傳染病學(xué)總論和預(yù)防方法

1、 傳染病學(xué)總論和預(yù)防方法學(xué)習(xí)意義及重要性 History review14世紀(jì)發(fā)生在歐洲的鼠疫，死亡2000萬人，占?xì)W洲人口總數(shù)的1/4；1718世紀(jì)發(fā)生在歐洲的天花，造成億人死亡； 19世紀(jì)末至20世紀(jì)初在亞歐美三大洲流行的鼠疫，導(dǎo)致1000萬以上的人死亡； 1918年全世界大流行的流感，使4000萬人死于非命。History review 1674年荷蘭人Leeuwenhoek用自制的顯微鏡觀察到了微生物。這是人類第一次看到微生物。 1796年，英國(guó)的一位鄉(xiāng)村醫(yī)生Jenner 為一8歲男孩接種了牛痘，從此發(fā)明了牛痘疫苗，使人類免于天花的侵害。今天，天花已成為世界上第一個(gè)通過免疫接種消滅的傳

2、染病。1905年Nobel生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Robert Koch1882年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家Koch 發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，闡明了肺結(jié)核的病因。1945年Nobel生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者 Alexander Fleming1928年，蘇格蘭醫(yī)生Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，從此開創(chuàng)了抗生素時(shí)代Actuality 傳染病的控制和預(yù)防取得了輝煌的成就 WHO1980年5月28日正式宣布全球消滅天花，這是人類通過預(yù)防接種消滅的第一個(gè)傳染病 1988年WHO提出2000年12月31日全球消滅脊髓灰質(zhì)炎（現(xiàn)已推遲至2005年）Actuality人的死因順位發(fā)生了由傳染病為主轉(zhuǎn)向以心、腦血管病、腫瘤等為主的重大變化

3、傳染病的威脅并未消除,某些老傳染病已卷土重來,新發(fā)現(xiàn)傳染病不斷出現(xiàn)。WHO報(bào)道： 每年世界死亡人數(shù)5200萬，其中1700萬 死于傳染病和寄生蟲病，占32.7%； 在發(fā)展中國(guó)家，半數(shù)死因是由傳染病導(dǎo) 致的； 全球每小時(shí)約有1500人死于傳染病，大 多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。Re-emergence of old infectious disease結(jié)核病(Tuberculosis) 病毒性肝炎(Viral hepatitis) 性病(Sexually transmitted diseases) 其他 霍亂、炭疽Re-emergence of old infectious disease全球每年20

4、0萬人死于TB全球每年700800萬人感染TB每年3月24日為 World TB DayEmerging infectious diseases 根據(jù) WHO 發(fā)布的報(bào)告，近30年在全球范圍內(nèi)新發(fā)現(xiàn)30余種傳染病，稱為“新發(fā)現(xiàn)的傳染病” 。 Emerging infectious diseases 至2003年底 全世界現(xiàn)有HIV感染者/AIDS患者4000萬。 HIV的新感染率是16000人/每天，600萬人/每 年，11例/分鐘。 2003年新增感染者500萬，約300萬死亡。 HIV感染者中，約95%是在發(fā)展中國(guó)家。 全世界HIV流行率最高的國(guó)家是非洲次撒哈拉 沙漠的 16個(gè)國(guó)家，其感染

5、率達(dá)10%。 這些感染絕大多數(shù)發(fā)生在25歲以下者。 每年12月1日為 World AIDS Day Emerging infectious diseases中國(guó)第一例AIDS患者是在1985年發(fā)現(xiàn)的，是一例來華旅游的美國(guó)人。 2003年底全國(guó)報(bào)告現(xiàn)有HIV感染者約84萬人，其中AIDS患者約8萬例。 中國(guó)HIV感染人數(shù)以每年30%的速度增長(zhǎng)，實(shí)際感染者估計(jì)超過100萬。Emerging infectious diseasesSARS (嚴(yán)重急性呼吸綜合征，傳染性非典型肺炎) 是一種新的冠狀病毒（SARSCoV）所引起的急性呼吸道傳染病。 從2002年11月16日發(fā)現(xiàn)首例病人到2003年7月，短

