腫瘤病理的基本理論、方法和正確應用

1、腫瘤病理的基本理論、方法和正確應用 腫 瘤 病 理 學 診 斷要求： 1. 熟悉病理學在腫瘤診治中的地位 2. 掌握腫瘤病理的基本理論、概念、 方法及其正確應用 3. 了解病理學在腫瘤診斷中的新進展 腫瘤是常見病、多發(fā)病，是危害人類健康最嚴重的一類疾病 歐美：惡性腫瘤的死亡率居第二位 僅次于心血管系統(tǒng)疾病 城市：惡性腫瘤死亡率居死因第一位 農(nóng)村：惡性腫瘤死亡率居死因第三位 人口增多及老齡化，環(huán)境污染，生活方式改變等，惡性腫瘤死亡率將日益升高幸運的是，隨著人們健康意識的增強、醫(yī)學技術的進步和普查制度的建立和完善等，某些腫瘤的發(fā)生率大大減少19901992 全國和廣東省惡性腫瘤死亡分析（標化死亡率

2、1/10萬)平均 男性 女性全國 94.36 123.59 66.30廣東城 151.08 95.12廣東鄉(xiāng) 125.79 75.8570，90年代廣東省癌瘤死亡率（1/10萬）變化趨勢 70729092變化%粗死亡率68.71 111.49 調(diào)整率45.90 84.06 1990、1996、2000年廣州居民惡性腫瘤死亡率（1/10萬） 1990 1996 2000 p值 惡性腫瘤 男 女 肺癌 男 女 肝癌 男 33.65 37.16 44.93 0.001 女 腸癌 男 女 20002005年間我國惡性腫瘤發(fā)病狀況2000年最常見的五種 男：肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、結直腸癌 女：肺癌、

3、胃癌、乳腺癌、肝癌、食道癌20002005年間發(fā)病上升的腫瘤 男：肺癌、肝癌、結直腸癌、前列腺癌、白血病 女：乳腺癌、肺癌、肝癌、結直腸癌、宮頸癌 21世紀將成為人類的第一殺手第一節(jié) 腫瘤病理診斷的作用腫瘤診斷：臨床、影像學、實驗室、內(nèi)窺鏡、病理腫瘤治療特殊性，要求治療前盡可能明確病理診斷1 手術 范圍廣，創(chuàng)傷大，殘廢性 如 乳腺癌/直腸癌根治術（影響生活質(zhì)量） 骨肉瘤跨關節(jié)截肢術（青少年好發(fā)） 合并其它疾病時的手術高風險2 放療 急慢性放射反應，后遺癥，致癌性如 鼻咽癌放療皮膚粘膜潰爛、涎腺萎縮、 肌肉萎縮，纖維化，腦軟化， 肺部放療放射性肺炎，肺纖維化3 化療（藥物） 細胞毒素類藥物對正常

4、細胞的殺傷胃腸反應，肝腎心毒性，骨髓抑制對患者精神心理及經(jīng)濟上的影響 教訓： 骨髓炎骨肉瘤 手術 腹腔結核惡性淋巴瘤 化療 導致過度治療 硬化性腺病乳腺癌 手術 早期癌瘤延誤為晚期 首次治療不當 頸淋巴結轉移癌炎癥 失去根治機會 （醫(yī)療事故的產(chǎn)生）病理學診斷的作用: 1 最可靠的腫瘤診斷方法（定性、分類、分級） 2 制定治療方案的依據(jù)與療效分析的基礎 3 判斷預后，明確有無復發(fā)與轉移, 死因分析 隨著技術的進步，處于分子水平的基因診斷和基因靶向治療已 成為腫瘤診斷和治療的新方法 因此，腫瘤分子病理技術在輔助診斷、基因診斷及腫瘤防治研 究等方面已成為不可或缺的手段 第二節(jié) 腫瘤病理學概念復習一、

5、腫瘤的定義體細胞 致癌因素（內(nèi)因、外因）基因突變（原癌基因癌基因 抑癌基因失活） 基因調(diào)控失常 蛋白表達紊亂細胞代謝 功能 遺傳特性改變體細胞腫瘤性增生（ 多基因 多步驟）腫瘤：在各種致瘤因素作用下，局部組織細胞在基因水平上喪失了對其生長的正常調(diào)控，導致細胞異常增生而形成的新生物（腫塊） 腫瘤的特性 1 特殊的異常過度增生（自主性和無限性） 2 對機體造成危害（腫塊形成、浸潤轉移） 3 細胞失分化，細胞形態(tài)異常（有別于生理性或損傷后病理性增生自限性） （病理診斷的基礎）腫瘤的分化：與正常組織的相似性 1. 分化方向腫瘤分類的基礎 畸胎瘤有多胚葉分化： 包括上皮（鱗狀上皮、腺上皮） 中胚葉：骨、

6、軟骨、肌肉、脂肪等 神經(jīng)組織：神經(jīng)節(jié)/神經(jīng)纖維、神經(jīng)膠質(zhì)、原始神經(jīng)管 鱗狀上皮鱗狀細胞乳頭狀瘤 高分化鱗狀細胞癌 低分化鱗狀細胞癌2. 分化水平良惡性腫瘤鑒別、惡性腫瘤分級的基礎（代表著惡性程度高低） 癌：分化越低，分級越高，惡性程度越大 肉瘤：多以亞型來表示，如橫紋肌肉瘤分為多形性、腺泡狀或胚胎性腫瘤惡性程度表達術語高分化 分化好 級 低級別中分化 分化中 級 中級別低分化 分化差 級 高級別 良惡性腫瘤的鑒別 良性腫瘤 惡性腫瘤1 瘤細胞分化 好 差 異型性 小 大 核分裂 無/少見 多見、病理性分裂2 生長方式 外生/膨脹性 侵襲性 與周圍組織關系 推開或壓迫 破壞 包膜 常有 無 邊界

7、 清 不清3 生長速度 較慢 快 繼發(fā)改變 少出血/壞死 出血壞死常見 可鈣化/囊性變 潰爛4 復發(fā)與轉移 無/極少 常見5 對機體影響 較小 較大 甚至死亡腫瘤病理學診斷的首要任務：腫瘤或炎癥？良或惡性？ 二 . 腫瘤的蔓延 復發(fā)與轉移 （定義/臨床病理聯(lián)系）1 直接蔓延（血管、淋巴管、神經(jīng)束及組織間隙） 決定分期的要素之一（TNM T） 評估手術切除的可能性及范圍 放射野的設計（如NPC）2 腫瘤轉移（血道、淋巴道、體腔） 決定分期（TNM N/M）/預后的預測 治療前需明確是否有轉移？（ 區(qū)域淋巴結 肺 肝 腦） 腫塊原發(fā)？繼發(fā)？ 如骨腫塊： 肉瘤？M （NPC ？其他？） 淋巴結腫大：

8、 淋巴瘤？轉移癌？ 炎癥？ 轉移的特征：癌淋巴結轉移 肉瘤血道轉移 例外：腎癌 絨癌 濾泡性癌 /橫紋肌肉瘤3 檢查/手術 擠壓(瘤栓脫落)/穿破(種植) 4 腫瘤根治術切除范圍 原發(fā)灶+所在器官+區(qū)域淋巴結（癌） 原發(fā)灶+周圍足夠范圍正常組織（肉瘤）5 長期隨診的必要性 及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)/轉移注意多原發(fā)瘤/癌與轉移癌鑒別三 腫瘤的分類與命名 （起源/分化方向+性質(zhì)） 良性 （交界性） 惡性上皮性 xx瘤 oma 交界性xx瘤 xx癌carcinoma間葉 xx瘤oma xx肉瘤sarcoma神經(jīng) xx瘤oma 惡性瘤 malignant -oma單/多胚層 混合瘤/畸胎瘤/ 惡性混合瘤 /未成熟

9、畸胎瘤（多組織） 纖維腺瘤/葉狀腫瘤 交界性 惡性葉狀腫瘤性質(zhì)分化/組織起源鱗癌I級鱗癌III級正常鱗狀上皮宮頸尖銳濕疣 (宮內(nèi)膜)高分化腺癌透明細胞腺癌低分化腺癌增殖期宮內(nèi)膜宮頸腺上皮卵巢黏液性腫瘤（宮頸管型）形態(tài) 印戒細胞癌 淋巴乳頭狀囊腺瘤（腺淋巴瘤 Warthins瘤）人名 Brenner瘤 Ewing瘤 Paget病 Hodgkin淋巴瘤 瘤(惡) 黑色素瘤 無性細胞瘤（精原細胞瘤） 卵黃囊瘤 骨髓瘤/漿細胞瘤（單發(fā)/多發(fā)） 母細胞瘤 惡 神經(jīng)/腎/肝/肺母細胞瘤 良 軟骨/骨/脂肪 交界 炎癥型肌纖維母細胞瘤交界性 涎腺型混合瘤 纖維組織細胞性腫瘤 鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 纖維瘤病物學

