除減壓術(shù)、頸椎全椎板切除術(shù)現(xiàn)已經(jīng)很少使用（五）治療當(dāng)頸椎間盤退變時(shí)，后側(cè)纖維環(huán)部分損傷或斷裂在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運(yùn)動(dòng)前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導(dǎo)致其完全斷裂髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)后縱韌帶突入椎管壓迫脊髓和神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征（一）病因病理二、頸椎間盤突出癥多發(fā)生于4050歲，突出部位以C5-6、C4-5為最多突出的椎間盤組織壓迫頸神經(jīng)根時(shí)，病人有頸項(xiàng)痛、頸肩痛或上肢放射痛，疼痛較重，向神經(jīng)根分布范圍放射，病程較久者以麻木感為主。壓迫嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為突然短期內(nèi)不能抬舉上肢，或手部無力。檢查時(shí)頸部處

10、于強(qiáng)迫體位或者頸部僵硬，活動(dòng)受限，類似“落枕”，C2T1神經(jīng)支配區(qū)可有相應(yīng)部位的感覺障礙，患肢肌力下降，腱反射減弱或消失，Hoffmann征陰性或陽性當(dāng)頸椎間盤組織壓迫脊髓時(shí)，病人表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或括約肌功能障礙，也可表現(xiàn)為截癱、四肢癱或Brown-Sequard綜合征等（二）臨床表現(xiàn)常規(guī)X線檢查應(yīng)攝取頸椎正側(cè)位片、雙斜位片，以觀察退行性改變CT掃描可以顯示椎間盤突出的類型、骨贅形成與否，是否合并后縱韌帶和黃韌帶肥厚、鈣化或骨化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生肥大程度，椎管形態(tài)的改變MRI檢查可以顯示頸椎的解剖學(xué)形態(tài)，是頸椎間盤突出癥的重要診斷依據(jù)（三）影像學(xué)檢查 頸椎間盤突出矢狀位 頸5、6椎間盤突出，從矢狀位（左）及橫軸位像（右）上可以看到椎間盤突出壓迫硬膜囊及脊髓典型的頸椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查相符，診斷即可確立應(yīng)該與頸椎管狹窄癥、椎管內(nèi)腫瘤及肩關(guān)節(jié)周圍疾患等進(jìn)行鑒別除臨床表現(xiàn)的差異，影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查能提供重要的鑒別依據(jù)（四）診斷與鑒別診斷非手術(shù)治療對于神經(jīng)根壓迫癥狀為主者，先采取非手術(shù)治療。包括適當(dāng)休息、臥床、頸部牽引或理療，應(yīng)用脫水藥、止痛藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥等