血液制品在兒科的臨床應(yīng)用課件

1、 血液制品在兒科的臨床應(yīng)用中山大學附屬第二醫(yī)院兒科 方建培 兒童臨床輸血的基本原則與成人臨床輸血的相同。即可輸可不輸血者，堅持不輸，必須輸血者，也應(yīng)輸成分血。 內(nèi)容提要： 一、紅細胞輸注 二、血小板輸注 三、粒細胞輸注 四、血漿輸注 五、白蛋白的臨床應(yīng)用 六、人血靜脈注射用免疫球蛋白（IVIg） 的臨床應(yīng)用 七、濃縮因子、濃縮因子的應(yīng)用 八、纖維蛋白膠的臨床應(yīng)用一、紅細胞輸注為糾正各種原因所致的貧血；均應(yīng)用（濃縮）紅細胞進行輸注；視病人貧血癥狀、心肺功能等情況掌握紅細胞輸注用量和速度，一般每公斤體重0.050.1袋（200ml全血制備，攜氧能力同全血，容量僅為全血的1/2-2/3 ）。 貧血的

2、病因,一般分為三大類:紅細胞和血紅蛋白生成不足的貧血:鐵、葉酸、維生素等造血因子不足、再生障礙性貧血和感染、癌癥、腎病等貧血。溶血性貧血:血紅蛋白異常溶血(如地中海貧血、血紅蛋白病等)，紅細胞膜異常溶血(如球形紅細胞增多癥等)，紅細胞酶異常溶血(如G-6PD)缺陷等)和紅細胞外因素致溶血(如免疫性、毒物、藥物溶血等)；失血性貧血,包括急性和慢性失血; 貧血的診斷主要應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議的標準：6月6歲血紅蛋白110g/L；614歲120g/L，成人男性130g/L，成人女性120g/L；孕婦110g/L，6月齡內(nèi)嬰兒因生理性貧血等因素，目前尚無統(tǒng)一標準。 我國血液學會議暫定: 新生兒血紅蛋白

3、145g/L； 14月齡90g/L，46月100g/L者為貧血。 根據(jù)血紅蛋白降低的程度可將貧血分為輕、中、重和極重度。 紅細胞輸注的指征和劑量為糾正貧血者應(yīng)輸紅細胞,不應(yīng)輸全血, 只有這樣,才能提高療效,使血紅蛋白恢復更快,達到理想水平。 由于減少了血漿蛋白、白細胞、血小板等的輸入,使輸血傳染病和輸血的其他副作用明顯減少,同時使“一血多用”也節(jié)省了血源。 紅細胞輸注的指征應(yīng)根據(jù)貧血的病因,發(fā)生貧血的速度和貧血的程度,再結(jié)合血病人的臨床癥狀綜合分析決定,不應(yīng)只根據(jù)血紅蛋白單項決定,可參考以下三條。1.貧血病因能去除,貧血發(fā)生速度較慢,病人已有一定程度的耐受和適應(yīng),且貧血臨床癥狀不明顯者,應(yīng)盡快

4、去除病因,進行膳食指導,適當藥物治療,可不輸血。 *鉤蟲貧血:驅(qū)蟲 *缺鐵、葉酸或維生素B12:補充2.對病因不能去除的慢性貧血,如地中海貧血,慢性再生障礙性貧血等,除給適當?shù)乃幬镏委熗?應(yīng)根據(jù)病種特點作相應(yīng)治療:地貧:維持Hb80100g/L;再障:50g/L 3.快速發(fā)生貧血: 1-2天甚至數(shù)小時內(nèi)血紅蛋白成倍下降,如重癥、急性溶血(免疫性和非免疫性)等。由于病人未能適應(yīng)和耐受,需要急癥快速輸注(或推注)濃縮紅細胞,可同時注射快速利尿劑(如速尿),以減低血容量。 或用濃縮紅細胞進行換血治療,以更快減低血容量,更好更快的提高血紅蛋白,用濃縮紅細胞(假定其血紅蛋白為22g/dL) “換血”可在

