持續(xù)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥專家共識(shí)(共9頁)

1、持續(xù)(chx)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥專家共識(shí)一、引 言膿毒癥（Sepsis）是指感染（確診(quzhn)或疑似）引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），是ICU病人死亡的主要原因之一，亦是當(dāng)今危重病醫(yī)學(xué)所面臨的棘手難題。2001年召開的國(guó)際(guj)兒科膿毒癥會(huì)議，明確了兒童SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克及器官功能障礙的定義，為大規(guī)模、多中心的臨床研究奠定了基礎(chǔ)。雖然國(guó)際拯救膿毒癥戰(zhàn)役的開展為嚴(yán)重膿毒癥診治提供了指南，但嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍居高不下。持續(xù)血液凈化（Continuous Blood P

2、urification，CBP）又稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是所有連續(xù)、緩慢經(jīng)體外循環(huán)和濾器清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。CBP可通過濾過、吸附和透析等清除血液中大分子炎癥介質(zhì)、降低組織炎癥介質(zhì)水平、改善重要臟器功能，有助于膿毒癥治療。因此CBP技術(shù)的引入為嚴(yán)重膿毒癥的救治提供良好的前景。二、與膿毒癥相關(guān)的定義1-21嚴(yán)重膿毒癥Severe Sepsis定義：膿毒癥病人出現(xiàn)下列任何一種情況: 循環(huán)功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；兩個(gè)或以上器官功能障礙。2膿毒性急性腎損傷（Septic AKI）定義：膿毒癥病人合并AK

3、I。3. 急性腎損傷（AKI）定義：出現(xiàn)下列任一情況：48小時(shí)內(nèi)血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)；Scr較基礎(chǔ)值升高1.5倍；尿量少于每公斤體重0.5ml/小時(shí)，持續(xù)6小時(shí)。三、持續(xù)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的原理3-5CBP的主要原理為彌散、對(duì)流以及吸附；彌散主要能夠清除小分子如水、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等，對(duì)流可以清除中分子如細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)，而吸附主要針對(duì)不能通過對(duì)流清除的大分子如內(nèi)毒素（LPS）、體內(nèi)形成三聚體的腫瘤壞死因子（TNF）、體內(nèi)與白蛋白結(jié)合的白介素10（IL-10）等，特異性吸附可通過選擇性（如多粘菌素B）、特異性（如抗體等）方法清除內(nèi)毒素。通過

4、彌散（透析技術(shù)）、對(duì)流（濾過技術(shù)）和吸附等不同技術(shù)的組合，實(shí)現(xiàn)對(duì)大、中、小分子的有效清除。高容量血液濾過技術(shù)（High volume hemofiltration， HVHF）時(shí)對(duì)流及吸附作用均有所增強(qiáng)，可提高對(duì)大中分子溶質(zhì)的清除作用，療效優(yōu)于常規(guī)持續(xù)血液濾過。CBP技術(shù)聯(lián)合血漿置換、血液灌流和免疫吸附等技術(shù)可提高持續(xù)血液凈化對(duì)炎癥介質(zhì)尤其大分子介質(zhì)的清除。膿毒癥時(shí), 由于炎癥介質(zhì)的瀑布式釋放，血漿和組織局部存在大量致炎因子和抗炎因子，其濃度(nngd)與膿毒癥的嚴(yán)重程度，組織和器官功能損傷有關(guān)。CBP能有效(yuxio)調(diào)節(jié)致炎和抗炎介質(zhì)濃度，下調(diào)(xi dio)炎性反應(yīng)，阻斷膿毒癥向多器官

5、功能衰竭的發(fā)展，明顯改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、減少正性肌力藥物用量，提高存活率；能改善單核細(xì)胞上HLA-DR的表達(dá)，改善單核細(xì)胞的抗原遞呈功能，促進(jìn)機(jī)體有效的免疫應(yīng)答，減輕凋亡等免疫紊亂，阻斷TH1向TH2的漂移，從而明顯改善膿毒癥機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)；能清除血液中激活/損傷內(nèi)皮細(xì)胞的成分，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能；CBP還能調(diào)節(jié)體液平衡、電解質(zhì)及酸堿平衡、滲透壓平衡、凝血及抗凝血平衡、減輕組織水腫、改善供氧和器官功能、降低發(fā)熱患者血液溫度，并為液體療法和營(yíng)養(yǎng)支持提供了調(diào)整的途徑，尤其在膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷治療時(shí)有重要價(jià)值。 四、持續(xù)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的方法及技術(shù)（一）CB

6、P實(shí)施方法1、中心靜脈通道 體外循環(huán)回路需要良好的中心靜脈通路，通常置入雙腔導(dǎo)管以保證高速血流通過,防止濾器中血液凝固。導(dǎo)管型號(hào)及穿刺部位可根據(jù)患兒年齡及體重選用6.011.5 Fr雙腔管,可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管，有條件最好在B超引導(dǎo)下穿刺。導(dǎo)管型號(hào)與體重的關(guān)系約=(6+0.1體重),即35kg可選用6F,610kg可選用7F,1120kg選用8F，超過20kg，可選用 11.5F或更大的雙腔管。2、管路和濾器型號(hào)的選擇 應(yīng)使用兒童型管路。濾器型號(hào)的選擇以膜面積不超過患兒體表面積為宜。膜面積0.1m2 的濾器被使用在體重3kg以下的病例(新生兒)，4-20kg 0.3m2，20

7、 kg 0.6 m2。有幾種濾器材料可供選擇，合成膜已替代醋酸纖維膜，合成膜的生物相容性好，抗凝劑的使用量較少 6。3、預(yù)充和回血 兒童(r tng)的循環(huán)血容量較成人少，體外循環(huán)回路(hul)（血路(xu l)+濾器）中的容量不應(yīng)超過病人血容量的10%7，以最大程度減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)8，預(yù)充液的選擇應(yīng)根據(jù)患兒體重、病情和體外循環(huán)回路的容量決定，如體重25%50%75%或4mg/dl，或急性上升0.5mg/dl12h喪失（Loss）持續(xù)急性腎衰，腎功能喪失4周終末期腎病（ESRD）腎功能喪失3月表2 急性腎損傷分級(jí)的“AKIN”診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐（sCr）標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)ml/(kgh)1增加0.3mg/dl或150%-200% (基礎(chǔ)值）200%-300%（基礎(chǔ)值）300%（基礎(chǔ)值）或4mg/dl或急性上升0.5mg/dl；已經(jīng)行RRT治療的直接歸入第三期。0.3，24h以上或無尿12h以上內(nèi)容總結(jié)（1）持續(xù)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥專家共識(shí)一、引 言膿毒癥（Sepsis）是指感染（確診或疑似）引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic i