腎小球腎炎病例和診斷

1、腎小球腎炎病例和診斷第一節(jié).急性腎小球腎炎定義：簡稱急性腎炎，是一組急性起病以蛋白尿、血尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病。大多為鏈球菌感染后腎小球腎炎。病因及發(fā)病機制常發(fā)病于急性鏈球菌感染（13周）后。如上呼吸道、皮膚感染，猩紅熱。致病菌多為溶血性鏈球菌（致腎炎菌株）鏈球菌胞漿或分泌蛋白的某些成分 免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積、抗原原位種植、誘導(dǎo)自身免疫 腎臟損傷 急性腎小球腎炎病理毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎彌漫性病變：內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積。左：正常， 右： E內(nèi)皮 M系膜細(xì)胞 D上皮下駝蜂狀電子致密物沉積急性腎炎見中性粒細(xì)胞浸潤上皮下駝蜂狀電

2、子致密物（D）沉積臨床表現(xiàn)多見于26歲兒童，典型患者表現(xiàn)如下：1 尿異常：血尿，30%有肉眼血尿。2 水腫：80%患者有水腫，多為晨起眼瞼水腫。3 高血壓：80%患者有一過性輕、中度高血壓。與水鈉潴留有關(guān)。腎功能異常：多為一過性氮質(zhì)血癥實驗室檢查尿液檢查：幾乎所有病人都有血尿，多型形或肉眼血尿?？珊喜⒂械鞍啄蚨嘈∮?5g/d。腎功能：急性期咽拭子和細(xì)菌培養(yǎng)：陽性率較低20%-30%抗鏈球菌溶血素抗體免疫學(xué)檢查：補體周內(nèi)恢復(fù)正常診斷鏈球菌感染后3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現(xiàn)。C3的動態(tài)變化。即可作出臨床診斷。如2-3月病情無明顯好轉(zhuǎn)少尿一周以上或腎功能惡化 腎活檢急性腎炎綜合征

3、伴腎病綜合征者鑒別診斷一 以急性腎炎綜合征起病的腎小球病（一）其他病原體感染后急性腎炎。（二）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（三）系膜增生性腎小球腎炎二 急進(jìn)性腎小球腎炎三 全身系統(tǒng)性疾病腎損害治療1 一般治療：急性期應(yīng)臥床休息2-3周。待血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常。低鹽飲食（3g以下/d）,氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白入量?？刂聘腥荆喝缬猩虾粑阑蚱つw感染時應(yīng)治療。一般用青霉素類。對癥治療：利尿消腫、降壓預(yù)防心腦并發(fā)癥。透析治療：合并急性肺水腫，利尿降壓等治療無效時。預(yù)后本病預(yù)后良好，可完全治愈。絕大多數(shù)患者1-4周內(nèi)病情好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者鏡下血尿，微量蛋白尿可持續(xù)6-12 月。僅有50%）的大新月體（

4、占囊腔50%）形成早期細(xì)胞性 晚期纖維性最后發(fā)生腎小球硬化新月體性腎小球腎炎。大型新月體壓迫毛細(xì)血管叢。PASx260新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點處可見粉紅色纖維蛋白沉積物。 Masson x 260免疫病理 IgG C3線樣沉積 腎小球毛細(xì)血管壁 I顆粒樣沉積 系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁 II無免疫沉積 III 型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積型 免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但起病急、發(fā)展快。出現(xiàn)進(jìn)行性少尿或無尿，腎功能進(jìn)行性惡化，可短時間內(nèi)發(fā)展到尿毒癥。患者常伴有中度貧血。II型、III型可合并有不同的表現(xiàn)。

5、合并癥有嚴(yán)重的高血壓，上消化道出血。感染是常見并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的重要原因。實驗室檢查抗GBM抗體陽性（I型）血循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，補體C3（II型）ANCA陽性（III型）B超：雙腎增大尿常規(guī)及腎功能改變。（蛋白尿/血尿/紅細(xì)胞管型等）診斷急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化應(yīng)高度注意本病，盡早腎活檢明確。若病理表現(xiàn)為新月體腎小球腎炎，診斷可成立。ATNAIN梗阻性腎病繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎其他腎小球疾病鑒別診斷治療一 強化治療 ：針對急性免疫介導(dǎo)性炎癥病變二 對癥治療：針對腎病變后果 一 強化治療（一）強化血漿置換療法 適應(yīng)癥 、 型，應(yīng)早期應(yīng)用（ScrIII。早發(fā)現(xiàn)，早期透析治療有效者效果好。新月體數(shù)

6、量多，腎小球硬化，間質(zhì)纖維化和高齡患者預(yù)后差。 第三節(jié) 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎:指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各不相同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。病因和發(fā)病機制1 由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2 僅少數(shù)由急性腎炎而來3 主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4 高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)病 理多種病理類型。系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性、膜性及局灶節(jié)段性腎小球硬化。最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱襲。蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)。可有不同程度腎功能減退。個體差異較大，

7、表現(xiàn)多樣性。時輕時重、遷延，漸進(jìn)發(fā)展為慢性腎衰竭?？砷L期無癥狀，在感染，勞累后發(fā)作。實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣鏡檢RBC可增多，可見管型。血常規(guī)：輕度貧血腎功能：BUN、Cr可長期穩(wěn)定或輕、中度升高。晚期可明顯升高。B超：皮質(zhì)變薄，雙腎縮小。診斷凡尿化驗異常：蛋白尿、血尿、管型尿，水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可以診斷為慢性腎炎。 1. 隱匿性腎小球腎炎：無癥狀性血尿、蛋白尿。無水腫、高血壓、腎功能損害。病理改變多較輕。急性腎小球腎炎 2. 慢性腎盂腎炎 3. 原發(fā)性高血壓腎損害 4.

8、 繼發(fā)性腎炎（SLE） 5. 遺傳性腎炎 如Alport綜合征。 鑒別診斷治療基本原則：1.防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化。2.減少和處理并發(fā)癥。3改善或緩解臨床癥狀。（一）積極控制高血壓、降低尿蛋白： 尿蛋白1g/d時Bp: 125/75mmHg以下尿蛋白1g/d時Bp: 130/80mmHg以下藥物選擇：ACEI或ARB的選擇。降壓，減少蛋白尿。Scr大于264umol/L慎用副作用:干咳，高血鉀等。（二）限制食物中蛋白及磷入量優(yōu)質(zhì)低蛋白+必需氨基酸（三）應(yīng)用血小板解聚藥：潘生丁300mmg/d小劑量阿司匹林對系膜毛細(xì)血管性腎炎有一定降尿蛋白作用（四）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物一般不主張積極應(yīng)用避免腎損害的因素：感染，勞累，妊娠等。預(yù)后慢性腎炎病情遷延，病變均為緩慢進(jìn)展，最終將至慢性腎衰竭。病變進(jìn)展速度個體差異大，病理類型為重要因素。也與是否重視保護(hù)腎臟及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。概述 見于輕微病變、輕度系膜增生、 局灶增生、IgA腎炎等。臨床表現(xiàn)：除尿檢異常外，無水腫，高血壓，腎功能損害。第四節(jié) 無癥狀性血尿和（或）蛋白尿 1 血尿和