臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能應試指南第一站培訓講義課件

1、簡 介周 欽 臨床專業(yè)硏究生畢業(yè)，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，欽州市醫(yī)學會內(nèi)科分會副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學會廣西分會神經(jīng)科學會常務(wù)委員。1999年從廣州市增城人民醫(yī)院調(diào)入，曾多次到廣州陸軍總醫(yī)院、第一軍醫(yī)大學（廣州）附屬南方醫(yī)院、衛(wèi)生部北京中日友好醫(yī)院進修學習，對神經(jīng)內(nèi)科危重、疑難疾病、心理疾病及急慢性中毒診治有較高造詣。發(fā)表論文30多篇，其中核心期刋6篇，有2項科研獲市級成果獎，現(xiàn)主持開展急性腦梗死溶栓治療、微創(chuàng)穿剌清除術(shù)治療高血壓腦出血、腦血管病介入治療、卒中單元、腦利鈉肽在蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究等臨床、科研工作，并獲區(qū)級、市級立項。 TEL：2815678（0）13

2、317671388E-mail: zq0788 126 QQ: 6549328521第一篇 簡 介2分為病歷采集和病例分析?？偡?5分（病歷采集15分，病例分析20分）。時間21分鐘（病歷采集10分鐘，病例分析11分鐘）?？荚嚪椒ǎ汗P試?？荚囋O(shè)備：試題卡。注意事項 （1）分清題組號和試題號。 （2）帶上身份證、準考證，放在右上角。 （3）注意抓緊時間。3 第二篇 病史采集4一、病史采集知識回顧5 問診是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法。通過問診能詳細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診斷、治療經(jīng)過及既往健康情況等過程，從中獲取診斷依據(jù)。6

3、問診內(nèi)容1、一般項目 2、主訴 3、現(xiàn)病史 4、 既往史 5、個人史 6、婚姻史 7、月經(jīng)史 8、生育史 9、家族史7一般項目（general data） 包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。8主訴（chief complaints） 是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體 征，也就是本次就診最主要的原因，能提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索?！爸饕Y狀或體征+持續(xù)時間”。 主訴應用一二句話加以概括，注明主訴自發(fā)生到就診的時間，如“咽痛、高熱3天”，“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽4天”。記述主訴要簡明，有意向性，用病人的言詞

4、，而不是醫(yī)生的診斷用語。9現(xiàn)病史(history of present illness) 是病史中的主體部分，它記述病人患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展及演變。 1.起病情況與患病的時間 2.主要癥狀的特點 3.病因與誘因 4.病情的發(fā)展與演變10 5.伴隨癥狀 6.診治經(jīng)過 7.病程中的一般情況：在病史最后記述病人病后精神、體力、食欲食量的改變，睡眠與二便的情況等。 11既往史（past history） 既往史包括病人既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預防注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。例如對肝腫大的病人應了解過去是否有過黃疸等。 12既往史之系統(tǒng)回顧（

5、systems review） 按身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要地了解病人的某個系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病，以及這些已發(fā)生過的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)系，如為現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應記述。13婚姻史（marrital history） 記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對方健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。14月經(jīng)史（menstrual history） 月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。15 生育史（childbearing history） 妊娠與生育次數(shù)和年

6、齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育狀況等。對男性患者也應詢及有無患過影響生育的疾病。16家族史（family history） 詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管護張癥、家族性甲狀腺功能減退癥、糖尿病、精神病等。若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，可繪出家系圖示明。 17二、病史采集考試大綱18測試項目20項。1、發(fā)熱：2、疼痛：頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛：3、水腫：4、呼吸困難：5、咳嗽與咳痰：6、咯血：7、皮膚黏膜出血：8、惡心與嘔吐：9

7、、嘔血與便血：10、便秘與腹瀉：1911、黃疸：12、消瘦：13、腫塊：14、心悸：15、驚厥：16、意識障礙：17、眩暈與暈厥：18、少尿、多尿、血尿：19、尿頻、尿痛、尿急：20、休克（感染性、低血容量性、心源性、過敏性）。20 三、病史采集及評分標準21試題編號：001（練習）簡要病史： 男性，60歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口 唇呈櫻桃紅色1小時 要求： 你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要 求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者 現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上時間：10分鐘22初步診斷（僅供考官參考，不記分）： 一氧化碳中毒評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分