6、短數(shù)月，SARS蔓延至全球六大洲32個(gè)國(guó)家或地區(qū)，累積病例數(shù)達(dá)8437人，死亡916人。疫情以中國(guó)大陸、香港為重，統(tǒng)計(jì)表明，中國(guó)大陸病例數(shù)5327人，死亡349人。 SARS是21世紀(jì)第一個(gè)對(duì)人類危害最嚴(yán)重的新傳染病。Emerging infectious diseases禽流感 由H5N1病毒引起 2003年12月，韓國(guó)出現(xiàn)高致病性禽流感流行。2004年1月越南、泰國(guó)也出現(xiàn)直接感染人的情況。傳染病學(xué)感染與免疫發(fā)病機(jī)制流行過程及影響因素 傳染病的診斷 傳染病的治療 傳染病的預(yù)防 傳染病的特征 傳染病的概念與分類 一、傳染病的概念 由病原微生物（病毒、衣原體、立克次體、支原體、細(xì)菌、螺旋體、真菌

7、）及寄生蟲（蠕蟲、原蟲）等病原體感染人體而產(chǎn)生的疾病統(tǒng)稱為感染病，其中傳染性比較強(qiáng)，能夠在人與人、動(dòng)物與動(dòng)物和動(dòng)物與人之間進(jìn)行傳播的一組感染病稱為傳染病。 傳染病學(xué)是研究傳染病和寄生蟲病在人體內(nèi)、外環(huán)境中發(fā)生、發(fā)展、傳播和防治規(guī)律的科學(xué)。 二、傳染病的分類 (一) 按病原體的類別分類：按病原體的類別可以相應(yīng)分為同名的傳染病，如病毒性傳染病、細(xì)菌性傳染病、真菌性傳染病、寄生蟲性傳染病等等。 (二) 傳染病的流行病學(xué)分類： 1. 按傳播途徑及特征，可分為接觸傳播、水傳播、食物傳播、空氣傳播、生物媒介傳播、圍生期傳播、醫(yī)源性傳播等七類。 2. 按其病原體在自然界主要的儲(chǔ)存宿主或寄居體進(jìn)行分類。這將有

8、助于通過阻斷對(duì)病原體的暴露來預(yù)防疾病的流行。受感染的人和動(dòng)物是主要的傳染源，其次是受污染的土壤、水和食品。第一節(jié) 感染與免疫 一. 感染的概念 感染infection,即傳染:病原體和人體之間一種相互作用的過程.構(gòu)成傳染必備條件共生狀態(tài) (commensals)機(jī)會(huì)性感染 (opportunistic infection)二重感染 (superinfection)感染譜 (infection spectrum)感染（傳染） 病原體被清除隱性感染/亞臨床感染顯性感染/臨床感染病原攜帶狀態(tài)潛伏性感染感染過程的表現(xiàn)（感染譜） 潛伏 顯性 攜帶狀態(tài) 隱性 清除 頻度/比例 二、感染過程的表現(xiàn) 感染過程

9、，是指病原體被清除，定植(colonize)或致病。 主要取決于病原體的致病力和機(jī)體的免疫力。根據(jù)病原體侵入機(jī)體后，是否引起臨床癥狀和疾病，可將感染可分為隱性感染和顯性感染；根據(jù)感染持續(xù)時(shí)間可分為急性感染和慢性感染；根據(jù)感染范圍，又可將其分為局部感染和全身感染。細(xì)菌的全身感染又包括菌血癥、毒血癥、敗血癥和膿毒血癥。菌血癥：病原菌或病毒由局部侵入血流并擴(kuò)散到其他組織器官，而未在血液中大量繁殖。敗血癥：病原菌侵入血液并大量繁殖，產(chǎn)生毒素、侵襲性酶等毒性物質(zhì)引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀。毒血癥：病原菌在局部繁殖，產(chǎn)生外毒素通過血液或神經(jīng)軸索播散到特定靶細(xì)胞，產(chǎn)生特殊中毒癥狀。內(nèi)毒素血癥膿毒血癥：化膿性細(xì)菌

10、侵入血液并大量繁殖，并通過血液播散到其他臟器，產(chǎn)生新的化膿性病灶。 病原體被清除 病原體進(jìn)入人體后被清除 非特異性免疫 特異性免疫 隱性感染(covert infection) 又稱亞臨床感染 (subclinical infection), 是指病原體侵入人體后，僅引起 特異性免疫應(yīng)答，而不引起臨床癥狀與體征。 顯性感染(overt infection) 又稱臨床感染(clinical infection) 是指病原體侵入人體后, 不但引起特異性免疫應(yīng)答, 而且引起病理改變和臨床表現(xiàn)。 病原攜帶狀態(tài)(carrier state) 按病原體種類不同而分為帶病毒者、帶菌者與帶蟲者等。 潛伏期攜帶

