起搏方式的選擇課件

1、起搏方式的選擇內(nèi)容不同起搏方式的特點(diǎn)及適應(yīng)證單腔起搏方式雙腔起搏房室起搏方式的選擇2012年HRS/ACCF專家共識單腔起搏單個心腔（心房/心室）的起搏/感知模式常見模式：固定頻率心房起搏 （AAI,AAT,AOO）固定頻率心室起搏 （VVI,VVT,VOO）心房起搏起搏方式包括AOO, AAI, AAT。心房起搏的起搏/感知的心腔是心房持續(xù)房顫，房室傳導(dǎo)阻滯為心房起搏的禁忌癥目前在我國較少植入單腔心房起搏器。固定頻率心房起搏 （AAI）優(yōu)點(diǎn)系統(tǒng)簡單，一根電極起搏保持房室同步和房室活動的正常順序缺點(diǎn)無頻率適應(yīng)功能如病人將來發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，不能提供必要的保護(hù)適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室

2、內(nèi)傳導(dǎo)阻滯AAI心電圖分析AAI 以60ppm速率起搏適當(dāng)?shù)膴Z獲和感知AAI心電圖分析AAI 以 60 ppm速率起搏第一個和最后一個 P-波 顯示心房融合心跳 2, 3, 4, 5 和 6 顯示功能型失奪獲心房感知不足固定頻率心室起搏（VVI）根據(jù)電極放置位置右室心尖部起搏右室流出道選擇部位起搏 VVI 右室心尖部起搏優(yōu)點(diǎn)工作方式直接、隨訪簡便手術(shù)植入簡單缺點(diǎn)不能保持正常的房室順序不能提供代謝需求增加時所需的變時反應(yīng)發(fā)生起搏器綜合征可能性大新的房性心律失常和心力衰竭發(fā)生率高長期起搏導(dǎo)致：LV功能障礙、心肌重構(gòu)、QRS波增寬、充盈障礙、心室擴(kuò)大適應(yīng)證永久性房顫伴高度/三度房室傳導(dǎo)阻滯患者以VV

3、I方式起搏以預(yù)防有癥狀的心動過緩，而又無需顧及其運(yùn)動能力、心房輸送功能對血液動力學(xué)的裨益或起搏器綜合征LAORV間隔 LVLAO右心室流出道起搏心電圖-右心室流出道與心尖部比較FRVOT間隔VVI心尖心尖心尖心尖心電圖VVI心電圖分析VVI 以72 ppm起搏心跳 # 2 和 6 顯示融合心跳 # 5 顯示假融合適當(dāng)?shù)膴Z獲和感知VVI心電圖分析VVI 以 70 ppm速率起搏適當(dāng)?shù)母兄氖沂Z獲VVI心電圖分析VVI 以 72 ppm速率起搏心室感知不足心室失奪獲心電圖# 19VVI心電圖分析VVI 以 72 ppm速率起搏心室過感知合適的心室奪獲VOO起搏方式起搏器以固定頻率發(fā)放脈沖刺激激動

4、心室。沒有心室感知功能，心室按非同步方式起搏，若患者自身心律存在，則起搏心律將與自身心律發(fā)生競爭?？赡軙T發(fā)室顫等惡性心律失常。目前很少應(yīng)用。僅用于外科手術(shù)中防止高頻電刀的干擾抑制按需型起搏器的工作。心電圖VOO起搏心電圖VOO 以 75 ppm速率起搏適當(dāng)?shù)膴Z獲心跳 2,5 和 6 功能正常的沒有奪獲在VOO模式中沒有感知心室起搏與起搏器綜合征定義：一部分植入起搏器的患者，在起搏器工作正常的情況下，可出現(xiàn)低血壓、心悸、胸悶、眩暈、頭脹、面紅、冒冷汗等表現(xiàn)，稱為起搏器綜合征?？赡艿臋C(jī)制： 1.房室順序喪失 2.房室瓣關(guān)閉不全 3.心室激動異常 4.逆向室房傳導(dǎo)起搏器綜合征的防治盡量植入雙腔起搏

5、器調(diào)整起搏頻率，如有自身心律，盡量降低起搏頻率，減少起搏；如自身心律不好，考慮可增加起搏頻率。單腔升級為雙腔，如有心衰癥狀，可考慮升級為CRT。有部分患者雙腔起搏器有起搏器綜合征的癥狀，目前機(jī)制不明，考慮與房室延遲設(shè)置不合理及右心室心尖部起搏有關(guān)。雙心腔起搏定義心房及心室的雙腔感知/起搏方式可有不同的起搏方式： 1.心房同步心室按需起搏（VDD）； 2.房室順序起搏（DVI）； 3.DDI起搏； 4.VAT起搏； 5.房室萬能型起搏(DDD)。VDD起搏方式優(yōu)點(diǎn)對自身竇房結(jié)功能正常的患者，可保持房室同步性缺點(diǎn)無法起搏心房適應(yīng)證適應(yīng)于竇房結(jié)功能正常，房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的患者單導(dǎo)線VDD起搏由于來自飄

