頭頸面部創(chuàng)傷口評估與處理課件

1、頭面頸部創(chuàng)傷評估與處理演講者：費軍 解剖生理病理顱腦傷及CT頜面部傷頸部傷簡介顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率60-200例/10萬人口創(chuàng)傷死亡的首要原因，占1/31/2致殘率輕型：10% 中型66% 重型100%頜面部創(chuàng)傷占11%34%影響呼吸出血嚴(yán)重常伴顱腦及神經(jīng)損傷功能障礙及畸形多樣頸部創(chuàng)傷占10%死亡率3%6%3個分區(qū)血管、神經(jīng)和臟器結(jié)構(gòu)密度高解剖眥耳線眥耳線：眼外眥與外耳道中心連線上界-頭部下界，為下頜底、下頜角、乳突尖、上項線和枕外隆凸的連線下界-頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣和肩峰至第七頸椎棘突的連線頭顱面顱頭顱解剖復(fù)習(xí)上矢狀竇直竇小腦蛛網(wǎng)膜下腔中央管蛛網(wǎng)膜顆粒蛛網(wǎng)膜下腔上矢狀竇脈絡(luò)叢中腦導(dǎo)水管第

2、四腦室脈絡(luò)叢脊髓側(cè)腦室顱骨硬腦膜：骨膜層腦膜層蛛網(wǎng)膜腦血管軟腦膜腦組織：灰質(zhì)白質(zhì)硬膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔上矢狀竇大腦鐮顱腦的病理生理學(xué)正常狀態(tài)-顱內(nèi)壓（ICP)正常代償狀態(tài)-顱內(nèi)壓（ICP)正常失代償狀態(tài)-顱內(nèi)壓（ICP)升高靜脈 動脈 腦組織 腦脊液容量 容量靜脈 動脈 腦組織 占位 腦脊液容量 容量靜脈 動脈 腦組織 占位 腦脊液容量 容量顱腦外傷作為經(jīng)典神經(jīng)外科的主要對象，仍長期與升高的顱內(nèi)壓做斗爭。解剖生理病理顱腦傷及CT頜面部傷頸部傷000顱腦傷分類原發(fā)性損傷：腦震蕩腦挫傷/挫裂傷彌漫性軸索損傷腦干損傷下丘腦損傷顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室血腫頭皮損傷：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫

3、傷顱骨骨折：開放性/閉合性顱骨骨折顱蓋/顱底骨折開放性/閉合性顱腦損傷腦水腫繼發(fā)性損傷：顱腦創(chuàng)傷初次評估順序：ABCDE法則內(nèi)容：簡要神經(jīng)系統(tǒng)查體 A. 瞳孔光反射 B. GCS評分A(airway)頸椎保護(hù)的氣道開放B(breathing)呼吸C(circulation)循環(huán)，控制出血D(disability)殘疾或神經(jīng)學(xué)狀態(tài)E(exposure,environment)暴露（去衣）和環(huán)境（溫度控制）顱腦創(chuàng)傷二次評估視診：整個頭部（含面部）A.裂傷B.壓縮性骨折C.腦組織、碎片 D.腦脊液漏觸診：整個頭面部 A.骨折 B.裂傷和潛在的骨折顱腦創(chuàng)傷二次評估GCS評分與瞳孔光反射，包括：A.睜眼

4、反應(yīng) B.最好的肢體運動反應(yīng) C.言語反應(yīng) D.瞳孔光反射頜面部損傷評估耳鼻口面顱瞳孔大小和光反射靈敏度 視覺和眼球內(nèi)出血 眼球動度和眶周開放骨折牙齒松動或骨折舌下血腫 鼻骨骨折 大量鼻出血 形態(tài)觸診咬合關(guān)系 出血腦脊液漏聽力乳突瘀斑眼檢查頸椎： A.觸診頸部緊張度、疼痛； 必要時應(yīng)用半直領(lǐng)頸托 B.必要時頸椎側(cè)位X線平片檢查顱腦創(chuàng)傷二次評估頭顱CT評估所有GCS14均應(yīng)行頭顱CT掃描注意事項： 及早閱片 不應(yīng)延誤復(fù)蘇或病人轉(zhuǎn)運至創(chuàng)傷中心頭顱CT評估步驟步驟1：查對 A. 確認(rèn)所閱片屬于你檢查的病人 B. 確認(rèn)CT片無增強掃描 C. 結(jié)合病人臨床表現(xiàn)有重點的閱片 D.并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步查體頭顱C

