【精】消化系統(tǒng)病例分析曲衛(wèi)課件(PPT 89頁(yè))

1、消化系統(tǒng)病例分析教學(xué)日照市人民醫(yī)院消化內(nèi)科曲 衛(wèi)第1頁(yè)，共89頁(yè)。消化系統(tǒng)疾病典型病案第2頁(yè)，共89頁(yè)。納差、腹脹、意識(shí)錯(cuò)亂病 案 第3頁(yè)，共89頁(yè)。謝 ，男性，歲。主 訴 : 納差、腹脹年，意識(shí)錯(cuò)亂天。第4頁(yè)，共89頁(yè)。 現(xiàn)病史 近年來(lái)常于勞累后乏力，進(jìn)食后飽脹，納差。半年來(lái)上述癥狀逐漸加重，大便不成形，每日 次，無(wú)黏液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。腹部日漸增大伴尿量減少，每日以下。近日因尿少，腹脹明顯而自服呋塞米(無(wú)規(guī)律，尿少即服)，尿量急增每日達(dá)。天前煩躁不安，吸煙時(shí)自己不能劃火柴，亂扔物品，隨地便溺。 小時(shí)前始處于熟睡狀態(tài),呼之可醒，但不能正確回答問(wèn)題。第5頁(yè)，共89頁(yè)。 既往史年前患

2、乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。年前復(fù)查肝功能和肝炎病毒標(biāo)志物,除和陽(yáng)性外,其余結(jié)果均正常。一年前行肝臟檢查(圖)。第6頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題 請(qǐng)閱讀一下該患者的所見(jiàn)。第7頁(yè)，共89頁(yè)。第8頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) :肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平；脾大超過(guò) 個(gè) 肋單元、脾厚；腹腔中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。第9頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題 該患者的病史有何特點(diǎn)? 怎樣演變? 目前發(fā)展到什么程度?第10頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) 目前處于嗜睡狀態(tài)。根據(jù)疾病發(fā)展的時(shí)間順序，該患者的病史有如下特點(diǎn)： 有明確的肝病病史：年前患乙型肝炎，年前仍有 和陽(yáng)性。 年來(lái)出現(xiàn)明顯的乏力和消化系統(tǒng)癥狀：納差、腹脹和溏便

3、等。 有明顯的出血傾向：經(jīng)常鼻和齒齦出血。 少尿和無(wú)規(guī)律應(yīng)用排鉀利尿劑，并大量利尿。 天來(lái)有精神錯(cuò)亂和行為異常：吸煙時(shí)自己不能劃火柴，亂扔 物品，隨地便溺。第11頁(yè)，共89頁(yè)。從以上病史特點(diǎn)和所見(jiàn)，該患者為慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期。由于患者非正規(guī)地應(yīng)用排鉀利尿劑，迅速大量利尿，可能導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，誘發(fā)肝性腦病而出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和行為異常，最終導(dǎo)致嗜睡狀態(tài)。應(yīng)注意體格檢查中的相應(yīng)改變。第12頁(yè)，共89頁(yè)。 體格檢查：體溫，脈搏次分，呼吸次分，血壓 ()。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部有多處蜘蛛痣，前胸可見(jiàn)個(gè)蜘蛛痣。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟觸

4、不清，脾肋下,硬，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)及減弱?？梢?jiàn)肝掌，腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，雙手有輕微細(xì)震顫。第13頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題 以上體格檢查有何特點(diǎn)，說(shuō)明了什么?第14頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) 腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦的反應(yīng)。綜合以上體征的特點(diǎn)，對(duì)問(wèn)題的推論進(jìn)行了進(jìn)一步的論證。 該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說(shuō)明目前存在有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。 有肝病面容、黃疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，說(shuō)明患者已經(jīng)處于肝硬化晚期。第15頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題為進(jìn)一步證實(shí)，還需做哪些輔助檢查?結(jié)果如何?第16頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)主要檢查包括肝臟超、血氨、腦電圖、血?dú)?、離子和肝