10、行為與形態(tài)學不一致：轉移性平滑肌瘤、內(nèi)分泌腫瘤 腫瘤的分類和命名要使用國際通用的分類法及名稱 WHO的腫瘤分類法腫瘤編碼（ICD-O code） */0 良性 */1 交界性/性質(zhì)未定 */2 原位癌 */3 惡性 如乳腺 小葉原位癌 8520/2; 導管原位癌 8500/2 浸潤性小葉癌 8520/3; 浸潤性導管癌 8500/3概念瘤前病變(precancerous lesions): 具潛在惡變可能的特殊病變 如宮頸上皮內(nèi)瘤變/上皮內(nèi)病變（CIN13）、前列腺上皮內(nèi)瘤變/（PIN13）、乳腺導管非典型增生(DIN13) 包括原位癌(與重度不典型增生歸為上皮內(nèi)瘤變) 交界性腫瘤 如涎腺型腺

11、瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤瘤樣病變 如疤痕、皮贅、纖維組織瘤樣增生錯構瘤 如肺的錯構瘤、腎的血管平滑肌脂肪瘤 迷離瘤 如甲狀腺、胸腺、子宮內(nèi)膜等的迷離（組織異位）CIN IIICIN1CIN2腫瘤組織學分類（WHO新分類）舉例（熟悉常見腫瘤的組織學分類及各類型腫瘤的臨床特點）鼻咽癌角化型鱗狀細胞癌95% A分化型B 未分化型 肺癌鱗狀細胞癌4050% 腺癌 3040% 小細胞癌 1020%+ 大細胞癌 5% 腺鱗癌 其它（類癌 涎腺型腺癌 癌肉瘤） 乳腺腫瘤瘤樣病變 纖維囊性乳腺病良性腫瘤 纖維腺瘤 巨大纖維腺瘤 導管內(nèi)乳頭狀瘤惡性腫瘤 小葉原位癌（Lobular neoplasia ) 浸潤性小葉癌

12、 515% 導管原位癌(Ductal carcinoma in situ) 4% 微小浸潤癌 浸潤性導管癌(非特殊類型) 4075% 特殊類型 10%（粘液性腺癌 乳頭狀腺癌 小管癌 髓樣癌 大汗腺癌 腺樣囊性癌 化生性癌 分泌性癌 Paget?。?葉狀腫瘤良、交界性、惡性 0.5% 其它肉瘤 從病理診斷報告了解 常見腫瘤屬性/組織分化/分化程度/預后 例如 甲狀腺乳頭狀癌 肺小細胞未分化癌 胚胎性橫紋肌肉瘤 子宮平滑肌瘤 少見腫瘤/病變學會查書/請教病理醫(yī)生 例如 伴巨大淋巴結腫大的竇組織細胞增生癥 卵巢環(huán)狀小管分化的性索瘤 冬眠瘤 蠑螈瘤 原始神經(jīng)外胚葉瘤（PNET） 胃腸道間質(zhì)瘤 (GI

13、ST) C-kit基因 子宮 平滑肌瘤GIST第三節(jié) 腫瘤病理診斷的方法 傳統(tǒng)病理學 *一 常規(guī)病理診斷(組織學)：石蠟切片 /冰凍切片 *二 細胞學診斷：脫落細胞學 /穿刺細胞學 三 組織化學技術（特殊染色） 四 尸體解剖 現(xiàn)代病理學 *一 免疫組織化學技術（IHC） 二 電鏡診斷（機器成本及技術要求較高，逐漸少用） 三 細胞增殖活性檢測技術（流式細胞技術） 四 圖象分析技術 五 分子生物學技術（免疫組化/PCR/芯片/蛋白質(zhì)組學技術)一 常規(guī)病理診斷：活檢/冰凍切片/手術標本活檢 （biopsy） （1）切除 腫瘤及其周圍組織完整切除（體表、良性） （2）切取 切取部分腫瘤組織 （3）咬取

14、 腫瘤邊緣部咬取小塊組織（直視/內(nèi)窺鏡/盲目） （4）穿刺 用粗針穿入腫瘤吸出少許組織（疑淋巴瘤者不主張穿刺目的：取有代表性的組織病理診斷 （良性腫瘤的切除可達到治療目的/惡性達到確診目的）注意：A 取病灶/交界處(反映病變性質(zhì)) 避開出血壞死及感染的部位 B 減少創(chuàng)傷 出血 避免過度擠壓 C 及時固定（10%中性福爾馬林）特殊情況 A 鼻咽纖維血管瘤忌活檢（大出血） B 惡性黑色素瘤禁鉗取/切取活檢（轉移） C 涎腺（交界性）/甲狀腺孤立性腫塊 忌腫瘤挖出術（ 16%惡性 易復發(fā)） D 惡性乳腺腫塊忌切?。ㄓ绊戭A后） E 孤立性肺腫塊（可手術） 一般不作穿刺 F 疑惡性淋巴瘤完整切出（診斷及