8、） 1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分） （助理醫(yī)師答出其中3項得8分） 病因：發(fā)現(xiàn)昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物性質(zhì)及氣味等），有無同時發(fā)病者 2分 23 昏迷起病方式，昏迷發(fā)生前精神情況，昏迷伴隨癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、肌顫、流涎） 3分 昏迷程度 2分 有無大小便失禁和外傷 1分 2、診療經(jīng)過（2分） 是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分 治療情況如何？ 1分24（二）其他有關(guān)病史（3分） 1、是否有藥物過敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無肝病、腎病，糖尿病、高血壓病等病史，外傷史，生活狀況。 2分25二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點

9、 1分（二）能夠圍繞病情詢問 1分26試題編號：002簡要病史： 男性，64歲，咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢喘支20年要求： 你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘 27初步診斷（僅供考官參考，不記分）： 慢支肺部感染，肺性腦病評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分） 發(fā)病誘因：呼吸道感染、使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑等 1分 意識障礙的程度、出現(xiàn)的時間、發(fā)生的急緩，有無四肢抽搐、大小便失禁 3分 28 咳嗽的性質(zhì)、咳痰的性狀、量，是否伴有發(fā)熱、呼吸

10、困難、咯血、口唇青紫 1.5分 伴隨癥狀:發(fā)病前有無頭痛、嘔吐、下肢水腫 1.5分 發(fā)病以來飲食、睡眠、二便情況 1分 2、診療經(jīng)過（2分） 是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分 治療用藥情況？ 1分 29 （二）有關(guān)病史（3分） 1、是否有藥物過敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其他病史：即往有無心、肺、肝、腎疾病史，有無高血壓病史、糖尿病史，個人職業(yè)、吸煙史 2分30二、問診技巧（2分） （一）條理性強、能抓住重點 1分 （二）能夠圍繞病情詢問 1分31試題編號：003簡要病史： 男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天要求： 你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求， 圍繞以上主訴，請將如何詢問患者

11、現(xiàn)病史及 相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘32初步診斷（僅供考官參考，不記分）： 右下肢丹毒評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） （1）發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等 1分 （2）發(fā)熱情況、具體體溫、有無寒戰(zhàn)？ 2分 （3）下肢皮膚發(fā)紅、痛的特點，如 范 圍、邊 界是否清楚，有否腫 脹、 流液，疼痛性質(zhì)，對步行有否影響 2分 （4）伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀 2分 （5）二便、飲食、睡眠 1分 332、診療經(jīng)過（2分） （1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？ 1分 （2）治療用藥情況？ 1分34 （二）相關(guān)病史（3分）

12、 1、有否藥物過敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其他病史： 有無類似發(fā)作、有無糖尿 病、肝病、絲蟲病 2分35二、問診技巧（2分） （一）條理性差、不能抓住重點 0.5分 （二）沒有圍繞病情詢問 0.5分 （三）問診語言不恰當 0.5分 （四）暗示性問診 0.5分 36第三篇 病例分析37一、病例分析知識回顧38（一）內(nèi)容1、診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷（4分） （2）診斷依據(jù)（4分）2、鑒別診斷（4分）3、進一步檢查（5分）4、治療原則(3分) 39（二）診斷病名的完整性（4分）1.主要疾病的診斷 （1）、病因診斷： 指出致病病因，如風濕性心臟病、乙型病毒性肝炎等。 （2）、病理解剖診斷（

13、病理形態(tài)診斷）： 是對病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的診斷。大 葉性肺炎、二尖瓣狹窄、心肌梗死等。 （3）、病理生理診斷： 是指診斷要反映出疾病時病變器官或機體的功能狀態(tài)。如心功能不全、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭等。402.并發(fā)或伴發(fā)癥的診斷 注意不能遺漏如失血性貧血、上呼道感染等診斷。41 一個完整的疾病診斷應力求明確上述的診斷，如對風濕性心臟病的診斷：風濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄 心房纖顫 心功能級肺部感染42（三）、病例特點（診斷依據(jù)）組成（4分）與疾病有關(guān)的一般情況及起病、病程、病情發(fā)展情況(老年男性，突然起病，病情進行性加重。)主要癥狀的特點（意識障礙，失語，右側(cè)