5、功能等。 既往和床邊超檢查為典型的肝硬化改變，大量腹水； 急查血氨為； 腦電圖檢查可見(jiàn)波及少量波； 血?dú)饣蜓咫x子提示為低鉀、低氯性堿中毒； 肝功能檢測(cè)結(jié)果 ， ， ， ， ， 。第17頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題該患者肝性腦病的誘因是什么?第18頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)該患者肝性腦病的誘因，可能是由于不適當(dāng)?shù)厥褂门赔浝騽┰斐傻外浶詨A中毒所致。低鉀引起酸堿平衡失調(diào)，從而改變氨的細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即從細(xì)胞內(nèi)移出，移出的鉀由細(xì)胞外液的鈉和氫進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與之交換，故使細(xì)胞外液中氫離子減少，有利于氨進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用.再者,鉀與氫經(jīng)腎的排除量負(fù)性相關(guān)。低因而促使氨透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞，產(chǎn)生毒

6、性作用。第19頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題肝性腦病需要與哪些疾病相鑒別?第20頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)肝性腦病常先表現(xiàn)精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。其他主要與各種原因引起的昏迷相鑒別：包括糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥、腦血管病、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、有機(jī)磷中毒及、安眠藥中毒等。第21頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題鑒于該患者不適當(dāng)?shù)乩蚝蟀l(fā)生了肝性腦病，那么，對(duì)肝硬化肝功能失代償期患者利尿時(shí)的原則和注意事項(xiàng)有哪些?第22頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) 該患者之所以出現(xiàn)肝性腦病，其主要誘因是快速和大量的排鉀利尿所致。故在使用利尿藥時(shí)，應(yīng)注意用利尿藥的原則：聯(lián)合、間歇、交替用藥，不主張強(qiáng)力利尿。應(yīng)先用

7、保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯等)，效果不明顯時(shí)，考慮加用排鉀利尿劑。第23頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) 在用藥期間： 要密切觀察患者的出入水量，尤其是小時(shí)尿量； 注意血清離子和酸堿平衡的變化，一定要防止低 鉀、低氯性堿中毒； 及時(shí)調(diào)整利尿劑品種、劑量，并糾正電解質(zhì)紊亂 和酸堿平衡失調(diào)。第24頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題結(jié)合病情演變，此時(shí)該患者應(yīng)如何治療?第25頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) 消除誘因，停用排鉀利尿劑，糾正低鉀、低氯性堿中毒； 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道 細(xì)菌，腸道酸化，灌腸通便； 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調(diào)：應(yīng) 用降氨藥及支鏈氨基酸，氨基丁酸倀效苯丙二氮雜 卓類復(fù)合受體拮抗

8、藥； 對(duì)癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)腦細(xì) 胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。經(jīng)上述處理不 見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考慮腹膜或血液透析等。第26頁(yè)，共89頁(yè)。第27頁(yè)，共89頁(yè)。 案例短評(píng)本案例是一個(gè)不合理應(yīng)用利尿劑，而使水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的典型案例。提示醫(yī)生要熟知肝性腦病的誘因，掌握肝硬化患者應(yīng)用利尿劑的原則及注意事項(xiàng)。第28頁(yè)，共89頁(yè)。乏力、發(fā)熱、腹脹病 案 第29頁(yè)，共89頁(yè)。李 ，男性，歲。主訴 : 乏力、納差，牙齦和鼻出血年，腹脹、 尿少年。第30頁(yè)，共89頁(yè)。 現(xiàn)病史 :年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢進(jìn)食蛋白及脂肪食物后即出現(xiàn)腹脹和大

9、便不成形，每日排便次，但無(wú)黏液、膿血和里急后重。常于刷牙時(shí)有齒齦出血，鼻出血，稍有碰撞皮膚發(fā)青，性欲明顯減退。近 年來(lái)間斷出現(xiàn)腹脹，下肢浮腫和少尿，每日約，用利尿藥后尿量增加，腹脹減輕，但乏力更明顯。近 個(gè)月低熱、腹痛，腹圍漸增大，有時(shí)不能平臥。自服利尿藥無(wú)效而來(lái)院診治。第31頁(yè)，共89頁(yè)。 既往史: 年前因外傷大量輸血，年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽(yáng)性”，因肝功能正常而未經(jīng)特殊治療。第32頁(yè)，共89頁(yè)。該患者的病史有何特點(diǎn)? 問(wèn)題第33頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) 有明顯的全身癥狀：消瘦、乏力； 消化道癥狀：對(duì)蛋白和脂肪食物不耐受，有腹脹和輕微 腹瀉等； 出血傾向：有齒齦和鼻出血、皮膚紫癜等； 內(nèi)分泌

