創(chuàng)傷外科抗生素用藥幾個(gè)相關(guān)問題

1、關(guān)于創(chuàng)傷外科抗生素用藥的幾個(gè)相關(guān)問題 第一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月外科抗生素使用的基本原則抗生素使用策略同濟(jì)醫(yī)院微生物檢出情況創(chuàng)傷外科常見疾病的抗生素使用第二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、外科抗生素使用的基本原則第三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床抗菌藥物使用不當(dāng)造成的危害抗生素的出現(xiàn)為人類健康作出了巨大貢獻(xiàn)，是醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域革命性的成就?？股厥褂貌划?dāng)，導(dǎo)致人類健康的“功臣”轉(zhuǎn)變成為“殺手”。多種細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥，給臨床治療帶來困難，病人花了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命。廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可影響機(jī)體免疫功能，造成二重感染。真菌感染迅速增加，臨床診

2、治難度大，甚至導(dǎo)致死亡。第四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的合理使用Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla抗生素的合理應(yīng)用問題已強(qiáng)調(diào)多年，但目前在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域抗生素的應(yīng)用仍不夠規(guī)范。國(guó)外臨床抗生素的應(yīng)用均有明確的指南，每個(gè)教學(xué)醫(yī)院有專人或?qū)Ｂ毥淌谪?fù)責(zé)。200

3、4年8月19日我國(guó)衛(wèi)生部第一次發(fā)布了“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”。第五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性使用抗生素的指征清潔手術(shù)術(shù)前應(yīng)用只用1次，通常在麻醉誘導(dǎo)時(shí)用；腫瘤或化療后WBC2109/L時(shí)可預(yù)防性用藥；老年患者腦血管病后，排痰不暢時(shí)或神志不清、昏迷等；器官移植前后；自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，必要時(shí)可選用抗菌藥物。嚴(yán)重創(chuàng)傷、合并休克、多處開放傷較大面積燒傷手術(shù)植入人工材料，如心臟瓣膜或骨折內(nèi)固定創(chuàng)傷外科很多病人都有預(yù)防性使用抗生素的指征，關(guān)鍵是合理和正確地使用！第六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療性使用抗生素的規(guī)范-1Lorem ipsum do

4、lor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla通過培養(yǎng)、涂片、血清學(xué)檢查、X線等盡可能明確病原體后開始治療。如系病毒感染不需要用抗生素。在培養(yǎng)結(jié)果未出來時(shí)，可根據(jù)癥狀、體征、血常規(guī)生化和影像學(xué)結(jié)果判斷經(jīng)驗(yàn)性用藥，但用抗生素前必須送痰、血或無菌分泌物做培養(yǎng)?？股胤N類根據(jù)病情，輕者口服或肌注，病情較重者可選用1種靜

5、注，危重患者可聯(lián)合應(yīng)用2或3種抗生素?？股貞?yīng)用一般為3 d，如不見好轉(zhuǎn)第4天可改用其他抗生素；如培養(yǎng)陽性，藥敏對(duì)所用抗生素不敏感者，但臨床情況好轉(zhuǎn)可繼續(xù)用；如培養(yǎng)的細(xì)菌對(duì)藥物敏感，而臨床不見改善，可改用其他抗生素。第七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療性使用抗生素的規(guī)范-2Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis n

6、ostrud exercitation ulla應(yīng)用廣譜抗生素或多個(gè)抗生素聯(lián)用時(shí)，應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和真菌感染，需密切追查痰、尿、便內(nèi)是否出現(xiàn)菌絲。必要時(shí)應(yīng)加用口服抗真菌藥。嚴(yán)格掌握廣譜抗生素應(yīng)用的劑量和時(shí)間，劑量不宜過大，除敗血癥和顱內(nèi)感染，一般用藥710 d，盡早改用窄譜的抗生素，以免繼發(fā)真菌感染。病區(qū)或醫(yī)院內(nèi)循環(huán)停用某些抗生素：如發(fā)現(xiàn)一個(gè)病區(qū)（或醫(yī)院）內(nèi)出現(xiàn)多次培養(yǎng)陽性的細(xì)菌對(duì)某抗生素耐藥，可決定暫停此抗生素，換用相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢復(fù)后再用。第八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人體不同部位正常菌群咽喉部鏈球菌流行性嗜血桿菌奈瑟氏菌肺炎雙球菌鼻腔金黃色葡萄

