32第三十二章膽道疾病病人護(hù)理課件(PPT 70頁)

1、第三十二章 膽道疾病病人的護(hù)理四川大學(xué)華西醫(yī)院 龔姝第1頁，共70頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：概述膽道系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)簡述膽道疾病特殊檢查的護(hù)理要點(diǎn)復(fù)述膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的定義第2頁，共70頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：描述膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現(xiàn)闡明膽石癥及膽道感染病人的處理原則概括膽石癥及膽道感染的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)槟懯Y及膽道感染的病人提供護(hù)理第3頁，共70頁。主要內(nèi)容解剖生理概要膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理膽石癥膽道感染膽道蛔蟲癥膽道腫瘤第4頁，共70頁。解剖生理概要第5頁，共70頁。解 剖肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管 膽

2、總管膽囊膽囊三角肝外膽管解剖示意圖第6頁，共70頁。生 理膽汁的生成、分泌和作用 生成 由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人每日分泌膽汁8001200ml分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用 乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等第7頁，共70頁。生 理 膽汁的代謝膽固醇的溶解 膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結(jié)石膽鹽的腸肝循環(huán) 約95%的膽鹽在末段回腸被主動(dòng)吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入肝膽汁中的膽紅素 可溶性的結(jié)合性膽紅素，被肝細(xì)胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色第8頁，共70頁。膽管的功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時(shí)，肝將停止分泌膽汁，膽汁可

3、反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸膽囊的功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功能生 理第9頁，共70頁。膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理第10頁，共70頁。 膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理超聲檢查B檢查 診斷膽道疾病的首選方法超聲內(nèi)鏡（EUS） 不受胃腸道氣體影響，準(zhǔn)確率高，并可進(jìn)行活檢第11頁，共70頁。 膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理放射學(xué)檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準(zhǔn)備禁食68h檢查開始前1520min肌內(nèi)注射地西泮510mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg第12頁，共70頁。 膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理放射學(xué)檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后護(hù)理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2

4、h，監(jiān)測(cè)血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素第13頁，共70頁。 膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理放射學(xué)檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準(zhǔn)備術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)前禁食46h檢查開始前做碘過敏試驗(yàn)并排空膀胱第14頁，共70頁。 膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理放射學(xué)檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTBD）檢查后護(hù)理平臥46h，24h內(nèi)臥床休息禁食2h嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥第15頁，共70頁。 膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理放射學(xué)檢查磁共振胰膽管造影（MRCP） 無創(chuàng)、膽道

5、成像完整，可替代PTC和ERCP膽管造影了解膽道有無殘余結(jié)石、異物及通暢情況了解膽總管與腸吻合口是否通暢第16頁，共70頁。 膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡 了解膽管內(nèi)病變以決定是否探查膽道術(shù)后膽道鏡檢查后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等檢查后觀察有無腹膜炎體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第17頁，共70頁。膽石癥（cholelithiasis）第18頁，共70頁。膽石的分類 按結(jié)石化學(xué)成分分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合型結(jié)石按結(jié)石所在部位分類膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石第19頁，共70頁。膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛 典型癥狀上腹隱痛 常被誤認(rèn)為是“胃病” 消化道癥狀 飽脹不適、惡心

6、、嘔吐等其他 膽囊增大、黃疸等第20頁，共70頁。膽囊結(jié)石 處理原則手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)是最佳治療方式開腹膽囊切除術(shù)(OC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 首選小切口膽囊切除術(shù)(OM)非手術(shù)治療溶（碎）石治療 效果不肯定第21頁，共70頁。膽囊結(jié)石 常見護(hù)理診斷/問題 急性疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥 膽瘺第22頁，共70頁。膽囊結(jié)石 護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理合理飲食LC術(shù)前的特殊護(hù)理皮膚準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備第23頁，共70頁。膽囊結(jié)石 護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理體位LC術(shù)后的特殊護(hù)理飲食指導(dǎo)高碳酸血癥的護(hù)理 肩背部酸痛的護(hù)理并發(fā)癥觀察與

7、護(hù)理膽瘺第24頁，共70頁。膽囊結(jié)石 護(hù)理措施健康教育合理飲食疾病指導(dǎo)定期復(fù)查第25頁，共70頁。膽管結(jié)石 病因肝外膽管結(jié)石原發(fā)性結(jié)石 與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關(guān)繼發(fā)性結(jié)石 膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起肝內(nèi)膽管結(jié)石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養(yǎng)不良等有關(guān) 由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見第26頁，共70頁。膽管結(jié)石 病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌第27頁，共70頁。膽管結(jié)石 臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸）第28頁，共70頁。膽管結(jié)石

8、臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適伴發(fā)膽管炎時(shí)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，可出現(xiàn)黃疸可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征第29頁，共70頁。膽管結(jié)石輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學(xué)檢查B超 為首選CTMRI或MRCPPTC、ERCP 僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人第30頁，共70頁。膽管結(jié)石處理原則手術(shù)治療為主取盡結(jié)石，解除膽道梗阻去除感染病灶通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)第31頁，共70頁。膽管結(jié)石處理原則肝外膽管結(jié)石手術(shù)方式 膽總管切開取石、T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù) 常用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)Oddi括約肌切開成形術(shù) 微創(chuàng)外科治療 ERCP同時(shí)行內(nèi)鏡括約肌切

9、開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等第32頁，共70頁。膽管結(jié)石處理原則肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式肝切除術(shù) 最常用膽管切開取石術(shù)膽腸吻合術(shù) 多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)肝移植術(shù)第33頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況第34頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況 麻醉、手術(shù)方式，是否留置引流管，管道種類等身體情況 生命體征、手術(shù)切口情況、引流情況等認(rèn)知-心理狀況第35頁，共70頁。膽管結(jié)石常見護(hù)理診斷/問題急性疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)體溫過高 與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與疾病消耗、攝入不足

10、及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、感染等第36頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理目標(biāo)病人自訴疼痛緩解或得到控制病人感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常病人營養(yǎng)失調(diào)得到改善或維持病人皮膚黏膜無破損和感染病人并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和處理第37頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理病情觀察 出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎緩解疼痛 膽絞痛時(shí)禁用嗎啡降低體溫第38頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理營養(yǎng)支持飲食原則 低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)補(bǔ)充糾正凝血功能障礙 維生素K110mg肌內(nèi)注射

11、保護(hù)皮膚完整性第39頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征觀察腹部體征及各種引流情況術(shù)前有黃疸者觀察大便顏色并監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化第40頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理營養(yǎng)支持術(shù)后禁食期間通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充飲食恢復(fù)原則 無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食第41頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理T管護(hù)理妥善固定觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀保持引流通暢，防止扭曲，定時(shí)擠壓預(yù)防感染拔管：術(shù)后1014日，夾管試驗(yàn)成功后經(jīng)T管作膽道造影，再予拔管或作其他處理 第42頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理出血嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征、腹腔引流管及T管引流情況、有

12、無黑便或血便改善和糾正凝血功能第43頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理膽瘺觀察有無發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn)，腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體體位引流：半臥位補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持平衡保護(hù)瘺口周圍皮膚第44頁，共70頁。膽管結(jié)石健康教育飲食指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲定期復(fù)查 出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時(shí)及時(shí)就診帶T管出院病人的指導(dǎo)穿寬松柔軟的衣服保護(hù)管道，避免感染避免牽拉管道若出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰬?yīng)及時(shí)就診第45頁，共70頁。膽管結(jié)石護(hù)理評(píng)價(jià)通過治療與護(hù)理，病人是否：疼痛得到緩解或控制感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常營養(yǎng)需要得到滿足，體重得以維持或增加皮膚黏膜

