手術(shù)切口分類與愈合分級

1、XX市中醫(yī)院院感科匯編手術(shù)切口分類及愈合分級類切口（清潔切口）術(shù)前切口處無污染、無炎性病灶，即術(shù)中未違反無菌操作原則以及未進(jìn)入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等的手術(shù)切口，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。類切口（沾染或污染的清潔切口）指進(jìn)入呼吸、消化、泌尿、生殖腔道等，但無炎性病灶及感染的手術(shù)切口。類切口（污染切口）包括開放性、新鮮的各種損傷切口；陳舊性有壞死組織和臨床存在感染的傷口；術(shù)中無菌狀態(tài)遭受嚴(yán)重破壞，如開放性心臟按摩或胃腸手術(shù)其內(nèi)容物溢出至傷口。切口分類/愈合級別簡表切口分類切口分類/愈合級別切口分類/愈合意義類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口愈

2、合化膿類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化膿6-1XX市中醫(yī)院院感科匯編正確掌握手術(shù)切口分類及愈合等級鑒定原則手術(shù)切口分類及愈合等級是評價手術(shù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，因此要按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定，但在實際工作中很多醫(yī)師對切口分類及愈合等級標(biāo)準(zhǔn)掌握不好，有的統(tǒng)計人員對此也概念模糊，影響了無菌切口甲級愈合率、手術(shù)感染率、院內(nèi)感染率等醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確統(tǒng)計。結(jié)合我院在手術(shù)切口分類及愈合等級鑒定中容易發(fā)生的問題及對策進(jìn)行討論與同行們共同借鑒。1、不屬統(tǒng)計X圍內(nèi)手術(shù)切口切口愈合統(tǒng)計只限于初期完全縫合

3、的切口。部分縫合切口、片狀植皮的創(chuàng)面以及引流超過48小時以上的切口，都不在統(tǒng)計X圍內(nèi)。如鼻息肉摘除術(shù)、扁機體剝離術(shù)（擠切術(shù)）、鼻中隔粘膜下矯正術(shù)、宮頸息肉摘除術(shù)、大面積燒傷清創(chuàng)術(shù)、臉板腺囊腫刮除術(shù)、各類切開引流術(shù)等均不屬統(tǒng)計X圍。對于這些手術(shù)切口，概念明確，相對容易掌握，但有一些切口則要根據(jù)情況具體分析。如某病例，病案首頁記載手術(shù)名稱是雙乳腺癌根治術(shù)，切口分類類。僅從病案首頁看切口分類是正確的，但查閱病案有記載：“術(shù)后第四天傷口愈合好、無紅腫、無滲出，拔除引流管加壓包扎。術(shù)后第十天右側(cè)傷口腋下有積水感，查見右腋下皮膚隆起，觸之軟，考慮積液，拆線數(shù)針擠出黃色液5ml”根據(jù)病案記載可鑒定切口愈合不

4、好有缺陷，為乙級愈合。但由于為引流切口并已超過48小時，已不屬切口統(tǒng)計X圍之內(nèi)，因此這一病例應(yīng)不再統(tǒng)計。6-2XX市中醫(yī)院院感科匯編2、愈合等級鑒定中容易發(fā)生的問題主要有兩種情況：第一種把丙級愈合計為乙級愈合。如一病例，病案首頁記載為化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，類切口乙級愈合。查閱病案時有記載“術(shù)后第七天換藥見切口隆起，表皮已愈合，擴開切口后約10ml黃白色粘稠膿液流出，膿腔位于肌層，給予清洗引流?！辈“钢星宄涊d有化膿感染情況并切開清洗引流，是典型的化膿感染切口，應(yīng)計丙級愈合。但醫(yī)師認(rèn)為，這是一例化膿性闌尾炎病例，化膿又來自肌層，與本身是化膿性闌尾炎有關(guān)，表皮愈合是好的，應(yīng)計乙級愈合，實際上在

5、鑒定切口分類時將此手術(shù)計為類切口就已經(jīng)對化膿性闌尾炎進(jìn)行過描述，愈合情況則應(yīng)按愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，不應(yīng)將切口分類與愈合等級兩者混淆。無論哪類手術(shù)切口化膿都應(yīng)計為丙級愈合。第二種把乙級愈合計為甲級愈合。如一甲狀腺次全切除病例，病案首頁記載：“類切口甲級愈合。”病歷中記載：術(shù)后第6天“切口紅腫”，術(shù)后12天出院。而出院小結(jié)中未對切口愈合、拆線等情況作詳細(xì)描述。切口感染出現(xiàn)癥狀一般57天完全表現(xiàn)出來，但常常由于術(shù)后廣泛應(yīng)用抗菌藥物以預(yù)防感染，少數(shù)病人在術(shù)后一、二月甚至數(shù)月才出現(xiàn)化膿感染，這一病例病案雖未作詳細(xì)描述，但術(shù)后第6天切口紅腫，說明已有感染癥狀，由此可鑒定為愈合欠佳或者愈合有缺點，應(yīng)計為乙級愈