5、一小時內(nèi)糾正貧血,其需要量可參照以下公式計算: 公斤(體重)75ml欲提高Hb(克) 濃縮紅細胞需要量(ml)= 22g/dL-HbW(克)初Hb+欲達到Hb(克) HbW= 2輸血量應(yīng)根據(jù)每個病人的情況,以改善或消除貧血所致的臨床癥狀為主要目的,不應(yīng)只要求血色素達到什么水平。 輸血速度主要根據(jù)貧血發(fā)生的速度和心肺功能情況 發(fā)生貧血速度慢或心肺功能差者,輸血速度應(yīng)慢,甚至將總量分小量多次輸入.發(fā)生貧血速度快者,甚至進行換血。 常用的紅細胞制劑 全血: 只適于大失血、換血和體外循環(huán),而且也可部分用紅細胞懸液,為糾正貧血,一般不用全血。少漿全血:將全血的血漿去除一半,適應(yīng)癥同全血。 代漿血或晶體鹽

6、紅細胞懸液: 是最常用的紅細胞成分,含血紅蛋白約150g/L,保存期同全血,應(yīng)用方便。濃縮紅細胞:含血紅蛋白約為220g/L,適用于心、肺功能不全,特別是貧血性心力衰竭的患者。洗滌紅細胞: 用生理鹽水反復洗滌46次,以去除抗體、補體、雜蛋白等有害成分,但同時也損失了部分紅細胞,影響療效,且增加了費用。主要用于嚴重免疫性溶血,尿毒癥等。少白細胞的紅細胞: 用離心法去除白膜層,效果差,用過濾法去除白細胞可達99%以上,可降低非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生,去除白細胞更徹底者,可大大降低同種免疫的發(fā)生和輸血傳染病毒的可能性。照射紅細胞:主要用于免疫功能低下患者(如器官移植者)以減少輸血所致移植物抗宿主病(G

7、VHD)。重組血:洗滌O型紅細胞加AB型血漿,主要用于嚴重新生兒溶血癥等。冰凍、融化、去甘油紅細胞:保存期可長達8年,臨床少用。年輕紅細胞: 經(jīng)輕離心分離去除相對老的成熟紅細胞,適于慢性溶血患者, 臨床少用。 地中海貧血病人的輸血一般維持Hb80 g/L；有學者提出高輸血（Hypertransfusion)，使Hb120 g/L；或超高輸血（Supertransfusion)，使Hb140g/LG6PD缺乏癥等急性溶血性貧血病人的輸血 如葫豆黃，藥物、感染等所致急性溶血性貧血和急性免疫性溶血性貧血。紅細胞輸注的量和速度取決于病人的臨床癥狀、貧血發(fā)生的速度和程度，極重者應(yīng)采用大血管推注或換血的方

8、法，注意選用G6PD活性正常的供血者。鉤蟲感染性貧血的主要機制是慢性失血，可盡量不輸血，但小嬰兒鉤蟲感染可大量便血，應(yīng)注意輸血。營養(yǎng)性缺鐵性貧血和巨幼紅細胞貧血應(yīng)糾正有關(guān)營養(yǎng)素缺乏，一般不輸血。二、血小板輸注 血小板輸注的指征:原發(fā)和繼發(fā)性血小板減少或功能障礙所致出血是臨床很常見的問題，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病及其它惡性腫瘤（特別是放、化療期間）、藥物、DIC及脾功能亢進等。一般情況下當血小板100109/L時，出血時間正常；當其10109/L時，出血時間30分鐘；而血小板在（10100）109/L時，血小板數(shù)與出血時間、出血頻率、出血程度呈負相關(guān)。但也有少數(shù)病例血小板

9、在（2030）109/L以上時，臨床有明顯的出血表現(xiàn)，個別病例血小板10109/L時，也仍無臨床表現(xiàn)。所以合理應(yīng)用血小板，掌握好血小板輸注指征非常重要。治療性輸注血小板的指征 外周血小板計數(shù)20109/L時； 臨床表現(xiàn)有嚴重出血，特別是有顱內(nèi)出血可能者。 輸注血小板的目的是要臨床止血，所以具有以上二條者是輸注血小板的適應(yīng)指征。有作者報道美國已有60%的醫(yī)院對血小板20109/L的血液及腫瘤病患者采用預防性血小板輸注，并已證明預防性血小板輸注能明顯減少嚴重出血及顱內(nèi)出血的發(fā)生。故很多作者主張外周血小板數(shù)20109/L者，不管臨床有無出血表現(xiàn)，均可預防性輸注血小板，最好能維持血小板數(shù)（5070）1