14、肢體活動癱瘓）主要體征的特點（有定位體征，腦膜剌激征陽性。）相關(guān)病史的特點（既往有高血壓病史）特殊的輔助檢查（頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度）43（四）鑒別診斷（4分） 1.主要疾病的鑒別（本系統(tǒng)、其它系統(tǒng)） 2.其它疾病的鑒別（尤其是診斷不清的） 3.癥狀的鑒別（如癲癇）（提示：分清哪一個系統(tǒng)的疾病，想出本系統(tǒng)常見疾?。?4（五）進一步檢查（5分） 1.診斷方面的檢查 （1）有鑒別意義的常規(guī)檢查 （2）特殊的有確診參考的檢查 2.指導治療的檢查（如溶栓前的凝血功能，藥物敏感試驗）45（六）治療原則(3分)1.病因治療（內(nèi)科、手術(shù).）2.癥狀治療3.并（伴）發(fā)癥治療4.其它治療（中醫(yī)、免疫.）

15、（著重特殊的、個性化的治療，特殊的治療可注明藥物的名稱）46二、病例分析考試大綱47 包括診斷及其依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查項目及治療原則。測試項目（病種）35項。1.支氣管哮喘：2.慢性阻塞性肺病、肺心?。?.肺炎（包括SARS）：4.肺癌：5.肺結(jié)核：6.高血壓病：7.冠心?。?.心力衰竭：9.消化性潰瘍：10.消化道腫瘤（食道癌、胃癌、大腸癌）：4811、病毒性肝炎：12、肝硬化和原發(fā)性肝癌；13、急、慢性腎小球腎炎：14、泌尿系統(tǒng)感染；15、慢性腎功能衰竭；16、貧血；17、白血??；18、甲狀腺功能亢進癥；19、糖尿病20、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4921、急性中毒（一氧化碳中毒、有機磷中毒）

16、；22、細菌性痢疾；23、化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）；24、腦卒中（腦梗塞、腦出血）；25、膽囊及膽管結(jié)石、膽囊炎及膽管炎；26、急腹癥（腸梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性闌尾炎）；27、腹部閉合性損傷（肝、膽、脾、腸、腎破裂）；28、異位妊娠；29、尿路結(jié)石；30、胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸、氣胸）；50三、病例分析及評分標準51試題編號：001（練習） 男性，65歲，突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時。 2小時前在活動中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清。在送往醫(yī)院途中尿便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色樣物，無抽搐發(fā)作，在側(cè)肢體不動。既往高血壓病史10年，最高血壓180/12

17、0mmHg，平時服用復方降壓片，血壓控制在140/90mmHg。 查體：T36.5,P60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,意識不清，壓眶有反應。面色紅，皮膚粘膜無出血點、瘀斑。雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸抵抗（+）。雙肺呼吸音清，心律齊，心尖部可聞及II/6級BSM，腹平軟，肝脾肋下未及，左上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級，在Babinski征（+），Brudzinski征（+）。 52評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）：（助理醫(yī)師答出第1項得4分，答出后2項各得1分） 1、急性腦血管病，腦出血可能性大2.5分 2、高血壓病3級，極

18、高危險組 1分 3、應激性潰瘍 0.5分53（二）診斷依據(jù)（4分） 1、老年男性、急性起病 0.5分 2、意識障礙，伴有定位體征 1分 3、腦膜刺激征陽性 1分 4、高血壓病史 0.5分 5、腦血管病的同時出現(xiàn)上消化道出血 1分 二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分） 1、腦梗塞 1.5分 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.5分 3、高血壓腦病 1分54三、進一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出第1項得4分,答出后4項各得1分） 1、頭顱CT或MRI 2.5分 2、嘔吐物隱血 0.5分 3、血尿便常規(guī) 0.5分 4、電解質(zhì)、血糖、肝功能 1分 5、血脂檢查 0.5分55四、治療原則(3分)(助理醫(yī)

19、師答出其中3項得3分) 1、維持患者的生命體征,必要時可進行機械通氣 0.5分 2、降低顱內(nèi)壓(靜脈點滴甘露醇等) 1分 3、控制血壓 0.5分 4、控制上消化道出血，抑酸、止血 0.5分 5、必要時外科治療 0.5分56試題編號：002 女性,24歲,咽痛4周,水腫、尿少10天。 患者4周前感到咽痛，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸無好轉(zhuǎn)，10天前感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時明顯，同時尿量減少，尿色深。于外院查尿常規(guī)：蛋白（），尿RBC、WBC 不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”、癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸，乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周