11、者、恢復(fù)期攜帶者與健康攜帶者。 潛伏性感染(latent infection) 病原體感染人體后被局限化但又未能將其清除。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí),才引起臨床表現(xiàn) 如：?jiǎn)渭儼捳睢懠?、結(jié)核 上述感染的五種表現(xiàn)形式可在一定條件下相互轉(zhuǎn)變。三、感染過程中病原體的作用 侵襲力（直接入侵、粘附、抗阻力、結(jié)合） 毒力 由毒素和其他毒力因子所組成 數(shù)量 (傷寒.菌痢) 變異性 傳染病的病原體，根據(jù)其組成結(jié)構(gòu),可分為三大類： 1. 非細(xì)胞型微生物，包括病毒和朊粒等。 2. 原核細(xì)胞型微生物，包括細(xì)菌、放線菌、螺旋體、支原體、立克次體和衣原體，均歸于廣義的細(xì)菌范疇。 3. 真核細(xì)胞型微生物，包括真菌、原蟲、蠕蟲等

12、。四、感染過程中免疫應(yīng)答的作用 非特異性免疫 天然屏障 外部屏障(皮膚,黏膜及分泌物)，內(nèi)部屏障(血-腦,胎盤) 細(xì)胞吞噬作用 體液因子 補(bǔ)體、溶菌酶、各種 細(xì)胞因子 特異性免疫(specific immunity) 是指由于對(duì)抗原特異性識(shí)別而產(chǎn)生的免疫 細(xì)胞免疫 抗原致敏T細(xì)胞，再次相遇同一抗原時(shí), 通過細(xì)胞毒性和淋巴因子來殺傷病原體及其所寄生的細(xì)胞(結(jié)核,傷寒) 體液免疫 致敏B細(xì)胞受抗原刺激后,即轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生特異性抗體,即免疫球蛋白(IgA,IgG,IgM,IgE)第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機(jī)制一、傳染病的發(fā)生與發(fā)展 二、組織損傷的發(fā)生機(jī)制 直接侵犯 病原體籍其機(jī)械運(yùn)動(dòng)及所分泌的酶可直接

13、破壞組織細(xì)胞、細(xì)胞病變(HIV,阿米巴,脊髓灰質(zhì)炎) 毒素作用 病原體可通過分泌外毒素或釋出內(nèi)毒素而致病(霍亂,白喉,菌痢) 免疫機(jī)制抑制細(xì)胞免疫(如麻疹)直接破壞T細(xì)胞(如艾滋病),通過變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致組織損傷(出血熱,結(jié)核,血吸蟲)二、重要的病理生理變化 發(fā)熱 常見,但非傳染病所特有 適度發(fā)熱是機(jī)體的自衛(wèi)表現(xiàn)外源性致熱原(病原體及其產(chǎn)物、免疫復(fù)合物、異性蛋白、大分子化合物、藥物等)進(jìn)人體內(nèi)，激活單核-吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等，使后者釋放內(nèi)源性致熱原如白細(xì)胞介素-1(1L-1)、TNF、IL-6、干擾素等。內(nèi)源性致熱原通過血循環(huán)刺激下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞，使之釋放前列腺素E2（PGE2）(

14、二)急性期改變 acute phase changes1.蛋白代謝：C反應(yīng)蛋白是急性感染的重要標(biāo)志、負(fù)氮平衡與消瘦2.糖代謝：葡萄糖3.水電解質(zhì)代謝：氯和鈉抗利尿素4.內(nèi)分泌改變ACTH糖皮質(zhì)激素和酮固醇、醛固酮、胰高血糖素和胰島素、甲狀腺素第三節(jié) 傳染病的流行過程及影響因素 三個(gè)基本條件 傳染源 傳播途徑 人群易感性傳染源包括下列4個(gè)方面患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動(dòng)物 傳播途徑 呼吸傳播 飲食傳播 接觸傳播 蟲媒傳播 血液、體液傳播 垂直傳播 人群易感性 對(duì)某一傳染病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者 易感者在某一特定人群中的比例決定該人群的易感性。二、影響流行過程的因素 自然因素 季節(jié)，

