眼底病激光治療91681

1、眼底病激光治療91681糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療時(shí)機(jī)一、糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分級標(biāo)準(zhǔn)疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)1.無明顯視網(wǎng)膜病變無異常2.輕度非增生性DR僅有微動(dòng)脈瘤3.中度非增生性DR除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性DR的改變疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)4.重度非增生性DR出現(xiàn)下列任一改變，但無增生性DR的體征：1).在四個(gè)象限的任一象限中多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；2).在2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變；3).在1個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)5.增生性DR出現(xiàn)下列一種或一種以上的改變：視盤血管形成、玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血局部激光：選擇在中度

2、非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變PRP：重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變PRP指征以下任一點(diǎn)：a. 4個(gè)象限視網(wǎng)膜出血和滲出；b. 2個(gè)象限靜脈串珠樣改變；c. 1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管病變。PRP范圍1.常規(guī)PRP：距離視盤上下和鼻側(cè)各1PD大小，黃斑區(qū)顳側(cè)2PD以外；光斑區(qū)間隔12個(gè)光斑直徑。2.超常規(guī)PRP：視盤上、下，鼻、顳側(cè)緣光凝，保留血管弓區(qū)約56mm直徑的黃斑區(qū)范圍內(nèi)不行光凝。PRP順序1.黃斑區(qū)直接光凝，或格柵樣光凝；2.眼底分為四個(gè)象限，每次光凝一個(gè)象限。先鼻側(cè)和顳側(cè)，后上、下方。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問題各病期激光治療的目的及適應(yīng)證有所不同各具體患者治療方案的不同個(gè)體

3、化治療方案的重要性（一）單純期DR1、單純期DR激光治療的適應(yīng)證黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）黃斑囊樣水腫（CME）光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝波長選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）2、單純期DR光凝治療的技術(shù)要求局部光凝（局部滲漏、微血管瘤）100 200m光斑，0.1 0.2 Sec200 250mw格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）100 200m0.1 Sec 150 250 mw淡灰色或 級光斑3、影響單純期DR視力預(yù)后的因素黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞長期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生。(二

4、)重度非增殖期增殖前期DR的激光治療1、診斷依據(jù)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)：彌漫性散在出血及微動(dòng)脈瘤見于4個(gè)象限，串珠狀靜脈見于2個(gè)象限；視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMA）見于1個(gè)象限（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%PDR）同時(shí)見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）2、增殖前期DR的光凝方式原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）黃斑格柵樣光凝（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）病變特征：在NPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過程如下：初期：細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織；中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；晚期：新生血管相對減少，纖維血

5、管膜增厚光凝選擇：最佳時(shí)期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP黃斑光凝一影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素1、色素類型（1）黑色素（RPE色素顆粒） 對藍(lán)光、綠光的吸收高 對不可見光（紅外）不吸收（2）血色素（氧合血紅蛋白）對黃光吸收率最高對綠光有一定程度吸收對紅光不吸收（3）葉黃醇 對藍(lán)光吸收率最高 對綠光部分吸收 對黃光不吸收2、激光波長不同波長激光對組織穿透深度不同眼底病治療常用激光波段（nm）顏色藍(lán)綠黃橙紅紅外氬激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577600 630紅寶石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532 半導(dǎo)體激光8103、

6、屈光間質(zhì)正常屈光間質(zhì)的透光率75%95%4、激光能量光斑大小功率大小光照時(shí)間二眼底光凝治療的基本條件屈光間質(zhì)基本清晰光凝主要作用在色素上皮時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有應(yīng)有熒光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500 m （無血管區(qū)邊緣外250 m ）之外治療的目的要明確三激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防刺激纖維增生出血中心凹受損預(yù)防正確選用波長，避免過度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時(shí)中心凹位置不清）四中醫(yī)藥辨證治療在光凝中的作用1、為光凝創(chuàng)造條件（玻璃體出血、混濁）辨證使用中藥加速出血、混濁吸收離子導(dǎo)入2、減少光凝副作用及不