20、以來增加6Kg。既往體健，青霉素過敏，月經(jīng)史和個人家族史無特殊。 查體：T36.5,P80次/分,BP160/96mmHg,無皮疹,淺淋巴未觸及,鞏膜無黃染,咽紅,扁桃體不大,心肺未見異常,腹軟,肝脾不大,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢可凹性水腫（）。 輔助檢查:血Hb140g/L,WBC7.7109/L,血小板210109/L,尿蛋白（）,定量3g/24小時,尿WBC1/HP,RBC2030/HP,偶見顆粒管型,肝功能正常,AIb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140umol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝

21、五項(-)57評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分） 急性腎小球腎炎 4分（二）診斷依據(jù)（4分） 1、咽部感染2周后發(fā)生少尿，水腫（晨起明顯），血尿，血壓高，蛋白尿 2分 2、查體：眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高（160/96mmHg） 1分 3、化驗尿蛋白（+），有鏡下血尿（RBC2030/HP），化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低 和ASO高 1分58二、鑒別診斷（5分）（助理醫(yī)師答出其中3項5分） 1、慢性腎炎急性發(fā)作 1分 2、IgA腎病 1分 3、急進性腎小球腎炎 1分 4、腎病綜合癥 1分 5、全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累 1分59三、進一步檢查（4分）（助理醫(yī)師

22、答出其中2項4分） 1、腹部B超 2分 2、抗核抗體譜、血脂 1分 3、必要時腎穿刺活檢 1分60四、治療原則（3分）一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 1分2.抗感染治療，對癥治療：利尿消腫，降壓等 1分3.中醫(yī)藥治療，若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療 1分61試題編號：003病史摘要 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動4小時 4小時前患者乘公共汽車，右下肢搭于左下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。 患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。 檢查：全身情況良好，心肺及腹部未見異常。 骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動受限。右

23、大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被活動均可，右下肢感覺正常。62評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分） 右髖關(guān)節(jié)后脫位 4分（二）診斷依據(jù)（4分） 1、典型的受傷機制 1分 2、大粗隆上移 1分 3、典型的右下肢畸形表現(xiàn) 1分 4、右下肢其他關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷 1分63二、鑒別診斷（4分） 股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 4分（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈內(nèi)收外旋畸形） 三、進一步檢查（5分） 1、右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折 4分 2、血、尿常規(guī)，出凝血時間，為可能手術(shù)操作做準備 1分 6

24、4四、治療原則(3分) 1、無骨折和只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮牽引固定 2分 2、如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎性骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開復位與內(nèi)固定 1分 65疑難習題分析（病史采集、病例分析）66 （一）病史采集67試題編號：001簡要病史： 男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個月要求： 你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘68診斷（僅供考官參考，不記分） ：風濕關(guān)節(jié)炎評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢

25、問（8分） （1）關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點：游走性大關(guān)節(jié) 紅、腫、痛 2分 （2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎 （心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑 3分 （3）發(fā)病前上呼吸道感染病史 1分 （4）小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵 1分 （5）飲食、睡眠、二便、體重變化情況 1分69 2、診療經(jīng)過（2分） （1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？ 1分 （2）治療情況如何？ 1分（二）相關(guān)病史（3分） 1、有否藥物過敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其他病史：既往結(jié)核病、風濕病史 2分二、問診技巧（2分） （一）條理性差、不能抓住 0.5分 （二）沒有圍繞病情詢問 0.5分 （三）問診語言不恰當 0.5分 （四）暗

26、示性問診 0.5分 70試題編號：002簡要病史： 男性，70歲，昏迷5小時，高血壓病史20年要求： 你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要 求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn) 病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘71評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項得8分） 發(fā)病誘因：激動、勞累、外傷、中毒 1分 昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛）昏迷伴隨癥狀（如嘔吐及嘔吐的形式等） 3分 昏迷程度 1分 有無大小便失禁和舌咬傷，有無抽搐、四肢肌張力改變 2分 伴隨癥狀：皮膚粘膜情況、發(fā)熱、呼吸