15、分類）鼻咽纖維血管瘤常規(guī)石蠟切片流程 手術標本 固定24h（648） 小標本2h 取材（11.5*1*0.20.3cm 組織塊） 脫水（80-95-100%酒精 二甲苯）6h 浸蠟3-4h 包埋 切片 染色（H. E）、封片 (23h) 鏡檢診斷95% 發(fā)出報告（23d） 5%疑難病例特染 免疫組化 會診 玻片 蠟塊 文字資料歸檔35d24h蠟塊冰凍切片(Frozen section) （-18） 新鮮組織 冰凍切片機 切片 染色（快速） 快速診斷 報告（2030分）目的 了解病變性質(zhì)決定手術方式 了解病變范圍決定手術切緣 了解有無轉移 有無創(chuàng)傷正常組織/取到應取的組織？作用 準確率 約98%

16、 首要任務 區(qū)別良惡性 最后診斷及分類 待石蠟切片/特殊染色局限 時間倉促10分鐘診斷時間 制片質(zhì)量遠不及石蠟切片 部份病變本身不易鑒別 如 甲狀腺病變良惡性 Ewing瘤/骨髓炎 淋巴瘤/反應性增生 硬化性腺病/浸潤性小葉癌 硬癌 乳腺導管乳頭狀瘤/乳頭狀癌 鈣化、骨化組織不能制片 小標本不宜冰凍原則：*不應勉強發(fā)出報告，應待石蠟切片/免疫組化腫物/器官切除（大體標本 Gross specimens）原則 凡手術切出標本均應送檢 肉眼觀很重要，但絕不能代替鏡檢 教訓 畸胎瘤卵黃囊瘤 黑痣惡黑內(nèi)容 腫瘤原發(fā)灶+所在器官 清掃出的全部淋巴結 （分組） 上下殘端/基底部組織 其它目的 明確診斷 病

17、變范圍 轉移情況 腫瘤殘留標本解剖原則 不破壞標本 能顯示腫瘤全貌及其與周圍組織的關系標本取材 多處（不同性質(zhì)，腫瘤異質(zhì)性） 交界處pTNM決定是否補充治療二 細胞學診斷(Diagnostic Cytology)取細胞 涂片 染色（Pap/H. E） 形態(tài)學診斷分類 1 脫落細胞學 取自然脫落/刮取表面細胞 痰 尿 陰道分泌物 乳頭溢液 體腔積液 膀胱/腹腔/氣管沖洗液 宮頸刮片 食管拉網(wǎng) 內(nèi)窺鏡下刷片 潰瘍面刮片 2 穿刺細胞學（FNA） 細針刺入病灶抽吸細胞 體表腫塊淋巴結 甲狀腺 涎腺 乳腺 軟組織 深部臟器肺 縱隔 肝 腹腔 盆腔 腦 （影像學 B超/CT/X光輔助下） 手術時直視下腫

18、物穿刺*注意 涂片均勻 同一方向涂片 及時固定（涂片未干入95%酒精 15） 宮頸涂片鱗癌細胞 淋巴結穿刺淋巴瘤細胞胸水甲狀腺癌轉移 乳腺穿刺腺癌細胞淋巴結穿刺 小細胞未分化癌細胞淋巴結穿刺 轉移低分化癌細胞 細胞學診斷應用價值1 取材易（無創(chuàng)傷或微創(chuàng)）反復進行 經(jīng)濟2 應用范圍廣3 難于獲取組織病理診斷時，達到形態(tài)學診斷目的(治療依據(jù)） 非手術肺癌/食管癌/晚期病人等4 診斷敏感性和特異性滿意 痰(60%) 支纖鏡(85%) 經(jīng)皮肺穿刺(90%) 乳腺癌穿刺(85%)5 分類準確性 小細胞/非小細胞癌(95%) 鱗癌(85%) 腺癌(85%)6 早期診斷/普查/追蹤觀察 食管拉網(wǎng)/宮頸刮片（