6、浮電極的心房信號較小，因而需要較高的心房感知靈敏度。心房導(dǎo)線為雙極。用于感知的雙極電極可置于心房任一節(jié)段部位而不影響其感知功能。電極植入后，與心房壁并列，在患者呼吸、運(yùn)動時，不影響感知效果。電極方向應(yīng)與竇房結(jié)至房室結(jié)的傳導(dǎo)方向一致，兩極之間要有一定的距離（5mm）。僅用于房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能完好的患者目前已較少應(yīng)用。VDD心電圖特征DVI起搏房室順序起搏，只有心室有感知功能；心率緩慢時，心房電路發(fā)放脈沖起搏心房，經(jīng)過設(shè)定的AV間期后，心室電路發(fā)放脈沖起搏心室；當(dāng)自身PR間期短于程控的AV間期時，心室起搏被抑制；可用于病竇綜合征及房室阻滯或雙結(jié)病變；心房電路無感知功能，可發(fā)生心房競爭現(xiàn)象。D

7、VI起搏心電圖DDI起搏方式定義起搏方式在本質(zhì)上分別是取消了心房感知的跟蹤能力，以避免跟蹤病理性的房性快速心律失常優(yōu)點(diǎn)可起搏/感知心房/心室，且不跟蹤房性快速心律失常缺點(diǎn)如患者無房性心律失常，則缺失房室順序生理性起搏順序適應(yīng)證有快速心房心律失常的患者（特別是模式轉(zhuǎn)換后啟動）DDI心電圖特點(diǎn)VAT起搏為心房同步心室起搏；心房導(dǎo)線只有感知而無起搏功能；心室導(dǎo)線只有起搏而無感知功能；竇房結(jié)功能好時，可呈現(xiàn)心房跟蹤頻率；當(dāng)心房率慢于設(shè)定的基礎(chǔ)頻率時，VAT起搏便以VOO方式起搏心室，喪失了房室收縮順序；有室性早搏時可能出現(xiàn)競爭心律。VAT起搏心電圖DDD優(yōu)點(diǎn)為竇房結(jié)功能正常的房室傳導(dǎo)阻滯患者，提供了心

8、房跟蹤能力的的雙腔起搏方式缺點(diǎn)需植入兩根起搏電極雙腔刺激的耗電量需要更大適應(yīng)證適應(yīng)于竇房結(jié)變時性功能正常，房室傳導(dǎo)阻滯的患者DDD心電圖特點(diǎn)頻率適應(yīng)性起搏的定義 定義： 能夠根據(jù)人體代謝的變化隨時自動調(diào)整心臟起搏頻率，是一種符合人體生理需要的起搏器，包括AAIR,VVIR,VDDR和DDDR四種起搏模式。頻率適應(yīng)性起搏作用提高運(yùn)動或代謝時的心率儲備提高運(yùn)動耐量，延長運(yùn)動時間增加心排血量，改善生活質(zhì)量預(yù)防神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏方式選擇2012年HRS/ACCF專家共識起搏器及模式選擇專家共識2012年9月HRS/ACCF公布不是一個新的起搏器植入適應(yīng)證指南，本文所有的建議都是基于患者已經(jīng)有起搏器植入

9、適應(yīng)證病態(tài)竇房結(jié)綜合癥：AAI/DDD vs VVI臨床研究DanishPASECTOPPMOST適應(yīng)證SSSSSS/AVBSSS/AVBSSS起搏模式AAI vs. VVIDDDR vs. VVIRDDD/AAI vs. VVI(R)DDDR vs. VVIRAFp=.0012P=NSp=0.009p=0.008中風(fēng)/血栓P=0.023P=NSP=NSHF/HF住院P=NSP=NS全因死亡率P=0.045P=NSP=NSP=NS心血管死亡率P=0.0065P=NSP=NS薈萃分析結(jié)果死亡率Atrial-based pacing ventricular pacing薈萃分析結(jié)果房顫發(fā)生率Atr