7、良反應(yīng)通過應(yīng)用中藥辨證減少激光能量光凝后視功能的保護(hù)與提高糖尿病性黃斑水腫的激光治療1、黃斑水腫的病因病理DRCRVO,BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后特發(fā)性 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞血管內(nèi)液體、大分子物質(zhì)滲漏視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細(xì)胞外間隙 水腫 CME病理病機(jī)RPE排水功能受損液體積聚在神 經(jīng)上皮下間隙漿液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引3、黃斑水腫的診斷檢眼鏡：難于作出CME確切診斷三面鏡或90D前置鏡：囊樣間隙的觀察FFA：金標(biāo)準(zhǔn)OCT：近年的好方法4、黃斑水腫的治療方法氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光光斑直徑：50 200 m曝

8、光時(shí)間：0.1 Sec 功率：100 300mw微血管瘤：輕度發(fā)白彌漫性水腫：格柵狀光凝5、黃斑水腫的中醫(yī)辨證論治(1)益氣養(yǎng)陰祛瘀利水，用基本方合金匱豬苓湯；(2)溫陽利水化瘀，用基本方合真武湯，(3)加減：益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆、澤蘭等。二、糖尿病性黃斑水腫新的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（1）疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)1.缺少明顯的糖尿病性黃斑水腫在后極部無明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出；2.存在明顯的糖尿病性黃斑水腫在后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出；糖尿病性黃斑水腫新的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（2）糖尿病黃斑水腫分級：散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)1).輕度2).中度在后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心

9、；視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑中心，但未涉及黃斑中心；糖尿病性黃斑水腫新的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（3）糖尿病黃斑水腫分級：散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)3).重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心。黃斑激光治療選擇黃光其優(yōu)點(diǎn)：1).黃光有較強(qiáng)的穿透性，當(dāng)屈光間質(zhì)混濁時(shí)能照射出有效光斑；2).使用能量較藍(lán)綠光低；3).黃光不被黃斑區(qū)葉黃素吸收。三、激光治療并發(fā)癥1.視網(wǎng)膜脫離a.激光性裂孔；b.激光能量促使玻璃體機(jī)化對視網(wǎng)膜牽拉；2.黃斑水腫3.玻璃體出血4.葡萄膜炎四、激光治愈標(biāo)準(zhǔn)1. FFA顯示無滲漏，無灌注區(qū)消失；2. 黃斑水腫消退；3. 新生血管消退；4. 串珠樣血管緩解。（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理

10、論與操作1、理論根據(jù)減少或消除產(chǎn)生NV生長因子的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜破壞不健康的無灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正常”視網(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng)破壞產(chǎn)生異常血液動(dòng)力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫2、PRP的技術(shù)要點(diǎn)播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部光斑直徑200 500m（三面鏡），血管弓以外250m500mSec 功率250500mw 點(diǎn)數(shù)10001500點(diǎn)分34次完成光凝范圍、分區(qū)與順序示意圖（3）有關(guān)事項(xiàng)術(shù)前的解釋十分重要：治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、必要時(shí)簽知情同意書術(shù)中：

11、患者的配合、疼痛感的處理術(shù)后：隨訪的重要性追加光凝視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的激光治療年齡段：（1）中、老年，多見高血壓、動(dòng)脈硬化（2）青年性，血管炎靜脈阻塞分型：1. 中央靜脈阻塞2. 分支靜脈阻塞3. 缺血型、非缺血型（一）RVO的分類分型1、根據(jù)阻塞部位分為：（1）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（簡稱CRVO）（2）視網(wǎng)膜靜脈半側(cè)阻塞（簡稱HCRVO）（3）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（簡稱BRVO）2、根據(jù)缺血性質(zhì)分為：（1）缺血型：又稱出血型，完全型阻塞型或重型（2）非缺血型：又稱高滲透型，郁滯型、不完全型或輕型Hayreh將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為6型：（1）缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞簡稱ICVO（2）非缺血性視

12、網(wǎng)膜中央靜脈簡稱NCVO（3）缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡稱IHCVO（4）非缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡稱NHCVO（5）視網(wǎng)膜主干分支靜脈阻塞簡稱MjBVO(MajoBVO)（6）視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞簡稱McBVO(MacularBVO)3缺血型和非缺血型鑒別非缺血型缺血型視力通常輕度下降明顯下降視野周邊正常，中心有或無相對暗點(diǎn)中心暗點(diǎn)相對傳入無存在瞳孔障礙ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底輕度視網(wǎng)膜出血，靜脈紆曲，水腫大片視網(wǎng)膜出血、重度水腫，棉絮狀斑，視盤水腫熒光造影無或少毛細(xì)血管無灌注區(qū)大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)新生血管無有（二）RVO激光治療的目的（1）光凝可減少毛

