急性腎靜脈血栓的診治課件

1、急性腎靜脈血栓形成的診治（ Acute renal vein thrombosis，RVT) case梁XX，男，49歲主因“呼吸困難伴發(fā)熱1周，胸痛5天”來診?，F(xiàn)病史：1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，T38.7，無明顯咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉，無腰痛，外院按感冒治療無效，5天來胸痛，持續(xù)性悶痛，呼吸困難加重，來我院急診。既往高血壓3年。個人史、家族史無特殊。查體T 36.8，P 70 bpm，R 16 bpm，BP 127/85 mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙下肺呼吸音減低，未聞及羅音。心界不大， HR70 次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。實驗室

2、檢查Lab：血常規(guī)：WBC 12.9109 /L，Hb 124 g/L，PLT 430109 /L尿常規(guī)：PRO3+，BLD2+ALB 25 g/LBUN 6.9 mmol/L，SCr 75 mol/LTC 7.0 mmol/L，TG 2.99 mmol/L, HDL-C 0.66 mmol/L, LDL-C 4.13 mmol/LD-Dimer 2.75ug/ml診斷肺栓塞下腔靜脈、雙腎靜脈血栓形成高血壓下腔靜脈濾網(wǎng)置入下腔靜脈取栓、溶栓術(shù)華法林治療介入血管外科 腎內(nèi)科確診：腎病綜合征激素+CTX，激素+CsA治療24小時尿蛋白：9.8 4.2 gALB 25.2 39.8 g/LCr 65

3、 umol/LINR 1.76概念腎靜脈血栓(是指腎靜脈主干和(或)分支內(nèi)血栓形成，導致腎靜脈部分或全部阻塞，從而引起一系列病理改變和臨床表現(xiàn)。早在1837年由Obsome和Rayer首先報道。Rayer更注意到腎靜脈血栓與腎病綜合征的關(guān)系。易患因素血管內(nèi)皮損傷見于創(chuàng)傷、腫瘤、腎移植后排異、血管炎等腎靜脈內(nèi)血流瘀滯見于體液丟失（胃腸道失液、出血、脫水）、移植后血管扭曲、腹膜后疾患導致腎靜脈受壓迫等高凝狀態(tài)見于腎病綜合征、敗血癥、口服避孕藥物、免疫抑制劑、內(nèi)源性高凝疾患（蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗磷脂綜合征等）流行病學腎病綜合征患者腎靜脈血栓發(fā)生率 5-62%其中急性腎靜脈血栓占10%左右國內(nèi)腎

4、病綜合征患者腎靜脈血栓的發(fā)生率為33-46NDT，1999：245247中華醫(yī)學雜志，1992：416419腎臟病與透析腎移植雜志，2012：29-36機制a prothrombotic factorsfibrinogen levelsfactor VIII levelsplatelet adhesiveness antithrombotic factorsantithrombin III levels protein C and S levels or activity thrombolytic activityplasminogen levels PAI-1 levelsalbumin d

5、eficiencyrelated impairment of the interactionof plasminogen and fibrinConcomitant FactorsBlood volume depletion(hypoalbuminemia, diuretics)ImmobilizationSlowed venous blood flowRVT急性腎靜脈血栓Acute Renal Vein thrombosis年輕人多見NS病史短可合并肺栓塞或其他血栓栓塞性疾病 影像學檢查腎影增大典型臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛或腰痛，常被誤診為腎絞痛或腎盂腎炎肉眼血尿腎臟壓痛腎功能異常可伴有惡心、嘔

6、吐不典型臨床表現(xiàn)多數(shù)患者起病隱匿下肢水腫加重血尿、蛋白尿突然加重腎功能進行性惡化治療抵抗左腎靜脈血栓左腎靜脈主干血栓多見，大約是右側(cè)的2倍左腎靜脈回流至下腔靜脈的走行距離較右腎靜脈長與下腔靜脈幾乎成直角相連有時受到腸系膜上動脈的壓迫易合并左側(cè)性腺靜脈血栓盆腔瘀滯綜合征左側(cè)睪丸腫脹或靜脈曲張右腎靜脈血栓右腎靜脈血栓形成易合并下腔靜脈血栓，可能與右腎靜脈主干較短有關(guān)易合并肺栓塞和或其他血栓栓塞事件雙側(cè)腎靜脈血栓無尿急性腎衰竭Circulation 2008Annual incidences of VTE and ATE were 1.02% and 1.48%, respectively. Ove

7、r the first 6 months of follow-up, these rates were 9.85% and 5.52%, respectively.診斷B超首選優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便易行，能觀察腎靜脈及鄰近下腔靜脈的血栓外，也能評價腎實質(zhì)的變化缺點：陽性率受超聲機探頭質(zhì)量和操作者水平影響較大敏感性85%，特異性56%右腎靜脈主干血栓形成（完全阻塞）左腎靜脈主干血栓形成（完全阻塞）伴側(cè)枝形成右腎靜脈主干血栓形成（部分阻塞）局限性腎內(nèi)小靜脈血栓診斷CT血管成像(CTA)優(yōu)點：敏感性100%，特異性92%可同時依序行肺動脈、腎靜脈及下腔靜脈等多部位聯(lián)合低劑量掃描缺點：需要經(jīng)靜脈注射對比劑，