15、氣溫， 雨量，洪水， 河湖，生活環(huán)境，等。 社會(huì)因素 安定，生活水平，文化水平， 衛(wèi)生知識(shí)，計(jì)劃免疫，等。疾病的描述 一、常用的測(cè)量指標(biāo) (一) 率和比： 1. 率：率是說明某事物發(fā)生的頻率或強(qiáng)度 2. 比：常用的比為構(gòu)成比，它說明某一事物內(nèi)部各組成部分所占的比重或分布，常以百分?jǐn)?shù)表示。(二) 常用的測(cè)量指標(biāo)： 1. 發(fā)病率：是指一定時(shí)期（通常用年）內(nèi)，特定人群中發(fā)生某病新病例的頻率。 2. 罹患率：也是測(cè)量新發(fā)病例的頻率指標(biāo) 3. 患病率：亦稱現(xiàn)患率、流行率。是指在特定時(shí)間內(nèi)觀察人口中某病病例數(shù)所占的比例。 4. 感染率：是指在調(diào)查時(shí)受檢查的人群中某病現(xiàn)有感染的人數(shù)所占的比率 5. 續(xù)發(fā)率：

16、也稱家庭二代發(fā)病率，指在一定觀察期內(nèi)某種傳染病在家庭易感接觸者中二代病例的百分率。 6. 死亡率：或稱粗死亡率，死亡率是指某人群在一定期間內(nèi)的總死亡人數(shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比。 7. 死亡專率：按疾病的種類、年齡、性別、職業(yè)、種族等分類計(jì)算的死亡率稱為死亡專率，分別稱疾病死亡專率、年齡別死亡專率等 8. 病死率：表示一定期間內(nèi)，患某病的病人中，因該病而死亡的頻率。 9. 累積死亡率：是將各年齡組的死亡專率相加，用百分率表示，用以說明在某一年齡組以前死于某種慢性病的累積概率的大小。疾病流行的強(qiáng)度（一）散發(fā) 散發(fā)是指某病在某地區(qū)人群中呈歷年的一般發(fā)病率水平。（二）流行 流行是指某病在某地、某時(shí)

17、的發(fā)病率顯著超過同一病種散發(fā)發(fā)病率水平。（三）暴發(fā) 在一個(gè)集體或固定人群中，短時(shí)間內(nèi)某病發(fā)病數(shù)突然增多，稱為暴發(fā)。 疾病的分布 （一）疾病的人群分布： 1）年齡。2）性別。3）職業(yè)。4）種族和民族。5）社會(huì)階層。6）行為。 （二）疾病的地區(qū)分布： 1）疾病在國(guó)家間的分布。 2）疾病在國(guó)家內(nèi)的分布。 3）疾病的城鄉(xiāng)分布。 4）常用的描述疾病地區(qū)分布方法。 （三）疾病的時(shí)間分布： 1）短期波動(dòng)。 2）季節(jié)性。 3）周期性。 4）長(zhǎng)期變動(dòng)。 三、傳染病的三級(jí)預(yù)防工作 一級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防為病因或初級(jí)預(yù)防，在傳染病沒有發(fā)生和流行前，主要是針對(duì)病因及其影響因素，如受病原體污染的環(huán)境是許多傳染病的危險(xiǎn)因素，

18、性混亂、吸毒是艾滋病的高危因素。 二級(jí)預(yù)防：又稱三早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，即傳染病發(fā)生后防止其傳播、蔓延，傳染病還要強(qiáng)調(diào)早報(bào)告、早隔離。 三級(jí)預(yù)防：積極治療，預(yù)防傷殘，做好康復(fù)工作；對(duì)于已轉(zhuǎn)為慢性傳染病的患者、病原攜帶者要登記、建檔，對(duì)其進(jìn)行管理，定期隨訪、檢查、治療，防止其作為傳染源再傳播。傳染病流行狀況及其防控工作面臨的挑戰(zhàn) （一）傳染病流行給人類帶來的災(zāi)難（二）傳染病基本上得到有效控制。（三）傳染病的流行趨勢(shì)及目前我們 所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。第四節(jié) 傳染病的特征 一、基本特征 有病原體(pathogen) 每一種傳染病都是由某種病原體引起的。 有傳染性(infectivity) 這是