7、球菌表皮葡萄球菌類白喉?xiàng)U菌鏈球菌口腔鏈球菌流行性嗜血桿菌奈瑟氏菌肺炎雙球菌咽喉部鏈球菌流行性嗜血桿菌奈瑟氏菌肺炎雙球菌泌尿生殖道表皮葡萄球菌類白喉?xiàng)U菌鏈球菌腸內(nèi)菌屬皮膚金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌類白喉?xiàng)U菌鏈球菌念珠菌黴菌厭氧菌第九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)感染預(yù)防指南寫作小組的共識(shí)意見總結(jié)a當(dāng)選用氟喹諾酮類藥物或萬古霉素進(jìn)行感染預(yù)防時(shí),第1劑藥物應(yīng)在手術(shù)開始前120min開始輸注。b見表2 c左氧氟沙星750mg單劑給藥可替代環(huán)丙沙星。第十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月外科感染預(yù)防用抗菌藥物的起始劑量及給藥間隔時(shí)間第十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

8、二、抗生素使用策略第十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1、輪換用藥 抗生素干預(yù)策略 70年代慶大霉素與阿米卡星循環(huán)使用，使革蘭陰性桿菌對(duì)慶大霉素的耐藥率降低。 90年代低耐藥潛能抗生素頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐藥抗生素，使腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢他啶，腸球菌對(duì)氨芐西林和萬古霉素的耐藥率顯著下降。 目的：改善療效，減少耐藥第十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2、廣覆蓋原則 ICU內(nèi)感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治療可以顯著降低病死率。 “重錘猛擊”（hitting hard）：重癥感染，如肺炎，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌或尚有MRSA。降階梯治療（de-es

9、calation therapy）：一旦病原學(xué)診斷明確后（48-72h）則立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。第十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌治療使膿毒血癥死亡率明顯上升死亡率 (% )102030405060708061.928.990膿毒血癥1社區(qū)獲得性膿毒血癥269.437P 0.05P最低抑菌濃度（T MIC）持續(xù)時(shí)間超過給藥間期的40%（青霉素）至50%（頭孢菌素類）。 通常劑量 MIC 4-5倍，增加劑量并不改善療效。第二十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月濃度依賴型抗生素 氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、甲硝唑。 環(huán)丙沙星治

10、療重癥感染可增大劑量至0.8 1.2 g / d。第二十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、同濟(jì)醫(yī)院微生物檢出情況第二十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月幾個(gè)基本概念Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullaMRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：隨著廣譜抗生素和

11、喹諾酮類藥物的廣泛適用，G+菌感染比例升高，其中MRSA占56.1%(2006-2007衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)結(jié)果）；醫(yī)務(wù)人員手上培養(yǎng)出的金黃色葡萄球菌中MRSA占89%。CA-MRSA：社區(qū)獲得性MRSA（超級(jí)細(xì)菌，superbug）：在中國(guó)罕見。對(duì)所有-內(nèi)酰胺類耐藥，但對(duì)萬古霉素、復(fù)方新諾明、利奈唑胺等敏感。第二十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月幾個(gè)基本概念Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna a

12、liqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla異質(zhì)性萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(hetero-VRSA）萬古霉素中介耐藥金黃色葡萄球菌(VISA) VRSA（耐萬古霉素金黃色葡萄球菌Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ）VRE（耐萬古霉素腸球菌 Vancomycin-resistant Enterococus）產(chǎn)ESBLs（產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶菌）大腸桿菌或克雷伯菌：檢出率分別為49.6%和76.5%第二十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共

13、五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月同濟(jì)醫(yī)院微生物檢出情況1. 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌共檢出196株，在各科室分布情況：第二十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月其中檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌共20株，在各科室分布情況：第二十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 多重耐藥的銅綠假單胞菌共檢出11株，在各科室分布情況：第三十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 2009年 MRSA共檢出344株，在各科室分布情況：第三十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月05年09年MRSA/MSSA分布 ICU 呼吸內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科 血液內(nèi)科 腎內(nèi)科第三十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于

14、2022年6月05年09年MRSA/MSSA分布TJdata 普外科 泌外科 神經(jīng)外科 創(chuàng)傷外科 兒科第三十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月從以上結(jié)果可見，創(chuàng)傷外科多重耐藥菌檢出較多其原因可能在于 1.創(chuàng)傷外科危重病人多 2.很多病人自ICU轉(zhuǎn)回，其微生物檢出情況與ICU相似抗生素合理使用非常重要??？第三十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、創(chuàng)傷外科幾種常見疾病的抗生素使用第三十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克顱腦手術(shù)及顱腦損傷后肺部感染開放性骨折拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2008年膿毒癥和膿毒性休克管理指南美國(guó)EAST關(guān)于開放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指南肺

15、部感染抗生素治療的進(jìn)展第三十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月EAST開放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla開放性骨折應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)不同分型合理選用藥物開放性骨折的Gutilo分型第三十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年

