疼痛診療思路

1、疼痛診療思路一、什么是疼痛二、疼痛的診斷三、疼痛的治療四、疼痛診療中的誤區(qū)我們感覺到了什么？一、正視 疼 痛部分意大利裔的美國人通常是以豪爽與開朗驅(qū)散疼痛。愛爾蘭裔的美國人則傾向于用種種方式去掩飾疼痛。在中國的文化中，疼痛始終被當(dāng)作是痛苦與意志比拼，潛意識認為忍痛是一種美德澳大利亞洛德豪島上的居民認為，傾訴疼痛可以減少心理負荷，減輕肉體痛苦。烏干達泰索族人喜歡將疼痛埋在內(nèi)心深處，他們認為，訴說疼痛是不吉利的。吉布提人習(xí)慣將疼痛說出來，讓親人詛咒它，以此達到驅(qū)散疼痛的目的。疼痛文化1是一種主觀的感受2是一種不愉快情感3是第五大生命體征4是一種防御信號的過渡表達5是現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式下對一種身體不適

2、的全面表達疼痛是什么？完整的疼痛= 疼 + 痛疼知覺疼感覺痛+=疼痛理解疼痛的心理是一種非常復(fù)雜的主觀體驗既是一種生理感覺，又是一種就這一感覺的情感反應(yīng)是高度個體化的經(jīng)驗,很難被其他人確證疼痛患者痛苦的來源1.持續(xù)傷害性刺激2.信任危機+愛心疲乏3.對治療的無望與無助痛苦-當(dāng)精神遭受打擊時，痛苦表現(xiàn)為心理上的一種失落或是無奈。這是感情上的因素，是高等級生物才具有的思想意識 軀體化之疼痛疼痛是一種憤怒疼痛是一種矛盾沖突疼痛是一種需求神經(jīng)與疼的感知神經(jīng)系統(tǒng)軀體神經(jīng)：中樞神經(jīng)： 腦 脊髓周圍神經(jīng) 顱神經(jīng) (12對）感覺+運動 脊神經(jīng)（31對）感覺+運動 （支配骨骼?。﹥?nèi)臟神經(jīng)（支配平滑?。﹥?nèi)臟中樞神

3、經(jīng)內(nèi)臟周圍神經(jīng)疼感覺疼知覺疼痛=痛感覺+痛知覺+情緒疼感覺：司外，外來的傷害性刺激由感覺神經(jīng)傳向中樞，對于刺激病人能準(zhǔn)確地描述疼痛的部位、范圍和強度，也能清楚地知道刺激物的性質(zhì)和部位。疼知覺：司內(nèi)，對體內(nèi)的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎癥等），由植物神經(jīng)傳向中樞、病人常難于準(zhǔn)確地指出疼痛的確切部位和范圍，也不知曉刺激物的性質(zhì)的部位 。表達情緒上不愉快的體驗影響疼痛的因素主觀因素：包括人的性格和精神心理狀態(tài)。一般性格內(nèi)向的人對疼痛的耐受性大于性格外向者。士兵性格堅強者對疼痛的耐受大于一般人。情緒不良時可使痛閾降低，在日常生活中疼痛可因從事注意力集中的工作而忘卻，疼痛的沖動可因其他刺激而改變或減弱

4、。 客觀因素：包括環(huán)境和社會文化背景的影響。在晝夜不同的時間內(nèi)，夜間疼痛可以加重。每個人所受的教育程度和文化水平不同，對疼痛的耐受性和反應(yīng)也不同。性別和年齡也對疼痛的感受有所影響，老年人對疼痛的耐受性降低。暗示也可以起作用，在臨床上利用暗示、催眠或采用安慰藥可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 疼痛的定性依據(jù)疼痛的性質(zhì)（鈍、銳、刺、灼、脹等）依據(jù)疼痛的部位和范圍（局部、放射）依據(jù)疼痛的時間（持續(xù)、間斷、急性、慢性）依據(jù)疼痛的程度（微、輕、甚、?。┮罁?jù)神經(jīng)生理功能（創(chuàng)傷性，病理性，心因性）疼痛的定量病人對疼痛體驗和自報描述法和交叉匹配法各種疼痛評價方法Prince-Henry手術(shù)后疼痛評分法該評分方法主要用于胸腹部

5、手術(shù)后疼痛的測量 評分方法如下： 0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受疼痛與組織器官定位診斷神經(jīng)痛放射痛、觸電樣痛血管性疼痛- 搏動性疼痛軟組織疼痛脹痛、酸痛感染性疼痛搏動性疼痛內(nèi)臟疼痛-牽扯樣、扭轉(zhuǎn)樣、脹裂樣疼痛疼痛的常見原因1直接刺激機械外傷 跌打損傷、車禍等。醫(yī)源刺激 手術(shù)、注射、檢查等。 物理性 冷、熱、光、電等?；瘜W(xué)性 酸堿、有毒氣體、藥物。生物性 毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素。2炎 癥感染性炎癥無菌性炎癥 無菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要