10、代謝紊亂的表現(xiàn)：性欲減退等； 少尿，用利尿劑后尿量增加，但乏力更明顯； 近來(lái)出現(xiàn)低熱、腹痛、腹部漸增大，不能平臥，用利 尿劑無(wú)效；既往有輸血史，且有丙型肝炎抗體陽(yáng)性。第34頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題根據(jù)以上特點(diǎn)，應(yīng)考慮哪些疾病?第35頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)病史中的消化道癥狀、少尿、浮腫、腹脹等表現(xiàn)，最常見(jiàn)的原因?yàn)樾摹⒏?、腎疾病。 各種原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成體循環(huán)的淤血，胃腸道的淤血、水腫，可出現(xiàn)明顯的食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀及下肢浮腫、腹水等，但內(nèi)分泌代謝紊亂和出血傾向極少見(jiàn)。 腎臟疾病可引起浮腫、大量腹水不能平臥等，一般表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，晚期才表現(xiàn)為彌散性出血,浮腫多

11、表現(xiàn)在結(jié)締組織比較疏松的部位，如眼瞼等。第36頁(yè)，共89頁(yè)。 既往有外傷和輸血的病史， 因當(dāng)時(shí)對(duì)獻(xiàn)血員尚不能進(jìn)行丙型肝炎的檢查 ( 年國(guó)內(nèi)才進(jìn)行丙型肝炎檢查)，輸血可能為丙型肝炎的傳染創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。 年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽(yáng)性”， 說(shuō)明丙型肝炎的病史已很明確。結(jié)合近年來(lái)逐漸出現(xiàn)的全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向和內(nèi)分泌代謝紊亂、少尿的表現(xiàn)等，用一元論的觀點(diǎn)解釋，首先應(yīng)考慮是否是丙型肝炎的復(fù)發(fā)，或在丙型肝炎慢性遷延的過(guò)程中逐步發(fā)生的肝功能減退。第37頁(yè)，共89頁(yè)。 有發(fā)熱、腹痛和出血傾向，還應(yīng)該考慮有無(wú)血液系統(tǒng)疾患，尤其是出血性疾病。 后者往往自幼年發(fā)病，反復(fù)發(fā)作， 有接觸藥物(或毒物)史、過(guò)敏

12、史等。以上疾病的鑒別主要依賴于詳細(xì)的體格檢查或特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。第38頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題該患者體格檢查有哪些陽(yáng)性結(jié)果?說(shuō)明什么? 第39頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)體溫，脈搏 次分，血壓()。神志清楚，形體消瘦，面色灰暗黝黑，毛發(fā)稀疏。眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜輕度黃染。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張。心肺無(wú)異常。蛙形腹，臍膨出，腹壁靜脈顯露。肝臟觸不清，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下,硬，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。左側(cè)腹部有限局性壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，下腹部輕度叩痛，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)及減弱?？梢?jiàn)肝掌，脛前有色素沉著。 第40頁(yè)，共89頁(yè)。以上的體格檢查結(jié)果，首先排除了心、腎疾病，并且比較集中地反應(yīng)了肝臟疾病的特征；其次反應(yīng)了感染的征

13、象，有發(fā)熱和限局性腹膜炎的表現(xiàn)。結(jié)合病史，該患者可能為慢性丙型肝炎發(fā)展至肝硬化，近期合并了自發(fā)性腹膜炎。第41頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題 有哪些輔助檢查對(duì)該患者的診斷有幫助? 結(jié)果如何? 有何意義?第42頁(yè)，共89頁(yè)。 除超(或)，血、尿、糞常規(guī)外，還應(yīng)包括肝功能和腹水常規(guī)檢查等。 解說(shuō) 檢查結(jié)果：血常規(guī)，. 。出、凝血時(shí)間正常，尿、糞常規(guī)正常。 ， ， ， ， ，、均正常,抗陽(yáng)性。腹水淡黃色，比重，蛋白,李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)，。超檢查如圖所示。第43頁(yè)，共89頁(yè)。 以上檢查結(jié)果提示，該患者有丙型肝炎的活動(dòng)并伴隨有低白蛋白血癥；腹水檢查為滲出液與漏出液之間,細(xì)胞數(shù)明顯增高，并以中性粒細(xì)胞為主；型