8、在嚴重腎功能不全的患者應(yīng)慎用診斷磁共振血管造影術(shù)(MRA)優(yōu)點：敏感性，特異性與CTA相似缺點：昂貴檢查時間長、需要屏氣、患者難以配合造影劑Ga毒性診斷核素腎靜脈造影(radionuclide venography，RNV)缺點：放射性間接征象-主要表現(xiàn)為受累腎臟排泄延遲敏感性 90，特異性70。診斷腎靜脈造影優(yōu)點：金標準缺點：有創(chuàng)，血栓脫落肺栓塞，血管內(nèi)膜損傷，造影劑腎病風險征象：急性腎靜脈血栓的直接征象是腎靜脈主干及分支內(nèi)低密度充盈缺損，可延伸到下腔靜脈；慢性腎靜脈血栓表現(xiàn)腎靜脈纖細或充盈不均勻，腎周可見側(cè)枝循環(huán)影。腎靜脈血栓的治療目的避免嚴重的血栓栓塞事件最大限度挽救腎功能方案缺乏循證醫(yī)

9、學證據(jù)根據(jù)臨床經(jīng)驗+參照其他血栓栓塞性疾病的治療方案腎靜脈血栓的治療原發(fā)病的治療抗凝治療Anticoagulation溶栓治療Thrombolysis介入治療手術(shù)治療抗凝治療肝素低分子肝素華法林與肝素or低分子肝素重疊3天INR2-3療程1-2年抗凝治療普通肝素首劑5 000 u iv 18 u/kgh持續(xù)泵入監(jiān)測APTT，Q6h，每次上調(diào)或下調(diào)肝素2-3 u/kgh，使APTT維持在46-70s （正常的1.5-2.3倍）療程2-4周抗凝治療低分子肝素（LMWH）200-400 u/kg d，分2次 ih可監(jiān)測抗Xa活性，0.5-1.0 IU/ml最佳療程2-4周溶栓治療優(yōu)點：更快更完全消除

10、血栓，再通血管缺點：出血風險適應(yīng)癥：1周內(nèi)的新鮮血栓，且充分抗凝失敗出現(xiàn)合并癥，如肺栓塞或血栓延伸到下腔靜脈雙側(cè)腎靜脈血栓/孤立腎或移植腎腎靜脈血栓急性腎衰竭存在系統(tǒng)抗凝的禁忌癥嚴重、持續(xù)的腹痛溶栓治療禁忌癥7-10天內(nèi)外科手術(shù)2月內(nèi)腦血管意外1月內(nèi)接受穿刺活檢并可能傷及血管活動性出血（消化道、泌尿道）未控制的高血壓顱內(nèi)惡性腫瘤妊娠近期外傷史并累及實質(zhì)器官，如心肺復蘇致肋骨骨折溶栓治療方案經(jīng)腎動靜脈途徑插管溶栓：尿激酶50-125萬u鏈激酶25-50萬u組織型纖溶酶原激活劑（tPA）100 mg/次周圍靜脈給藥：尿激酶10-25萬u/d7-14d鏈激酶25萬u，30-45min10萬u/h48

11、-72htPA 10mg iv推注90 mg iv 2-3hr聯(lián)合抗凝治療溶栓治療注意合并下腔靜脈血栓時，經(jīng)腎靜脈途徑造影或溶栓有風險，應(yīng)謹慎使用。為了防止血栓脫落導致致命性栓塞的危險，應(yīng)在下腔靜脈內(nèi)植入臨時性濾器。溶栓治療結(jié)束后需要常規(guī)應(yīng)用肝素和華法林抗凝。介入治療經(jīng)腎動靜脈途徑插管溶栓導管取栓下腔靜脈濾網(wǎng)植入下腔靜脈濾網(wǎng)植入患者需要長期抗凝2項大樣本研究顯示，濾網(wǎng)可顯著降低DVT近期肺栓塞風險，但對遠期DVT復發(fā)率及患者存活率與未放置濾網(wǎng)無差異手術(shù)治療不能改善大多數(shù)患者的預后適應(yīng)癥：雙側(cè)腎靜脈血栓，預期不能安全度過急性期經(jīng)充分抗凝仍反復肺栓塞，且沒有其他部位血栓腎靜脈血栓的預防預防性抗凝適應(yīng)癥：膜性腎病ALB20-25g/L既往有血栓栓塞事件者心衰臥床大劑量利尿劑長期糖皮質(zhì)激素治療腎靜脈血栓的預防預防性抗凝方案低分子肝素5000