10、09/L。 但也有作者報道一組以前輸血小板3次者，57%輸后血小板上升理想，62%出血停止；以前輸血小板30次者，僅9%血小板上升理想，而且無一例能止血，故一些研究者不主張預防性輸血小板。 血小板輸注的劑量 關(guān)于血小板輸注的劑量問題，目前意見尚不統(tǒng)一，但一般認為每次輸注劑量應(yīng)足，方能獲得好的臨床效果。 分離方法不同，每袋血小板含血小板的數(shù)和體積差異很大，可從（0.556）1011不等，體積25250ml不等， 血小板手工離心制備方法是從400ml全血中分離約0.551011個血小板為一袋，小兒以0.10.2袋/公斤體重計算。 當病人有肝脾腫大、發(fā)熱、感染、DIC等血小板破壞增加的情況存在時，應(yīng)

11、適當增加每次輸注血小板的劑量。每23天輸一次，直至臨床出血停止。 按以上輸注劑量估計，每個受血者每次要接受約810個供血者的血，可能發(fā)生很復雜的免疫問題，并影響血小板輸注的效果，故目前主張多用機采血小板以盡量避免以上缺點。 輸血小板的目的是提供足夠的血小板去停止因血小板減少引起的出血，有時需要提高血小板（4060）109/L方能達到此目的。具體可按以下公式計算出預期血小板增加數(shù)： 輸入血小板個數(shù)0.6710-3預期血小板增加數(shù)（個/l） 血容量（公斤體重75） 輸入血小板后實際提高血小板數(shù)常常低于理論計算數(shù)，甚至有時輸注后血小板數(shù)無明顯增加，但有時臨床止血有效，這種情況可能與血小板在血管內(nèi)皮重

12、排有關(guān)。 應(yīng)當注意在血小板減低程度相同的情況下每個病人出血程度可不同；在輸入血小板數(shù)相同的情況下，每個受血小板者的臨床止血情況和血小板增加數(shù)均可不同，因此，掌握血小板輸注指征和劑量均應(yīng)注意“個體化原則”。 免疫性血小板減少癥（ITP)經(jīng)用大劑量激素或/和IVIg效果不好者，輸濃縮血小板可能有效。白血病病人化療中，血小板極低者輸血小板預防顱內(nèi)出血很重要三、粒細胞輸注基本不用，因為：療效可疑；風險大，有傳染疾病和致免疫紊亂等副作用；價格高，劑量大；有粒單集落刺激因子等可升粒細胞；但新生兒重癥感染且粒細胞極低者可考 慮用。四、血漿輸注 概述人血漿是指全血中除紅細胞、白細胞、血小板等有形成份以外的液體

13、部分，血漿中主要含有白蛋白、球蛋白、凝血因子、多種酶等大分子化合物及大量小分子有機和無機化合物。 血漿中蛋白的生理功能主要包括： 維持體內(nèi)蛋白之間的營養(yǎng)平衡； 維持血管中膠體滲透壓的穩(wěn)定（主要是白蛋白的作用）； 維持體內(nèi)pH的穩(wěn)定； 參與物質(zhì)的運輸和調(diào)節(jié)，如轉(zhuǎn)鐵蛋白參與Fe的運輸?shù)龋?通過免疫球蛋白參與體液免疫功能； 通過凝血因子（主要有12種）和抗凝血活性物質(zhì)等參與體內(nèi)凝血、抗凝血及纖溶活性間的平衡。 血漿可通過全血離心分離法或體外單采血漿法獲得。血漿制品 新鮮冰凍血漿（Fresh Frozen Plasms,FFP）：采血后，在4下分離，6小時內(nèi)冰凍在-30以下，可保存1年，幾乎含有全部凝