16、6月Glutilo Classification第三十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月開放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物L(fēng)orem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullaLevel I損傷發(fā)生后應(yīng)盡早全身應(yīng)用針對(duì)G+菌的抗生素級(jí)開放性骨折應(yīng)同時(shí)使用針對(duì)G-菌的抗生素存在糞便或梭狀芽孢

17、桿菌污染時(shí)，建議加用大劑量青霉素氟喹諾酮類與頭孢菌素/氨基糖甙類相比抗菌效果并無優(yōu)勢(shì)，但對(duì)骨折愈合卻有不良影響 第三十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月開放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物L(fēng)orem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullaLevel III級(jí)和II級(jí)開放性骨折傷口閉合后2

18、4小時(shí)應(yīng)停用抗生素對(duì)級(jí)開放性骨折，抗生素應(yīng)使用到傷后72小時(shí)；或軟組織傷口閉合后24小時(shí)應(yīng)停止使用抗生素單劑量氨基糖甙類抗生素對(duì)、級(jí)骨折是安全的第四十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦手術(shù)后抗菌藥物使用Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率

19、在外科手術(shù)中較高。國(guó)內(nèi)有學(xué)者調(diào)查43766例開顱術(shù)后患者,發(fā)生顱內(nèi)感染1137例,發(fā)病率為2.6%。腦外科手術(shù)特點(diǎn)是:手術(shù)時(shí)間和術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng),感染機(jī)會(huì)多;由于血腦屏障的存在,腦脊液內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫力不如血液.抗感染能力差,是一種營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基,發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)常常難以控制。第四十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦手術(shù)后感染的抗菌藥物治療策略Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna al

20、iqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla近年開顱術(shù)后顱內(nèi)感染致病菌以G+球菌為主,占分離菌總數(shù)70%。2004年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)發(fā)布的腦膜炎臨床指南推薦:對(duì)于顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后以及腦脊液分流術(shù)后患者,經(jīng)驗(yàn)用藥可選萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南中的一種?？股卦谑褂眠^程中應(yīng)注意及時(shí)更換,腦脊液中的白細(xì)胞數(shù)、葡萄糖含量、是監(jiān)測(cè)顱內(nèi)感染發(fā)展趨向的重要指標(biāo),抗生素的停用應(yīng)以腦脊液中白細(xì)胞數(shù)正常為準(zhǔn)。第四十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷后肺部感染的抗菌藥物治療Lorem ipsum dol

21、or sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla創(chuàng)傷外科肺部感染最多見為重型顱腦損傷后合并肺部感染，少數(shù)為胸部損傷或腹部損傷后合并肺部感染。近年來的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，革蘭氏陽性菌導(dǎo)致的肺部感染比例呈增高趨勢(shì)，主要是耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染，主要敏感藥物為利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素等。第四十三張，PPT共

22、五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長(zhǎng)期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營(yíng)養(yǎng) 近期使用抗生素（氟喹酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）CA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸 群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營(yíng) 免疫功能低下 某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾 吸毒Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Mor

23、an GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. MRSA感染的危險(xiǎn)因素第四十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.第四十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月斯沃治療醫(yī)院獲得性肺炎的研究Wunderink于2003年發(fā)表在Chest雜志上關(guān)于斯沃（利奈唑胺）治療院內(nèi)MRSA肺炎療效的研究?jī)身?xiàng)隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究的回顧性分析，比較斯沃和萬古霉素治療1019例疑診革蘭陽性球菌院內(nèi)肺炎患者的臨床療效，其中包括339例確診金葡菌肺炎和160例確診MRSA肺炎

24、患者。所有患者均接受斯沃600mg q12h或萬古霉素1g q12h，治療7-21天，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用氨曲南治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后1228天進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.*腎功能不全的患者，萬古霉素需要調(diào)整劑量第四十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月P = 0.21患者生存率(%)P = 0.13(424/524)(385/495)(131/168)(121/171)(54/85)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(60/75)斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎：生存率顯著高于萬古霉素P = 0.031.Wunderink R

25、.et al. Chest. 2003;124:1789-97.第四十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月P=0.02580.0%63.5%患者生存率(%)診斷后天數(shù)斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎：生存率較萬古霉素提高16.5%1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.(54/85)(60/75)第四十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.第四十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月斯沃和萬古霉素治療醫(yī)院獲得型肺炎療效比較在MRSA肺炎患者，與萬古霉素治療相比：斯沃治療組生存率提高16.5% (P=0.03)臨床治愈率提高23.5% (P0.01)斯沃治療是生存和臨床治愈的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)第五十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月幾種