14、超聲示典型的肝硬化改變伴大量腹水。結(jié)合以上病史和體征,該患者肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎的診斷基本確立。第44頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題目前公認(rèn)的診斷自發(fā)性腹膜炎的標(biāo)準(zhǔn)是什么?第45頁(yè)，共89頁(yè)。()臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征。 解說(shuō)診斷自發(fā)性腹膜炎的標(biāo)準(zhǔn)是：()黃疸加深和頑固性腹水或腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。 第46頁(yè)，共89頁(yè)。 按的標(biāo)準(zhǔn)，如果腹水白細(xì)胞每微升大于，中性分葉核粒細(xì)胞大于 ；則可確診，若以淋巴細(xì)胞為主，則考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。()典型的自發(fā)性腹膜炎腹水檢查結(jié)果可見(jiàn)： 腹水為滲出液或?yàn)闈B出液與漏出液之間。第47頁(yè)，共89頁(yè)。 細(xì)菌培養(yǎng)有陽(yáng)性所見(jiàn)。其他還包括腹水中

15、乳酸含量大于()，敏感性較高；腹水唾液酸及 含量增高等， 可作為輔助檢查指標(biāo)。本例患者的臨床表現(xiàn)和腹水檢查結(jié)果符合，自發(fā)性腹膜炎的特點(diǎn)。第48頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題該患者的治療原則是什么?第49頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)目前該患者的治療包括兩個(gè)方面：糾正肝功能異常(參見(jiàn)其他病例)和治療自發(fā)性腹膜炎。并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，常迅速加重肝的損害，應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療和抗生素的應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗生素,一經(jīng)診斷立即進(jìn)行,不能等待腹水(或血液)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告后才開(kāi)始治療；第50頁(yè)，共89頁(yè)。選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素、環(huán)丙沙星、氯霉素等,選擇種聯(lián)合應(yīng)用，

16、然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗生素；開(kāi)始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不宜少于兩周。為加強(qiáng)治療，可同時(shí)腹腔內(nèi)注射抗生素。第51頁(yè)，共89頁(yè)。 案例短評(píng)本案例旨在讓讀者學(xué)習(xí)肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。第52頁(yè)，共89頁(yè)。持續(xù)性上腹部疼痛、嘔吐、發(fā)熱病 案 第53頁(yè)，共89頁(yè)。趙 ，男性，歲。主訴 : 持續(xù)性上腹痛小時(shí)，加重小時(shí)。第54頁(yè)，共89頁(yè)。 現(xiàn)病史: 小時(shí)前，與朋友在飯店進(jìn)餐(飲白酒兩、啤酒瓶)后，出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，呈絞痛，與體位無(wú)關(guān)；腹痛無(wú)放射，拒按；伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。自服“顛茄片”片，

17、腹痛無(wú)明顯緩解。小時(shí)前腹痛加重，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫。小時(shí)前出現(xiàn)手足抽搐，未排便，排尿一次，量約。既往有“胃病”史。第55頁(yè)，共89頁(yè)。 體格檢查 血壓()，脈搏次分，呼吸次分，體溫。痛苦面容，平臥位，皮膚、黏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及。肺肝界在右鎖骨中線第肋間，心率 次分，心肺余無(wú)異常。腹平坦，肝、脾肋下未觸及，全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，以中上腹部明顯,移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音次分。 第56頁(yè)，共89頁(yè)。 輔助檢查 血， ，血淀粉酶。超：肝、膽、脾未見(jiàn)異常；因受腸內(nèi)氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔有少量液性暗區(qū)。第57頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題本病例的主要特點(diǎn)是什么?可能的病因有哪些?第58頁(yè)，共89頁(yè)。

18、 解說(shuō)本病例的主要特點(diǎn)是： 中年男性，大量飲酒及飽餐為誘因； 急性上腹痛，為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇； 有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張； 有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)； 有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等感染征象。第59頁(yè)，共89頁(yè)。 急性出血壞死型胰腺炎：患者在飽餐及大量飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血白細(xì)胞增高，首先應(yīng)想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象的存在，則提示為出血壞死型。根據(jù)上述特點(diǎn)，考慮其病因可能有以下幾方面：第60頁(yè)，共89頁(yè)。 胃、十二指腸潰瘍穿孔：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴(kuò)散至全腹。體征：病人