27、情況 1分72 2、診療經(jīng)過（2分） 是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分 治療情況如何？ 1分（二）其他有關(guān)病史（3分） 1、是否有藥物過敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，高血壓病、動脈硬化，肝、腎疾病，糖尿病史，精神神經(jīng)疾病史，全身出血性疾病，煙酒嗜好 2分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點 1分（二）能夠圍繞病情詢問 1分73試題編號：003簡要病史： 男性，18歲，左上腹部外傷10天，突發(fā)心慌、出虛汗4小時 要求： 你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘74評分要點:(總分

28、15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分） 受傷機制：狀態(tài)（靜止、運動）體位（姿態(tài)）作用力的方向、受傷部位 2分 傷后情況：疼痛、神態(tài) 3分 呼吸、脈搏、活動是否受限、腹部情況 2分 二便、飲食情況 1分 2、診療經(jīng)過（2分） 傷后現(xiàn)場處理 0.5分 是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查(X線、穿刺、血常規(guī))？ 0.5分 用藥情況 1分75 （二）有關(guān)病史（3分） 1、肝病、寄生蟲病史 1分 2、出血傾向 1分 3、藥物過敏史 1分二、問診技巧（2分） （一）條理性強、能抓住重點 1分 （二）結(jié)合病情詢問 1分76試題編號：004簡要病史： 男性，56歲，

29、腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降伴可疑黃疸1天要求： 你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘77評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分） 腹痛的部位、性質(zhì)，有無放射痛 2分 發(fā)病前進食情況，有無進油膩飲食和飲酒史 2分 血壓下降情況，有無神志改變，排尿情況，尿量、顏色 2分 發(fā)熱情況，體溫特點 2分 2、診療經(jīng)過（2分） 實驗室檢查情況（血常規(guī)、血膽紅素、尿膽紅素、尿膽原） 1分 初步處理情況 1分78（二）有關(guān)病史（3分） 1、有無膽道結(jié)石和胰腺炎史，有無

30、消化性潰瘍病 1分 2、有無全身其他部位慢性感染病灶 1分 3、有否藥物過敏史 1分二、問診技巧（2分） （一）條理性強、能抓住重點 1分 （二）能夠圍繞病情詢問 1分79試題編號：005簡要病史： 女性，34歲，突發(fā)胸痛、憋氣、咯血10小時要求： 你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘 80評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分） 發(fā)病誘因：長期臥床、手術(shù)等 1分 胸痛的部位、性質(zhì)，是否放射，胸痛的持續(xù)時間及與呼吸和體位的關(guān)系 2.5分 咯血的量和性

31、狀 1.5分 呼吸困難的程序,加重和緩解的方式 2分 伴隨癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、下肢水腫 1分81 2、診療經(jīng)過（2分） 是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？ 1分 治療用藥情況 1分（二）有關(guān)病史（3分） 1、是否有藥物過敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其他病史：即往有無心、肺疾病史，有無結(jié)核病史，個人職業(yè)，是否服用避孕藥 2分二、問診技巧（2分） （一）條理性強、能抓住重點 1分 （二）能夠圍繞病情詢問 1分82（二）病例分析83試題編號：001病史摘要 男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時 患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有頻死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，

32、伴大汗、惡心、嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。 查體：T36.80C ，P 100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，呼吸音清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 心電圖示；STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T播倒置和室性早搏。要求： 根據(jù)以上病例摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題卡上。時間：11分鐘。84評分要點：（總分20分

33、）一、診斷及診斷依據(jù)：（8分）（一）診斷：（4分） 冠心病 急性前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收縮 1分 心功能級 0.5分（二）診斷依據(jù)：（4分） 1、典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油 均無效，有吸煙史（危險因素） 1分 2、心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3、查體心界不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分85二、鑒別診斷（5分） 1、夾層動脈瘤 2分 2、心絞痛 2分 3、急性心包炎 1分86三、進一步檢查（4分）1、繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 1分2、化驗心肌酶譜 1分3、凝血功能檢查，以準備溶栓抗凝治 1分4、化驗血脂、血糖、腎功 0.5分5、恢復期作

