中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范PPT課件

1、2015 中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范 在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)原則下，參考國際規(guī)范并結(jié)合我國國情，依據(jù) 2011 年中國缺血性腦卒中診治指南使用經(jīng)驗(yàn)和新的研究證據(jù)編寫了該指導(dǎo)規(guī)范。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)。1 目前，靜脈使用 r-tPA 是治療急性缺血性卒中的有效方法，但治療時(shí)間窗窄，僅為 4.5 小時(shí)。致使超過時(shí)間窗的病人不能得到及時(shí)救治。另外，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞所致卒中，靜脈溶栓的血管再通率較低，治療效果欠佳。如頸內(nèi)動(dòng)脈閉 塞的再通率小于 10%，大腦中動(dòng)脈 M1 段的再通率也不超過 30% 。 近年來隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療顯著提髙了閉塞血管再通率

2、，延長了治療時(shí)間窗，顯示了良好的應(yīng)用前景。 血管內(nèi)治療包括：動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓和急診血管成形術(shù)。動(dòng)脈溶栓通過微導(dǎo)管在血栓附近或穿過血栓直接給予溶栓藥物，提高局部藥物濃度，減少藥物用量，降低顱內(nèi)及全身出血風(fēng)險(xiǎn)，但該方法耗費(fèi)時(shí)向長，有些栓子藥物難以溶解。 機(jī)械取栓和急診血管成形技術(shù)出現(xiàn)相對(duì)較晚，其優(yōu)點(diǎn)包括：避免或減少溶栓藥物的使用，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成為急性缺血性卒中的重要的治療手段。2適應(yīng)證與禁忌證 我國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療尚未廣泛用于臨床，僅限于 一些設(shè)備和技術(shù)人員比較完備的醫(yī)院或醫(yī)療中心，因此缺乏統(tǒng)一的適應(yīng)證和禁忌證。 目前認(rèn)為，除治療時(shí)間窗適度放寬外

3、，其病例選擇應(yīng)基本遵循美國神經(jīng)疾病與卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，tPA）靜脈溶栓治療試驗(yàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考由美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)和美國介入放射學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)共同制定的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中的研究標(biāo)準(zhǔn)。綜合上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國國情，現(xiàn)制定如下適應(yīng)證和禁忌證。3適應(yīng)證：（1）年齡在 18-85 歲；（2）前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病 8 小時(shí)內(nèi)

4、，后循環(huán)：可延長至發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長治療時(shí)間；（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過 60 分鐘不緩解；（4）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在 8 分到 25 分之間； 后循環(huán)進(jìn)展型卒中可不受此限。（5）影像學(xué)評(píng)估：CT 排除顱內(nèi)出血；腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍 1/3 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過整個(gè)腦干及單側(cè)小腦半球 1/3；有條件的醫(yī)院，建議行頭

5、頸 CTA 或 MRA 檢査，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱 CTP 檢査，證實(shí)存在缺血半暗帶；（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書。4禁忌證（1）最近 3 周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈崎形或 動(dòng)脈瘤未行介入或手術(shù)治療；（2）藥物無法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù)185mmHg，或舒張壓持續(xù)110mmHg)；（3）已知造影劑過敏；（4）血糖 22.0mmmol/L；（5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1.7 或血小板計(jì)數(shù) 100 x 109/L;（6）最近 7 天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；最近 14 天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；最

6、近 21 天內(nèi)胃腸道或尿道出血，最近 3 個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往 1 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官活檢、活動(dòng)性出血；（7）疑膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（8）生存預(yù)期壽命 90 天；（9）嚴(yán)重腎功能異常。5血管內(nèi)治療: 一、動(dòng)脈溶栓1. 溶栓時(shí)間窗： 前循環(huán)動(dòng)脈溶栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要來自兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：薈萃分析（結(jié)合 PROACT II）表明：“累積的證據(jù)有利于動(dòng)脈內(nèi)溶栓”。Ringleb 等認(rèn)為，單純根據(jù)時(shí)間確定缺血性卒中患者的治療窗過于武斷，應(yīng)根據(jù)病變部位、側(cè)支循環(huán)、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)結(jié)合神經(jīng)影像檢査結(jié)果，特別是 MRI 上缺血半暗帶

7、的情況來決定是否適合溶栓治療。應(yīng)該遵循“個(gè)體化” 原則，而不應(yīng)機(jī)械地遵守治療時(shí)間窗。 后循環(huán)動(dòng)脈溶栓治療，不同研究報(bào)道的治療時(shí)間窗差異很大。目前，普遍認(rèn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)比頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的治療時(shí)間窗可相對(duì)延長。一方面是因?yàn)槟X干對(duì)缺血的耐受性較強(qiáng)， 另一方面由于后循環(huán)閉塞的預(yù)后極差，總體病死率可高達(dá) 70%-80%；然而，是否采取動(dòng)脈溶栓治療的關(guān)鍵應(yīng)取決于患者的臨床狀況。6推薦意見1. 動(dòng)脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好；應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤（I 類，證據(jù)水平 B）；2. 發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可以在有條件的醫(yī)院

8、進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II 類，證據(jù)水平 B） 有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程 8mm、后循環(huán)病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無效及其他影像學(xué)證實(shí)為大血管閉塞患者， 建議優(yōu)先機(jī)械取栓（I 類，證據(jù)水平 C）。2. 選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓系統(tǒng)（如 Solitaire 和 Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如 Metci）（I 類，證據(jù)水平 A）。與支架取栓系統(tǒng)相比，Penumbra 的相對(duì)有效性尚不明確。3. 經(jīng)過嚴(yán)格選擇后的患者可以在有條件的醫(yī)院，單獨(dú)使用 Solitaire，Penumbra 和 Trevo 取栓或與藥物溶栓聯(lián)合使用（a 類，證據(jù)水平 B）。4. 除 Solitaire、Penum

9、bra 和 Trevo 之外的機(jī)械取栓系統(tǒng)的作用尚不肯定（b 類，證據(jù)水平 C）。5. 機(jī)械取栓后，殘余狹窄明顯，建議術(shù)中造影觀察（10 分鐘），如發(fā)現(xiàn)血管閉塞，建議一期行血管內(nèi)成形術(shù)。11四、急診血管成形術(shù)急診血管成形術(shù)包括球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，以下情況時(shí)可以考慮行急診血管成形術(shù)：（1）卒中原因是由于血管重度狹窄導(dǎo)致，且血管造影已證實(shí)；（2）不適宜應(yīng)用溶栓藥物者；（3）藥物溶栓或機(jī)械取栓后仍存在重度狹窄或造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層者；（4）血管近端的嚴(yán)重狹窄阻礙了導(dǎo)管到達(dá)責(zé)任病變的顱內(nèi)血栓，為治療更遠(yuǎn)端顱內(nèi)閉塞需要血管成形術(shù)。但是對(duì)于無法長期應(yīng)用抗血小板藥物者以及血管造影顯示為串聯(lián)性血管病變且遠(yuǎn)端病變無法再通者則不適合行血管成形術(shù)。12推薦意見：1. 急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和 / 或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定（b 類，證據(jù)水平 C）。2. 在某些情況下可以考慮使用血管成形術(shù)和 / 或支架植入術(shù)，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（b 類，證據(jù)水平 C）。3. 了解患者術(shù)前是否接受規(guī)范的抗血小板治療，未接受規(guī)范抗血小板治療的患者于支架術(shù)前 1h 次口服（或經(jīng)胃管）阿司匹林 300mg + 氯匹格雷 300mg。4. 術(shù)中嚴(yán)