6、合。3、切口分類鑒定中容易發(fā)生的問題主要有三種情況：6-3XX市中醫(yī)院院感科匯編第一種：把類切口計為類可能污染切口。這些手術(shù)由于已鄰近感染區(qū)或者組織直接暴露于感染物屬污染切口。這類手術(shù)不同于單純的空腔臟器手術(shù)，故計為類可能污染切口不準(zhǔn)，又如口腔科的先天性腭裂修補術(shù)等口腔手術(shù)由于與口腔通連應(yīng)為類污染切口：計為類可能污染切口也不準(zhǔn)。第二種：類切口計為類切口。如把普通外科的胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、泌尿外科的睪丸鞘膜修補術(shù)、創(chuàng)傷骨科的斷指再植術(shù)等計為類無菌切口。在這些手術(shù)中空腔臟器手術(shù)由于可能受空腔臟器內(nèi)容物的污染應(yīng)為類可能污染切口。另外，皮膚滅菌不易徹底的如開放性外傷手術(shù)、外陰手術(shù)以及泌尿系統(tǒng)手術(shù)

7、均不屬無菌切口，應(yīng)計為類可能污染切口。第三種：把類無菌切口計為類可能污染切口，如把白內(nèi)障吸出術(shù)、顱咽管瘤切除術(shù)等計為類可能污染切口，眼科、神經(jīng)外科的非外傷手術(shù)一般是有充分術(shù)前準(zhǔn)備，且從臨床上看也符合無菌要求的手術(shù)，應(yīng)為類無菌切口。4、對策：有章可循解放軍總后勤部衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)（以下簡稱常規(guī)第三版中對外科手術(shù)切口分類及愈合等級作了明確規(guī)定：“手術(shù)切口分為三類：類為無菌切口，類為可能污染切口，類為污染切口。愈合等級分為三級：甲級為愈合優(yōu)良，乙級為愈合欠佳，丙級為切口化膿。”同時還規(guī)定，“對于個別分類確有困難的切口一般定為下一類；即：不能確定為“”者可以“”計，不能確定為“”者6-

8、4XX市中醫(yī)院院感科匯編可以“”計。從上述切口分類鑒定容易發(fā)生的幾種問題中我們不難看出，有些問題的出現(xiàn)恰恰是違反這一原則而把下一類定為了上一類。這是不熟悉常規(guī)中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)造成的，因此各級醫(yī)師以及統(tǒng)計人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)，才能有章可循，也才能做到對切口分類、愈合等級按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定。常規(guī)中對切口分類、愈合等級標(biāo)準(zhǔn)已作了原則性的規(guī)定，但由于各級醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、理解、認(rèn)識存在偏差，以及在實施過程中還會碰到一些具體問題，難免出現(xiàn)同一手術(shù)切口分類或愈合等級有不同鑒定的情況，對此各手術(shù)科室應(yīng)組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)常規(guī)，對本科常見手術(shù)切口分類、愈合等級作出具體規(guī)定，并參照執(zhí)行。使科室醫(yī)師對各種手術(shù)的切口

9、分類、愈合等級一目了然，便于執(zhí)行，便于統(tǒng)一。4.1綜合分析醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)一般是由統(tǒng)計人員搜集病案首頁有關(guān)項目通過計算而得。病案首頁填寫認(rèn)真與否，質(zhì)量好壞，直接影響指標(biāo)計算準(zhǔn)確性。如果統(tǒng)計人員對病案首頁項目不加分析地搜集，就容易把糟粕當(dāng)精華，計算出來的指標(biāo)也失去了真實意義，甚至給領(lǐng)導(dǎo)決策造成誤導(dǎo)。同時又由于統(tǒng)計人力的限制，不可能通讀每份病案。我們在工作中體會到，分析病案首頁與查閱病案相結(jié)合是一個切實可行的辦法。如普通外科手術(shù)一般拆線時間為7天，當(dāng)首頁的出院日期與手術(shù)日期之差超過一般拆線時間，就應(yīng)考慮切口愈合有情況，并有的放矢地查閱病案有關(guān)部分。又如出院診斷為腎結(jié)石，手術(shù)名稱為腎結(jié)石切開取石術(shù)，6-5XX市中醫(yī)院院感科匯編切口分類級，因首頁中出院診斷與手術(shù)名稱都很明確，說明切口分類填寫不準(zhǔn)，這時糾正切口分類即可，不需再查閱病案。4.2重點把關(guān)根