34、運動核素心肌顯像、心血池、 Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素， 作冠狀動脈造影與介入治療 0.5分87四、治療原則（3分） 1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電 監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 1分 2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血 障礙及溶栓禁忌癥，可用尿激酶、鏈激酶 或t-PA溶栓治療；抗凝治療；溶栓后用肝 素靜滴，口服阿斯匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡， 靜滴 硝酸甘油；消除心率失常；利多卡因 0.5分 4. 有條件和必要時行介入治療 0.5分 88試題編號：002病史摘要 男性，46歲，乏力、心慌1個半月 1個半月前開始逐漸心慌，乏力，上樓無力，家人發(fā)現(xiàn)

35、面色不如以前紅潤，病后進食正常，不挑食，大便每日1次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，體重似略減輕（未量體重）。既往無胃病史。 查體：T36.5,P96/次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,貧血貌,皮膚無出血點和皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無黃染,舌乳頭正常,甲狀腺不大,肺未見異常,心界不大,心率96次/分,律齊,心尖部II/6級收縮期吹風樣雜音,腹平軟,無壓痛,肝脾未及,雙下肢不腫. 89 輔助檢查:Hb75g/L，RBC3.081012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細胞,1.2%,WBC8.0109/L,分類:中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核

36、3%,血小板136109/L,大便隱血(+),尿常規(guī)(-),血清鐵蛋白6ug/L,血清鐵50 ug/dL,總鐵結(jié)合力450 ug/dL。90評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分） 1、缺鐵性貧血 3分 2、消化道腫瘤？ 1分（二）診斷依據(jù)（4分） 1、貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；有關(guān)鐵的化驗支持診斷 2分 2、病因考慮消化道腫瘤：中年以上男性，逐漸發(fā)生貧血，大便隱血（+），體重減輕 2分91二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分）1、慢性疾病性貧血 1分2、其他原因貧血 1分3、鐵粒幼細胞性貧血 1分4、消化性潰瘍或其他消化系統(tǒng)疾病 1分三

37、、進一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中3項得5分） 1、骨髓檢查和鐵染色 1.5分 2、腹部B超 1分 3、血清癌胚抗原（CEA） 1分 4、消化道內(nèi)鏡或造影檢查 1.5分92四、治療原則(3分) 1、去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術(shù) 1分 2、補充鐵劑 1分 3、若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 1分93試題編號：003病史摘要 女性，28歲，頭暈、乏力、尿色黃1個月，加重10天。 1個半月前突然頭暈，乏力，尿色發(fā)黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37，無咳嗽，咽痛，10天來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L，網(wǎng)織紅細胞7%。病后睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往：無關(guān)節(jié)疼痛，無口腔

38、潰瘍，無光過敏史，無藥物過敏史。 查體：T37.6,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,貧血貌,無皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜可疑黃染,舌乳頭正常,甲狀腺不大,心肺未見異常,腹平軟,肝肋下0.5cm,質(zhì)軟無壓痛,脾側(cè)位肋下剛及,雙膝關(guān)節(jié)無紅腫,雙下肢不腫. 輔助檢查:Hb82g/L,RBC2.701012/L,網(wǎng)織細胞7.5%,WBC8.0109/L,分類:中性分葉68%,嗜酸4%,淋巴22%,單核6%,血小板124109/L,尿Rous試驗(-),大便常規(guī)(-),血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4 umol/L, Coombs(抗人球蛋白)試驗陽性,胸片(-),

39、抗核抗體(-).94評分要點：（總20分）一、診斷及診斷依據(jù)(8分)（一）診斷（4分） 自身免疫性溶血性貧血 4分 （二）診斷依據(jù)（4分） 1、病史有貧血癥狀，尿色發(fā)黃； 1分 2、體檢鞏膜可疑黃染，脾大； 1分 3、化驗Hb降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高 1分 4、Coombs試驗陽性 1分95二、鑒別診斷（4分） 1、其他溶血性貧血 2分 2、急性黃疸性肝炎 1分 3、系統(tǒng)性經(jīng)斑狼瘡（SLE） 1分三、進一步檢查（5分） 1、骨骼穿刺檢查 1分 2、血清結(jié)合珠蛋白 1分 3、紅細胞形態(tài)檢查 1分 4、血清免疫球蛋白，補體 1分 5、肝、腎功能、腹部B超 1分 96四、治療原則（3