19、呈強(qiáng)迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，呈“板狀腹”。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高，腹穿抽出含膽汁或食物殘?jiān)囊后w時(shí)，可作出診斷，多數(shù)病人膈下可見(jiàn)半月形的游離氣體影。 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及腹腔穿刺、線腹部立位平片等檢查，一般均可明確診斷。第61頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題鑒于上述思維，在查體時(shí)應(yīng)注意什么?第62頁(yè)，共89頁(yè)。醫(yī)生查體應(yīng)遵循完整查體的思維和方法，同時(shí)要有側(cè)重。在全面查體的基礎(chǔ)上，要突出： 解說(shuō) 生命指標(biāo)； 本病表現(xiàn)； 鑒別診斷的相應(yīng)表現(xiàn)； 心、肺、肝、脾、腎等重要臟器。該患者查體時(shí),應(yīng)圍繞上述可能病因注意有無(wú)相應(yīng)疾病的表現(xiàn)，尤其應(yīng)

20、注意肝濁音界是否存在，有無(wú)腰腹部出血斑等。第63頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題 為什么? 為明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步行哪些生化 檢查及影像學(xué)檢查?第64頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)應(yīng)進(jìn)一步行血、尿淀粉酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，線腹部平片、胸片及胰腺檢查，以便更全面、更準(zhǔn)確地分析病情，確定診斷，判斷預(yù)后。腹部平片觀察有無(wú)游離氣體，胸片觀察有無(wú)胸腔積液，觀察胰腺改變。此外，在超引導(dǎo)下行腹水穿刺檢查,既簡(jiǎn)單又可快速診斷，可作為首選檢查。 該患者腹部平片、胸片檢查均未見(jiàn)異常，在超聲引導(dǎo)下，行腹腔穿刺術(shù)，抽出血性液體，化驗(yàn)淀粉酶為。 第65頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題此時(shí)能否確定診斷，依據(jù)是什么?第66頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)

21、至此，本病例可明確診斷為急性出血壞死型胰腺炎，依據(jù)是： 大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐； 有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張； 有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)； 腹腔穿刺，抽出血性液體，淀粉酶顯著增高。第67頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題何謂征?何謂征?第68頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)征和征是急性出血壞死型胰腺炎的兩個(gè)特殊體征。征是指臍周或下腹部皮膚青紫，征則是指左腰部皮膚呈灰紫斑，系因血液穿過(guò)筋膜與肌層滲入腹壁皮下所致。第69頁(yè)，共89頁(yè)。為什么該患者血淀粉酶不升高? 問(wèn)題第70頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) 急性胰腺炎時(shí)，病情的嚴(yán)重程度與淀粉酶升高程度并不一致。出血壞死型胰腺炎，

22、由于腺泡過(guò)度破壞，血清淀粉酶可以不升高，但腹水淀粉酶可明顯升高。第71頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題患者為什么出現(xiàn)手足搐搦?第72頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō)該患者出現(xiàn)手足搐搦，是由低鈣引起。因?yàn)樵诩毙猿鲅獕乃佬鸵认傺讜r(shí)胰脂肪酶使大量脂肪組織壞死，分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，使血清游離鈣減少所致。此外，與胰腺炎時(shí)胰高血糖素釋放而刺激，甲狀旁腺分泌降鈣素也有關(guān)。約有急性胰腺炎血鈣減低,如低于，則提示預(yù)后不良。第73頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題急性出血壞死型胰腺炎時(shí)，除了低鈣血癥，還可出現(xiàn)哪些代謝異常?第74頁(yè)，共89頁(yè)。 解說(shuō) 高脂血癥，大約的急性出血壞死型胰腺炎可發(fā)生高脂血癥，可產(chǎn)生脂肪栓塞； 糖代謝異常，大約可發(fā)生高血糖，亦有患者并發(fā)低血糖癥； 凝血異常，胰腺炎患者纖維蛋白原和凝血因子升高，引起高凝狀態(tài)，容易形成血栓和局部循環(huán)障礙，繼而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血()。第75頁(yè)，共89頁(yè)。 問(wèn)題