淺談臨床思維運用-龐虎波

1、淺談臨床思維運用-龐虎波 我們學習疾病知識的模式From medical students to doctors 定義發(fā)病機制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標準治療與預后我們曾經(jīng)這樣學習 當我們接診病人時From medical students to doctors 定義發(fā)病機制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標準治療與預后 臨床醫(yī)師的實際能力的培養(yǎng)，除其專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗外，很大程度上取決于其臨床思維的科學性。它是直接關系到醫(yī)生的成長、醫(yī)療質量，是臨床醫(yī)師的基本素質。臨床診斷是醫(yī)師的個人認識過程分兩個階段 感性認識階段 初級階段（提供全面的、實際的材料） 理性思維階段 高級階段（分析、比較、類比、綜合、

2、判斷） 臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過程中，對疾病現(xiàn)象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動。臨床思維定義臨床思維的意義幫助選擇診治方式，爭取搶救時機；預測病情、轉歸，評價療效和后果；對新征象提出假設，防患于未然。時間性 危重急癥、疾病的時間性表現(xiàn)。個體性 同一疾病的個體差異大，治療反 應各異。動態(tài)性 反復觀察、反復思考、反復驗證。臨床思維的特點模糊性 初步印象，臨床診斷， XX可能大，XX待查， 試驗性診斷或治療。獨立性 臨床醫(yī)學具有明顯的經(jīng)驗性特點， 不能人云亦云，盲目信從。 疾病的個體差異，克服經(jīng)驗主義。臨床思維的特點臨床思維的要素臨床實踐通過各種臨床實踐活動，比 如說病史采

3、集、體格檢查、診療操作等， 細致而周密地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題、分析 問題，解決問題?？茖W的思維是對具體的臨床問題進行比 較、推理、判斷的過程，在此基礎上建 立疾病的診斷。 思維分類抽象性（K-F環(huán)，蜘蛛痣等）整體性（水腫、腹瀉等） 避免得出幾個結論； 避免就病論?。ㄏ⑷?、色素、腫瘤） 篩選性（驗證、對照、剔除） 抽象思維（邏輯思維） 形象思維特征性概括特征性識別特征性推想思維分類 直覺思維（靈感思維）直接性（初步印象）突破性（不嚴格、有待驗證）快速性（急診處置）或然性（恍然大悟）思維分類常用的臨床思維方法 順向思維法 逆向思維法 排除法 差異法 肯定之否定法 否定之否定法常用的臨床思維方法 順向

4、思維法 是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。 如：患者飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。常用的臨床思維方法 逆向思維法 是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內的某些疾病，然后根據(jù)進一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。 常用的臨床思維方法 肯定之否定法 有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不

5、能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。常用的臨床思維方法 肯定之否定法 男性患者，56歲。主訴：發(fā)病前3小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當時立即臥床休息，病情不但未見好轉，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。 來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。病例1 體格檢查：T 37.8，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140 / 95 mmHg，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音

6、。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。 ECG：除有輕度左心室肥厚外，無任何 其他異常改變。常用的臨床思維方法 肯定之否定法病例1常用的臨床思維方法 肯定之否定法病例1 再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結果表明有“肺大泡”。但沒有進行相應治療。 重新細致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側要比左側明顯的多，同時右側聽診呼吸音基本消失。常用的臨床思維方法 肯定之否定法病例1-不當之處 關鍵還是思維程序上先入為主，并且由此導致病史采集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。幸而在關鍵時刻敢于否定

7、自己，及時調整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定立肯定”，確實是一個重要的診斷思維程序。常用的臨床思維方法 否定之否定法 在診斷初步成立以后，為了進一步證實其準確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。常用的臨床思維方法 差異法 是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎，貫穿于整個思維過程。 總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除

8、近似疾病，最后以否定之否定方法進一步確定診斷。常用的臨床思維方法臨床診斷思維操作時應遵循的原則及時性原則（及時判斷，早期診斷）整體性原則（全面系統(tǒng)完整資料收集和解釋）確定性原則（概念明確，與客觀相符，個別流向一般）具體性原則（確立個體診斷、具體情況具體分析)動態(tài)性原則（就是要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學的觀點對待疾病 ）安全性原則（必須從搶救和保障病人生命安全，有利 于病人身體康復出發(fā)） 臨床思維操作時需考慮的問題 1、臨床表現(xiàn)與疾病本質 如：心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音 二尖瓣狹窄 風心病臨床表現(xiàn)疾病本質臨床思維操作時需考慮的問題 2、主要矛盾與次要矛盾如： 患者

9、有腹脹、食欲不振、心悸、氣促、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等癥狀、體征。 說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的， 而腹脹、腹瀉、食欲不振等只是次要的。 這是由于胃腸道淤血所致。臨床思維操作時需考慮的問題如 局部膿腫可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。 風濕熱 是全身性病，卻可以突出表現(xiàn)為心臟、關節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)等局部病變。 3、局部與整體 抓住共性-全面考慮 抓住個性-詳細鑒別臨床思維操作時需考慮的問題 4、共性與個性如 水腫可見于心臟病、肝臟病和腎臟病，這是共性。但表現(xiàn)各有其特點，這是個性，也就是特殊性。 臨床思維操作時需考慮的問題 5、典型與不典型

10、如 腸穿孔腹膜炎腹痛和腹肌緊張 傷寒有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常不能確定穿孔時間，其腹肌痙攣也不明顯。臨床思維操作時需考慮的問題 6、常見病與少見病如 咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉的可能，應作必要的細菌學檢查，以明確診斷。 臨床思維操作時需考慮的問題 7、原發(fā)與繼發(fā)如 冠心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質對正確處理原發(fā)病有重要意義。 對已經(jīng)確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經(jīng)治療未見預期效果，應考慮有新的情況，進行必要的其他檢查，慎防有癌變的可能 。 臨床思維操作時需考慮的問題 8、器質性與功能性如 顱外傷病

11、人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。 在沒有充分根據(jù)可排除器質性疾病以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診斷。臨床思維操作時需考慮的問題 9、病原性與醫(yī)（藥）源性 這些藥物不僅能掩蓋或改變病情，還能引起藥物熱、皮炎、皮疹等過敏反應，引起感染加劇、二重感染、以及胃出血、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官的各種反應和中毒癥狀。 臨床思維操作時需考慮的問題 10、一元論與多元論 臨床診斷疾病時，最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，此即診斷的一元論觀點。 如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列，此即多元論。 法官：疑罪從無醫(yī)生：疑病從有形成三種思維習慣第一種思維原則： 能常見病解釋的，不少見病解釋； 不能圓滿解釋時，不可忽視少見病。 第二種思維原則： 能一元論