19、傳染病與其他感染性疾病的主要區(qū)別 傳染?。旱歉餆?感染性疾病：傷口感染 非感染性疾?。嚎莶轃?（hay fever） 有流行病學(xué)特征 (epidemiologic features) 傳染病的流行過程表現(xiàn)出各種特征 首發(fā)病例，傳播途徑，發(fā)病率，持續(xù)時(shí)間，人群免疫力 散發(fā)性發(fā)病(SPORADIC OCCURRENCE) 流行(EPIDEMIC) 大流行(PANDEMIC) 暴發(fā)流行(EPIDEMIC OUTBREAK) 有感染后免疫 (postinfection immunity) 人體被病原體感染后產(chǎn)生的特異性免疫。 免疫力的強(qiáng)弱與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短可因病原體、人體不同有較大的差異。二、臨床特點(diǎn) 病

20、程發(fā)展的階段性 潛伏期(incubation period) 從病原體侵入人體至開始出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)期 前驅(qū)期(prodromal period) 從起病至癥狀明顯開始為止的時(shí)期稱為前驅(qū)期 癥狀明顯期 (period of apparent anifestation) 患者具明顯的癥狀與體征 恢復(fù)期 (convalescent period) 臨床表現(xiàn)緩解、消失。各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果亦逐漸恢復(fù)正常 4.Characteristic of infectious disease5.Characteristic of infectious disease 再感染 reinfection 同一傳染病在完

21、全痊愈后，經(jīng)過一定時(shí)間被同一種病原體感染。 重復(fù)感染 superinfection 某種疾病在發(fā)病中，被同一種病原體再度侵襲而受染。血吸病、絲蟲病、瘧疾最為常見。 復(fù)發(fā) relapse 發(fā)病過程已轉(zhuǎn)入恢復(fù)期或接近痊愈，而原癥狀再度出現(xiàn)。傷寒最為常見。 再燃 recrudescence 臨床癥狀已緩解，但體溫尚未正常而又復(fù)上升、癥狀逐漸加重者。見于傷寒。 后遺癥(sequela) 傳染病患者在恢復(fù)期結(jié)束后,機(jī)體功能仍未能復(fù)常 常見的癥狀與體征 發(fā)熱 可由感染性或非感染性原因引起 發(fā)熱過程可分為3個(gè)階段: 體溫上升期 (effervescence) 極期(fastigium) 體溫下降期 (def

22、ervescence)常見熱型： 稽留熱(sustained fever) 高熱、24h體溫相差1，但最低點(diǎn)未 達(dá)正常 間歇熱(intermittent fever) 24h體溫波動(dòng)于高熱于常溫之下 回歸熱(relapsing fever) 驟起高熱, 持續(xù)數(shù)日，消退后高熱重復(fù)出現(xiàn) 馬鞍熱(saddle type fever) 發(fā)熱數(shù)日, 退熱1d, 再發(fā)熱數(shù)日sustained feverremittent feverintermittent feverrelapsing feverundulant fever 出疹(rash, eruption)類型：斑丘疹、出血疹、皰疹或膿皰疹、蕁麻疹出

23、疹時(shí)間水猩天麻斑傷 1 2 3 4 5 6部位 毒血癥狀 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)maculapapuleherpespustule 臨床類型 急性、亞急性、慢性； 輕型、典型、重型、暴發(fā)型等第五節(jié) 傳染病的診斷一、臨床資料 起病方式，癥狀，體征。二、流行病學(xué)資料 接觸史，疫苗接種史，年齡，性別，職業(yè)，季節(jié)，地區(qū)，周圍人群發(fā)病情況等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血、大、小便常規(guī)和生化檢查 病原學(xué)檢查 病原體的直接檢出 病原體分離培養(yǎng) 免疫學(xué)檢查 1) 特異性抗體檢測(cè) 2) 特異性抗原檢測(cè) 分子生物學(xué)檢測(cè) 1) 分子雜交(DNA, Southern blot； RNA, Northern blot) 2) 聚合酶鏈反應(yīng) (polymerase chain reaction, PCR) 3) 原位聚合酶鏈反應(yīng) (in-situ PCR) 其他檢查 內(nèi)鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查 影像學(xué)檢查 X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查。 活體組織檢查 (biopsy examination)第六節(jié) 傳染病的治療 一. 治療原則 “四早”:早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。 注意“三結(jié)合”：治療