5、T的評估步驟2. 評估頭皮的挫傷或腫脹，以確定外部創(chuàng)傷位置頭顱CT的評估步驟3. 評估顱骨骨折。A. 骨縫易被誤判為骨折B. 壓縮骨折超過骨板厚度C. 開放顱骨骨折D. 投射物傷道可表現(xiàn)為線性的低密度區(qū)頭顱CT的評估步驟5. 評估大腦與小腦半球A. 對比雙側(cè)大腦和小腦半球的密度與對稱是否相同B. 腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為腦內(nèi)大片高密度影C. 腦挫傷表現(xiàn)為點狀的高密度影D. 彌漫性軸索損傷表現(xiàn)可正?；蛏⒃凇⑿^(qū)域的腦挫傷和低密度區(qū)頭顱CT的評估步驟6. 評估腦室A. 檢查大小與對稱B. 明顯占位壓迫、變形腦室，尤其是側(cè)腦室C. 嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓?？梢娔X室縮小D. 腦室內(nèi)出血表現(xiàn)為腦室內(nèi)增高的密度影頭顱CT的

6、評估步驟7. 判斷移位中線移位可是血腫或腫脹導(dǎo)致大腦鐮偏離中線如果這種中線移位超過5cm，說明占位效應(yīng)，需外科減壓頭顱CT的評估步驟8.評估面顱結(jié)構(gòu)A. 評估面顱骨折骨擦音B. 評估副鼻竇和乳突氣房的氣液水平C. 面顱骨折、副鼻竇骨折和副鼻竇或乳突氣液水平可表明顱底骨折或篩板骨折頭顱CT的評估步驟9.尋找與鑒別4種高密度A. 增強劑B. 血凝塊C. 腫瘤的深染D. 鈣化（松果體、脈絡(luò)叢）A.頭顱CT示右側(cè)大腦中部的梗塞B.血管造影發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤形成 腦卒中綜合征則提示頸動脈或椎動脈損傷，應(yīng)立即行CTA，了解4根血管（兩側(cè)頸內(nèi)、椎內(nèi)動脈）造影和16排螺旋CT腦血管成像檢查 一種特殊的情況

7、顱腦損傷的診斷 輕/中/重型/特重型 開放/閉合 顱腦損傷 原發(fā)性顱腦損傷 繼發(fā)性顱腦損傷 顱骨 頭皮輕中重特重GCS評分13-159-125-83-5昏迷時間30分鐘6小時12小時CT征象陰性陽性陽性陽性顱腦創(chuàng)傷處理 防治繼發(fā)性顱腦損傷是重點甘露醇機理：迅速擴(kuò)容/滲透性利尿劑量：0.251.5g/kg方式：快速靜滴（20min）時機：ICP增高、占位、惡化、術(shù)前手術(shù)GCS30ml,中線移位5mmGCS5mmGCS5mm方式：去骨瓣減壓+腦膜成形術(shù)顱骨骨折：超過1個骨板厚度，需整復(fù)頭皮挫裂傷：清創(chuàng)、縫扎止血一般處理吸氧或插管輔助呼吸頭高3045度CT檢查有異常并GCS8的患者應(yīng)采用腦實質(zhì)光纖系

8、統(tǒng)或腦室置管等方法監(jiān)測顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）推薦急診科、手術(shù)室進(jìn)行 盡管ICP=10mmHg被認(rèn)為是正常顱內(nèi)壓的上限，但需治療的顱內(nèi)高壓是ICP20mmHg 腦室穿刺，腦室引流管直接測ICP是最準(zhǔn)確、可靠、低成本的的方法。它可在原位進(jìn)行校正。通過傳感器或光纖等技術(shù)放置的腦室內(nèi)ICP監(jiān)測技術(shù)雖然能取得同樣效果，但成本高關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測解剖生理病理顱腦傷及CT頜面部傷頸部傷頜面損傷面部骨折后最常見的臨床表現(xiàn)是出血 臨時的處理措施：鼻腔填塞、Foley氏球囊壓迫后鼻腔、口咽填塞 及時的血管介入栓塞可控制大量出血 早期與外科專家共同會診 氣道開放至關(guān)重要！解剖生理病