13、無破損和感染未發(fā)生出血、膽瘺等并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第46頁，共70頁。膽道感染 （infection of biliary tract）第47頁，共70頁。膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎第48頁，共70頁。急性膽囊炎病因及病理生理急性結(jié)石性膽囊炎主要病因?yàn)槟懩夜芄Ｗ琛⒓?xì)菌感染 病理過程：急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎和（或）并發(fā)膽囊穿孔急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔第49頁，共70頁。急性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀腹痛 右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛消化道癥狀 惡心、嘔吐

14、等 發(fā)熱 出現(xiàn)高熱時(shí)警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。 體征右上腹壓痛或叩痛Murphy征陽性 典型體征 第50頁，共70頁。急性膽囊炎輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī) 白細(xì)胞明顯增高 血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶可有升高超聲檢查為首選診斷方法第51頁，共70頁。急性膽囊炎處理原則急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 穿孔、膽囊周圍膿腫 對(duì)癥支持后擇期手術(shù)盡早手術(shù)治療 第52頁，共70頁。急性膽囊炎處理原則手術(shù)方法膽囊切除術(shù) LC、OC、MC膽囊造口術(shù)超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)第53頁，共70頁。急性膽囊炎常見護(hù)理診斷/問題急性疼痛與結(jié)石突然嵌頓，膽汁排空受阻

15、致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥 膽囊穿孔、出血、膽瘺等第54頁，共70頁。急性膽囊炎護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理病情觀察緩解疼痛降低體溫改善和維持營養(yǎng)狀況術(shù)后護(hù)理（參見膽囊結(jié)石病人的護(hù)理）第55頁，共70頁。急性膽囊炎護(hù)理措施健康教育合理作息合理飲食定期復(fù)查第56頁，共70頁。慢性膽囊炎臨床特點(diǎn)癥狀不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史輔助檢查超聲檢查是首選處理原則手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療 調(diào)整飲食，消炎利膽第57頁，共70頁。膽道結(jié)石膽道蛔蟲良性、惡性狹窄等細(xì)菌感染梗阻+=AOSC 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。AOSC

16、的基本病理改變是膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染，引起全身化膿性感染和多器官功能損害，甚至引起全身炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變和多器官功能衰竭。急性梗阻性化膿性膽管炎第58頁，共70頁。臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征 急性梗阻性化膿性膽管炎第59頁，共70頁。急性梗阻性化膿性膽管炎輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高肝功能 出現(xiàn)不同程度損害，凝血酶原時(shí)間延長血?dú)夥治?PaO2下降、氧飽和度降低、代謝性酸中毒、低鈉血癥等超聲檢查 是AOSC的主要輔助診斷方法第60頁，共70頁。急性梗阻性化膿性膽管炎處理原則緊急手術(shù)，解除梗阻AO

17、SC切開減壓抗休克通暢引流抗生素第61頁，共70頁。急性梗阻性化膿性膽管炎術(shù)前護(hù)理病情觀察：觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚黏膜情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果的變化；警惕MODS發(fā)生。維持體液平衡維持正常體溫維持有效氣體交換營養(yǎng)支持完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理（參見膽管結(jié)石病人的護(hù)理）第62頁，共70頁。膽道蛔蟲癥（biliary ascariasis）第63頁，共70頁。膽道蛔蟲癥多見于青少年和兒童臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛，體征為劍突下方輕度深壓痛“癥征不符”為本病特點(diǎn)B超檢查為首選方法，ERCP可用于檢查膽總管下段的蛔蟲，并可鉗取出蟲體經(jīng)積極非手術(shù)治療未能緩解、或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可行膽總管探查、取蟲和T管引流術(shù)術(shù)后驅(qū)蟲治療，防止膽道蛔蟲復(fù)發(fā)第64頁，共70頁。膽道腫瘤第65頁，共70頁。膽囊息肉樣病變多為良性病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉無特殊臨床表現(xiàn)，部分病人有右上腹部疼痛或不適B超是診斷本病的首選方法，但很難分辨其良、惡性有明顯癥狀者，宜行手術(shù)治療