6、的臨床意義。 3缺 血缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一。 常見的疾病有： 心絞痛、心肌梗塞、動靜脈拴塞、 脈管炎、雷諾氏綜合癥等。4出 血一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因。5代謝性原因臨床常見的有：糖尿病性末梢神經(jīng)炎痛風(fēng)6生理功能障礙植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)血管性頭痛非典型性顏面痛7免疫功能障礙強直性脊柱炎風(fēng)濕及類風(fēng)濕皮肌炎艾滋病8慢性運動系統(tǒng)退行性變 慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見的原因。 9心因性疼痛一般沒有機體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致10腫瘤疼痛原因 腫瘤壓迫和浸潤神經(jīng)、臟器、血管、骨心理、軀體、社會性因素疼痛三要素，麻醉與疼痛 刺激正常傳導(dǎo)

7、神清刺激神經(jīng)通路腦常態(tài)工作痛麻醉疼痛全麻阻滯區(qū)域麻醉中樞鎮(zhèn)痛驅(qū)除刺激外科二、疼痛的診斷在疼痛的臨床工作中診斷環(huán)節(jié)永遠大于治療環(huán)節(jié)注意病史的搜集疼痛初次出現(xiàn)的時間整個過程中疼痛特性的變化疼痛的部位、分布、強度等疼痛的性質(zhì)、時間特性（持續(xù)性或周期性）伴隨癥狀激化或觸發(fā)疼痛的因素（活動、體位等）A、相信患者的主訴疼痛是患者的主觀感受醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛作出診斷尊重患者評價自身疼痛的權(quán)利只有相信患者才可能為你打開一片治療的空間（硬腭疼）不要質(zhì)疑你聽到的的癥狀是否著的存在工作中面對患者、我們要求“看到的是一個人而不是生理解剖的某一部分（何廣余）B、您所面臨的疼痛是疾病的一個“癥狀”

8、還是一個獨立的疾“病”急性疼痛往往是作為某疾病的階段性癥狀（宮外孕）慢性疼痛隨著病程的延長、疼痛已演變?yōu)榧膊”旧恚ㄑ趽p）合乎時機的鎮(zhèn)痛可提高患者的生活質(zhì)量C、疼痛的來源，軀體的？心理的？軀體+心理？軀體疼痛-有明確的疼痛范圍和神經(jīng)功能定位體征，有些時候患者的疼痛僅僅是反映一種需求。心因性疼痛（軀體化障礙）-有特征性的敘述病史特征，反復(fù)就醫(yī)史軀體+心理-（張濤）患者張某外傷后全身疼痛2年，失眠、煩躁、生活不能自理感覺生存無價值感、社會功能喪失D、疼痛的定性診斷與定位診斷通過疼痛的癥狀推測病變部位，指導(dǎo)臨床有創(chuàng)治療比如頭痛-理性的問診可以完成從定性到定位的過程腿疼阻滯后側(cè)前側(cè)病變部位肌肉骨骼神

9、經(jīng)血管臭氧根干叢股神經(jīng)坐骨神經(jīng)椎管內(nèi)肌間溝盆腔出口椎間盤肌痙攣梨狀肌阻滯神經(jīng)根神經(jīng)叢神經(jīng)干E、診療過程的良性思維以癥狀為線索阻滯網(wǎng)絡(luò)相關(guān)信息，避開傳統(tǒng)生理解剖系統(tǒng)的僵化思維（產(chǎn)后）專業(yè)間會診，養(yǎng)成獨立思考的習(xí)慣找“不同視角”間的吻合點比如枕大神經(jīng)痛F、重視臨床診療手段望-特征性的體態(tài)，神色（翹臀征）觸-（甲下血管球瘤）動通過被動查體復(fù)制癥狀再現(xiàn)，明確病位；動態(tài)觀察患者拓寬診療思路量肢體活動度的測量，痛覺評分的測量訪治療后的隨訪（專科理論體系尚未完善）心因性疼痛的訪談診斷性治療坐骨神經(jīng)痛直腿抬高試驗陰性科室內(nèi)疼痛訪談神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺檢查：淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺運動系統(tǒng)檢查：肌容積、肌張力、肌

10、力反射功能檢查：淺反射、深反射、病理性反射等植物神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查G、顯示?？苾?yōu)勢細化?？圃\療跟痛癥的常規(guī)診斷根骨骨刺根骨下脂肪墊炎跟骨高壓癥跖筋膜炎跟腱炎跟腱滑囊炎根據(jù)組織隸屬關(guān)系系統(tǒng)化查體頸肩腰腿髖膝根據(jù)生物退變規(guī)律更年期后整體關(guān)注負重關(guān)節(jié)據(jù)種族個體差異提供健康指導(dǎo)H、注意疼痛的特征性表現(xiàn)、特有癥狀、伴發(fā)癥狀老年患者以夜間痛為主-癌痛四肢靜息痛為主-血管病變第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 -痛風(fēng)手套襪套養(yǎng)疼痛-末梢神經(jīng)眼青少年夜間靜息痛-生長痛腹痛的特點：1、外科腹痛：先有腹痛，然后出現(xiàn)消化道癥狀，并有腹部拒按癥。2、內(nèi)科腹痛：先有發(fā)燒和消化道癥狀，然后出現(xiàn)腹痛，并有腹部喜按癥。3、兒科腹痛：腹痛和發(fā)燒相繼或同時發(fā)生，常拌有上呼吸道感染癥狀。4、婦科腹痛：與月經(jīng)有關(guān)，并拌有陰道分泌物增多。伴發(fā)熱同時伴劇烈噴射狀嘔吐伴眩暈伴視力障礙伴腦膜刺激癥 伴癲癇發(fā)作伴自主神