9、理顱腦傷及CT頜面部傷頸部傷所有鈍性損傷都應(yīng)考慮可能存在頸椎損傷 檢查者必須高度警惕并保持頸椎軸線穩(wěn)定 后中線疼痛或壓痛，必須全面影像學(xué)檢查優(yōu)先檢診的情況 伴外出血的穿透傷 擴(kuò)展性血腫 氣道梗阻喉部骨折鈍性損傷中最容易漏診 聲音嘶啞 皮下氣腫 捫及骨折 區(qū)位于鎖骨與環(huán)狀軟骨之間區(qū)位于環(huán)狀軟骨與下頜角之間區(qū)是下頜角以上部位 CT平掃和頸椎平片側(cè)位、正位、張口齒 狀突位、雙側(cè)斜位頸部穿透傷血流動力學(xué)不穩(wěn)定非控制性出血血流動力學(xué)穩(wěn)定有臨床表現(xiàn) 無臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)=擴(kuò)展性血腫 氣道梗阻 吞咽困難 皮下氣腫 聲音嘶啞區(qū)區(qū)區(qū)CT檢查頸胸血管造影介入栓塞CT檢查頸胸經(jīng)頸部槍傷CTA食管造影纖支鏡CTA食管造

10、影纖支鏡手術(shù)探查觀察其他情況區(qū)區(qū)區(qū)頸椎損傷治療基于損傷的平面、脊柱的穩(wěn)定性、是否存在半脫位、成角的程度、神經(jīng)功能缺失的程度和患者全身的狀態(tài) 當(dāng)前指南：無穿透傷者應(yīng)早期甲強龍30mg/kg推注，然后 23h按5.4mg/kg持續(xù)輸入 急性脊髓損傷行外科手術(shù)減壓的作用和時機目前存在爭論 外科手術(shù)融合主要用于 神經(jīng)功能缺失 成角大于11 移位大于3.5mm 外固定術(shù)后脊柱仍不穩(wěn)定的患者急診手術(shù)指征 神經(jīng)功能惡化和伴有不全性神經(jīng)功能缺失的骨折或脫位 喉常見的損傷甲狀軟骨骨折甲狀會厭韌帶斷裂杓狀軟骨的斷裂聲帶撕裂環(huán)狀軟骨骨折 氣道梗阻氣管損傷清除壞死組織端端吻合 可吸收縫線單層間斷縫合進(jìn)行食管損傷清創(chuàng)和

11、修復(fù) 帶血管的組織間置：胸鎖乳突肌或頸闊肌 食管修補處和損傷氣管之間 留置閉式引流 頸部血管損傷 -不管是源于鈍性傷還是穿透傷，均可 導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能并發(fā)癥或大出血 頸動脈和頸內(nèi)靜脈的穿透傷通常在頸部手術(shù)探查時容易發(fā)現(xiàn) 頸動脈損傷血管修復(fù)技術(shù)的原則： 一期端端吻合（盡可能游離頸總動脈） 血管移植或轉(zhuǎn)流 昏迷患者，尤其延誤的患者，只能予以結(jié)扎 無法控制出血者，可臨時血管控制和使用Pruitt-Inahara分流頸內(nèi)靜脈損傷 切線傷應(yīng)通過側(cè)方縫合修補 廣泛損傷必須予以結(jié)扎 (不建議結(jié)扎雙側(cè)頸內(nèi)靜脈 )穿透傷導(dǎo)致的椎動脈損傷術(shù)中難以控制出血 位于頸椎的橫突側(cè)孔內(nèi) 被筋膜緊密包裹并牢固的附著于這些骨性成分 有效的止血方式是血管介入栓塞治療 -Fogarty球囊導(dǎo)管阻斷有助于控制急性出