40、分） 1、首選腎上腺皮質(zhì)激素 1分 2、其他免疫抑制劑 1分 3、對癥治療 1分 97試題編號：004 女性，61歲，間接性頭暈10余年，心慌20天。 10年前因經(jīng)常頭暈，檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高，多在160170/7080mmHg左右，間斷服用心痛定、雙氫克尿噻等，血壓控制不滿意，未到醫(yī)院就診。20天前，患者無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，自服“復方丹參片”無效?；疾∫詠?，無頭痛、嘔吐，睡眠可，二便正常。既往無糖尿病、冠心病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，父、母均患高血壓病。 查體：T36.6,P88/次/分,R18次/分,BP165/80mmHg,神志清，鞏膜無黃染,口唇無紫紺，雙側(cè)甲狀腺不大,無雜音，雙肺未

41、聞干、濕性啰音,心界向左下擴大,心率112次/分,律不齊,心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟,肝脾肋下未及,腹部未聞及血管雜音，雙下肢不腫. 輔助檢查:心電圖示：P波消失，代之以f波，R-R間期不等，Sv1+Rv5=4.0Mv,V4-6ST段下移0.05mV,T波低平.血肌酐88umol/L,BUN5mmol/L,血K+3.05mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,總膽固醇5.5mmol/L.98評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）(助理醫(yī)師答出高血壓病得4分)原發(fā)性高血壓(單純收縮期高血壓) 1.0分(1.0分) 心臟擴大 0.5分 心房纖顫 0.

42、5分 心功能1級 0.5分 低鉀血癥 0.5分 99（二）診斷依據(jù)（4分）（助理醫(yī)師答出其中3項得4分） 1、老年女性,有高血壓病史家族史 0.5分 2、血壓以收縮升高為主,日常體力活動不受限 1分 3、心界向左擴大，心音強弱不等，脈搏短絀 1分 4、心電圖示：房顫，左室肥大勞損 1分 5、輔助檢查：血K+3.05mmol/L 1分 100二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分）1、甲狀腺機能亢進癥 1分2、冠心病 1分3、腎血管性高血壓 1分4、原發(fā)性醛固酮增多癥 1分101三、進一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中3項得5分） 1、血T3、T 4、TSH 1分 2、超聲心動、腹部B

43、超 1分 3、心臟X像、眼底檢查 1分 4、血漿腎素活性、血和尿醛固酮 1分 5、進一步檢查肝、腎功能 1分102四、治療原則(3分) 1、限鹽、減體重、有氧運動 0.5分 2、降血壓藥物治療,停用利尿劑 1分 3、房顫治療:降低心室率,抗凝治療,轉(zhuǎn)復心律 1分 4、糾正電解質(zhì)紊亂 0.5分。103試題編號：005病史摘要 男性，32歲，半小時前左上胸部被汽車撞傷 既往體健。 檢查：P148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。右胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局

44、部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。104評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分） 1、創(chuàng)傷性休克 2分 2、張力性氣胸 1分 3、多發(fā)肋骨骨折（左4，5，6肋） 1分（二）診斷依據(jù)（4分） 1、創(chuàng)傷性休克（胸外傷史，BP80/50mmHg） 2分 2、多發(fā)肋骨骨折（左4，5，6肋有骨擦音，局限性壓痛） 1分 3、張力性氣胸 （外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，廣 泛性皮下氣腫，氣管右移，左

45、胸叩診鼓音，呼吸消失） 1分 105二、鑒別診斷（4分） 1、閉合性氣胸（多無紫紺，休克等） 1分 2、心臟壓塞（無頸靜脈怒張，無脈壓縮小等） 1分 3、血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等） 1分 4、多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等） 1分 三、進一步檢查（5分） 1、胸下側(cè)位片 2分 2、胸穿，胸腔測壓 2分 3、心電圖、血壓持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等 1分 106四、治療原則(3分) 1、糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧 1分 2、胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查 1分 3、抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓，可局部麻醉 1分 107試題編號：006病史摘要 女性，38歲，心慌、手抖、多食、多汗、怕熱6個月。 患者自6個月前，無明顯誘因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕熱、氣短。近3周家屬發(fā)現(xiàn)其雙眼突出，且易怒，失眠，視物正常。每日大便23次，不成形。自測脈搏最快達128次/分，發(fā)病來體重下降6公斤。當?shù)夭檠钦?，未?jīng)正規(guī)治療。查尿正常。發(fā)病以來無發(fā)熱，睡眠差，月經(jīng)不規(guī)律。 既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)規(guī)律，家族史無特殊。 查體：T36.7