10、ial-based pacing ventricular pacing薈萃分析結(jié)果中風(fēng)發(fā)生率Atrial-based pacing ventricular pacingDANPACE研究目的：比較AAIR與DDDR的預(yù)后1415例病竇患者，隨機(jī)接受AAIR或DDDR治療，隨訪5.42.6年，一級終點(diǎn)為全因死亡率慢性房顫、卒中或心衰，兩組間無差異結(jié)論：支持病竇患者使用DDDREuropean Heart Journal 2011,32:686AAIR組（%）DDDR組（%）P死亡率29.627.30.53陣發(fā)性房顫28.423.00.024起搏器再次手術(shù)22.111.90.001 病態(tài)竇房結(jié)綜合

11、征起搏方式的選擇I類適應(yīng)證對于SSS患者，房室結(jié)功能正常時，DDD與AAI起搏優(yōu)于VVI起搏SSS患者，選擇DDD優(yōu)于AAIIIa類適應(yīng)證對于有變時功能不全患者，可考慮頻率應(yīng)答方式，并應(yīng)在隨訪中進(jìn)行調(diào)整及重新評價SSS且房室結(jié)功能正常時，應(yīng)通過程控盡可能減少心室起搏比例病態(tài)竇房結(jié)綜合征起搏方式的選擇IIb類適應(yīng)證對于SSS患者，房室結(jié)功能及心室傳導(dǎo)正常時，可考慮AAI起搏對于偶爾需要起搏的SSS患者，或者因合并其他嚴(yán)重疾病影響預(yù)期生存及臨床預(yù)后的患者，可考慮選擇VVIIII類適應(yīng)證對于永久性房顫或者慢性持續(xù)性房顫不打算轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的患者，不應(yīng)該使用DDD或者單腔AAI起搏房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）

12、臨床研究PASECTOPPUKPACE適應(yīng)證SSS/AVBSSS/AVBAVB起搏模式DDDR vs. VVIRDDD/AAI vs. VVI(R)DDD(R) vs. VVI(R)AFP=NSp=0.009P=NS中風(fēng)/血栓P=NSP=NSHF/HF住院P=NSP=NS全因死亡率P=NSP=NSP=NS心血管死亡率P=NSP=NS房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）其他評價指標(biāo)DDD模式與VVI模式相比：房室同步，可增加心輸出量（50%），降低左房壓（25%）中風(fēng)/血栓、心衰、死亡率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異活動耐量、生活質(zhì)量降低或發(fā)生起搏器綜合征時程控為DDD模式可改善癥狀起搏器綜合征：DDD模式發(fā)生率低于VVI模

13、式PASE研究，26%VVI模式患者轉(zhuǎn)換為DDD模式房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的起搏方式選擇I類適應(yīng)證房室阻滯患者推薦DDD起搏在某些情況下，對于DDD受益有限的AVB患者可應(yīng)用VVI起搏，包括：臥床患者，合并其他嚴(yán)重疾病影響臨床預(yù)后的患者，以及涉及植入技術(shù)困難的患者，例如靜脈入路異常，心房導(dǎo)線植入風(fēng)險(xiǎn)較高等情況對于成人AVB患者有起搏器綜合征表現(xiàn)時，應(yīng)使用DDD替代VVIIIa類適應(yīng)證單導(dǎo)線雙腔VDD可應(yīng)用于竇房結(jié)功能正常的AVB患者對于有發(fā)生永久性房顫伴快速心率而難以控制的患者消融房室結(jié)后，或者有高度可能行房室結(jié)消融者，可選擇VVI起搏I(xiàn)II類適應(yīng)證對于永久性房顫或者慢性持續(xù)性房顫不打算轉(zhuǎn)復(fù)竇

14、性心律的AVB患者，不應(yīng)該選擇DDD房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的起搏方式選擇其他起搏適應(yīng)證（1）頸動脈竇綜合征IIa類適應(yīng)證 頸動脈竇綜合征患者單腔心室起搏模式或雙腔起搏模式均有效 III類適應(yīng)證 頸動脈竇綜合征患者不推薦使用AAI起搏模式其他起搏適應(yīng)證（2）神經(jīng)心源性暈厥IIa類適應(yīng)證 神經(jīng)心源性暈厥患者雙腔起搏模式有效 III類適應(yīng)證 神經(jīng)心源性暈厥患者不推薦使用AAI起搏模式其他起搏適應(yīng)證（3）肥厚性心肌病IIa類適應(yīng)證藥物治療效果不佳、癥狀性肥厚性心肌病患者，靜息或活動后出現(xiàn)左室流出道梗阻患者推薦使用雙腔起搏模式III類適應(yīng)證藥物治療效果不佳、癥狀性肥厚性心肌病患者不推薦使用單腔起搏模式（VVI/AAI）其他起搏適應(yīng)證（4）長QT綜合征I類適應(yīng)證 出現(xiàn)癥狀或高危患者，推薦使用雙腔起搏模式或心房起搏模