13、細(xì)血管滲漏，從而減輕視網(wǎng)膜水腫。特別是在黃斑區(qū)光凝，在黃斑中心凹和受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，阻止毛細(xì)血管滲出的液體進(jìn)入黃斑中心凹從而減少黃斑水腫和預(yù)防黃斑囊樣水腫的形成。（2）光凝使視網(wǎng)膜細(xì)胞數(shù)量減少，使其余細(xì)胞從受損較少的循環(huán)中得到更多的營養(yǎng)、進(jìn)行足夠的氧合作用、從而減少因缺血而產(chǎn)生新生血管的可能性。（3） 光凝使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生多數(shù)散在粘連，可使由于水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺層更靠近脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，從而得到豐富的血液供給。（4）光凝封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)，減少因缺血、缺氧而產(chǎn)生的新生血管生長因子，以預(yù)防新生血管的形成。（5）已產(chǎn)生新生血管者，光凝可使新生血管消失或縮小、從而減少玻璃體出

14、血的發(fā)病率。（6）已產(chǎn)生虹膜新生血管者，立即作全視網(wǎng)膜光凝，虹膜新生血管可消退，從而預(yù)防新生血管青光眼的發(fā)生。（7）已產(chǎn)生NVG者，如能看見眼底，全視網(wǎng)膜光凝僅能減輕部分癥狀，視力不易挽回。（三）RVO的治療方法1、治療前準(zhǔn)備（1）明確治療目的，為增進(jìn)視力或預(yù)防并發(fā)癥。（2）治療前查視力、視野、前節(jié)和眼底。（3）治療前2周作熒光血管造影、了解毛細(xì)血管滲漏情況，黃斑囊樣水腫的范圍大小，無灌注區(qū)面積的大小、部位。新生血管的部位，大小。側(cè)支形成的部位等。（4）散瞳和表面麻醉。（5）告知病人合作，不可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。2、治療目的（1）分支靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫、預(yù)防囊樣水腫的發(fā)生。晚期激

15、光治療主要是預(yù)防和治療新生血管。早期治療的時(shí)機(jī)根據(jù)出血、水腫和滲出的情況而定，與所用的激光類型也有關(guān)。（2）總干靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫。晚期視網(wǎng)膜全光凝主要為預(yù)防和減少虹膜紅變和新生血管性青光眼。（3）黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫的治療時(shí)間應(yīng)選擇在還未形成囊樣斑痕之前，視力降至0.5以下者。具體方法可參照前述黃斑水腫內(nèi)容。曲安奈德眼內(nèi)注射4mg/0.1ml，mm注入玻璃體。 3、治療方法（1）一般用氬激光、倍頻激光（氬綠514.5，倍頻532）優(yōu)點(diǎn)：能被眼底黑色素吸收，被血液中的血紅蛋白吸收很少產(chǎn)生神經(jīng)受損或纖維形成缺點(diǎn)：不宜用于視網(wǎng)膜大量出血的患者。時(shí)機(jī)：RVO病人，出血部分吸收

16、后光斑大小：200 500 m時(shí)間：0.02 Sec（參考值），根據(jù)屈光間質(zhì)情況調(diào)整功率：低至中等強(qiáng)度（2）氪紅激光nm）優(yōu)點(diǎn)：透過能力強(qiáng)少損傷視網(wǎng)膜血管缺點(diǎn)：增加脈絡(luò)膜出血機(jī)會(huì)較痛時(shí)機(jī)：用于治療早期RVO（出血較多）光斑：200m 500m，S功率：低至中等強(qiáng)度視網(wǎng)膜靜脈阻塞激光治療：1.中央靜脈阻塞PRP黃斑區(qū)格柵狀光凝2.分支靜脈阻塞在特殊情況下需光凝治療分支靜脈阻塞的激光治療：1.當(dāng)中心凹周圍毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張滲漏造成黃斑水腫；2.阻塞區(qū)內(nèi)大片無灌注區(qū)形成時(shí)；3.顳側(cè)分支靜脈阻塞常在黃斑顳側(cè)水平縫毛細(xì)血管區(qū)形成側(cè)支循環(huán)，容易出現(xiàn)血管擴(kuò)張或形成動(dòng)脈瘤，造成反復(fù)出血；4.在上下血管弓區(qū)域的微小靜脈阻塞，早期常無癥狀；出血吸收