19、普查、監(jiān)測高危人群） 鱗狀上皮增生 不典型增生 原位癌 浸潤癌 5Y 10Y大細胞癌小細胞癌腺癌鱗癌 細胞學診斷的局限性1 假陰性率高 病變性質(zhì)/部位/取材技術/固定 /染色/診斷水平2 假陽性（3%）診斷水平 策略：臨床診斷嚴格標準（不過診斷） 普查不放過異常（防漏診）3 高分化腫瘤難以診斷，盡量取得組織學診斷4 取材少，無結構，診斷不易，且多為術前診斷，要慎重（病理組織學基礎不可缺）注意：盡量取活檢診斷！ 尤對重要器官腫瘤的診斷/殘廢性手術前 淋巴瘤診斷不易且分類復雜 （需IHC 遺傳基因檢測） 20世紀末細胞學新技術液基薄層細胞學技術TCT（Thinprep Cytologic Test

20、）計算機輔助細胞檢測系統(tǒng)（如AutoPap)優(yōu)點：1 提高制片質(zhì)量 2 可開展大規(guī)模普查 3 進行細胞學診斷質(zhì)量控制 液基固定及自動閱片系統(tǒng)1ThinPrepliquid based（TCT) 液基固定自動制片 （涂片）染色人工/自動閱片2Autocyte (LCT)液基固定自動制片染色 人工/自動閱片3Papnet System 常規(guī)涂片送Papnet中心染色后自動閱片錄影（120圖 象）錄影帶+玻片送返送檢單位人工閱片報告4AutopapTM 常規(guī)涂片染色自動閱片排序人工復查前30%報告共同特點： 1制片薄、勻 2勞動強度下降 3異常病變檢出率高 4價高 5人工閱片后報告TCT自動制片機A

21、utocyte自動篩查系統(tǒng)三 組織化學技術（特殊染色） 細胞成分/產(chǎn)物+化學染料 著色 1 銀纖維染色：網(wǎng)狀細胞膠原蛋白（黑） 2 Masson三色：?。t）膠原纖維（藍） 3 VG染色：膠原纖維（紅） 4 磷鎢酸蘇木素染色：橫紋 5 PAS糖原/中性粘液/基底膜/霉菌（紫紅） 6 愛先藍（AB）：酸性粘液（藍） 7 油紅O/蘇丹III：脂肪（紅） 8 黑色素：（墨綠） 9 抗酸：結核桿菌/麻風桿菌（紅） 10 淀粉染色 11 彈力染色 12 霉菌染色 13 各種色素染色 四 免疫組織化學技術（Immunohistochemistry IHC） 病理學進展（歷史回顧）解剖病理學（肉眼）Anat

22、omical Pathology1856 Wirchows Cellularpathology組織病理學（切片、顯微鏡觀察）組織細胞及結構Histological Pathology1974 免疫過氧化酶技術1976 單克隆抗體技術及抗體商品化1980 核酸雜交技術分子病理學（蛋白分子、基因）Molecular Pathology原理：抗原抗體反應抗體試劑+靶抗原 抗原抗體復合物 顯色（免疫熒光，免疫酶標，親和免疫化學）（四）抗體種類： 十大類 近千個品種（全稱：兔/鼠抗人抗體，簡稱，單克隆/多克?。? 上皮源性標記 EMA CK AFP Hep PSA TG2 間葉源性標記 Vim Des

23、Actin Myo FVIII3 神經(jīng)源性腫瘤標記 GFAP NF CgA S-100 HMB45 NSE4 內(nèi)分泌源性標記及激素類抗體 ACTH Calcitonin5 腫瘤相關抗原 CEA CA125 CA199 PLAP6 淋巴瘤標記（130種） L26 UCHL1 LCA Mac387 BerH2 IgA. IgM. IgG. 7 細胞增殖/凋亡標記 Bcl-2 PCNA/Ki-678 癌基因及抑癌基因蛋白抗體 C-erbB2 C-myc P53 P21Mdr P-170 nm23 Rb9 激素受體類受體 ER PR10 病原微生物抗體 HP HBcAg HBsAg EBV CMV HSV HPVIHC在腫瘤診治中的作用1 腫瘤的診斷/鑒別診斷 小細胞性惡性腫瘤的區(qū)別腫瘤名稱CKVimLCAS-100NF癌 +-/+-肉瘤 -/+-/+-/+淋巴瘤 -+/-+-惡黑 -/+-+-神經(jīng)母-+-+ 未分化癌非霍奇金氏惡性淋巴瘤惡性黑色素瘤 惡性間皮瘤與腺癌及肉瘤的鑒別抗體類別 間皮瘤 腺癌 肉瘤角蛋白CK + + -波形蛋白Vim + - +癌胚抗原CEA - + -間皮細胞HBME-1 + - -梭形細胞腫瘤的鑒別腫瘤種類 C