14、血因子等血漿蛋白成分； 普通冰凍血漿（Common Frozen Plasma,CFP）：由全血或過期5天以內(nèi)的全血分離出的血漿，或1年以后的FFP，-30以下，可保存5年，含有、以外的穩(wěn)定凝血因子新鮮液體血漿（Fresh Liquid Plasma,FLP）： 采血后6小時內(nèi)分離得到，限24小時內(nèi)使用，成分和用途同F(xiàn)FP；冰凍干燥血漿 （Lyophiized Plasma,LP） 由于其弊多利少，1992年衛(wèi)生部已通知停產(chǎn)停用。隨著醫(yī)學科學的迅速進步，特別是近年來已認識到輸血雖然仍是臨床上一種必不可少的有效治療手段，但也有不少副作用和通過輸血傳染疾病的風險；同時也認識到目前從血漿中分離出的白

15、蛋白、球蛋白、凝血因子、等多種血漿制品中，其有效成分濃度高、療效更好，且都經(jīng)嚴格滅活處理，安全性更高，所以現(xiàn)在臨床上單純血漿輸注很少用。 但仍有不少人有關(guān)血漿臨床應(yīng)用方面的知識仍停留在數(shù)十年前的水平，認為血漿中含有多種蛋白質(zhì)和對人體有益的某些“因子”，因此將血漿應(yīng)用于補充營養(yǎng)、擴充血容量，甚至作為免疫調(diào)節(jié)（增強）劑等廣泛用于免疫功能低下、營養(yǎng)不良、休克、燒傷、出血等多種病人。這種觀念已完全違背了現(xiàn)代臨床輸血理論，甚至可能給受漿者造成潛在的危害， 血漿臨床輸注指征和劑量現(xiàn)在主張血漿輸注僅用于當前市售濃縮凝血因子制劑中尚未包含的凝血因子缺乏所致病人出血的止血；其劑量以達到止血目的為限，一般為每公斤

16、體重1020ml；對有心肺功能不全的患者，要限制輸注速度，并嚴密觀察有無過敏等不良反應(yīng)。 限制臨床應(yīng)用血漿輸注的原因 1. 當前可用的上述三種血漿，均未經(jīng)滅活處理。輸注后，特別對那些免疫功能低下（體弱）的患者，可發(fā)生多種輸血傳染病，因為很多種病毒、細菌、立克次體、寄生蟲等病原微生物均可在血漿中生存。至今已有輸血漿感染乙型肝炎、丙性肝炎、愛滋病等的報告。目前雖然已對血液進行嚴格檢測，安全性已有極大提高，但仍不能說是絕對安全。2. 輸血漿發(fā)生過敏反應(yīng)者較為常見，特別接受輸血者系IgA缺乏，且血中又有抗IgA抗體的患者，因血漿中有IgA抗原，輸血漿可發(fā)生嚴重致死性過敏反應(yīng)。3. 相對多見的先天性因子

17、缺乏癥血友病甲已有濃度高、更安全（已經(jīng)滅活處理）、療效好的濃縮因子制劑供臨床應(yīng)用，不宜再通過輸血漿來提高因子水平，以達到止血目的。4. 血友病乙（因子缺乏）是第二個相對常見的先天性凝血因子缺乏疾病，目前已有經(jīng)有效滅活處理的、安全有效的濃縮因子制劑（凝血酶原復合物）市售。5. 較為常見的后天性凝血因子缺乏所致的出血性疾病，如因嚴重肝病、維生素K缺乏或維生素K拮抗藥物引起的維生素K依賴因子（、等）缺乏所致出血，以及新生兒出血癥（新生兒低凝血酶原血癥或新生兒自然出血）等，均應(yīng)用已經(jīng)滅活處理的凝血酶原復合物止血，而不應(yīng)用血漿，雖然輸血漿也可止血，但患輸血性傳染病的風險大，凝血因子含量相對低，血漿用量大

18、，效果當然較濃縮制劑差。6. 外傷、燒傷、中毒等休克時擴充血容量，可用晶體液（如林格氏乳酸鈉液）血漿代用品（血代）和白蛋白等（已經(jīng)60，10小時滅活）。既安全，療效又好，也不宜用血漿。7. 血漿中蛋白含量有限，其蛋白半衰期又長（多為21天左右），必須氨基酸含量不多，故不應(yīng)作為補充營養(yǎng)用，而且目前有療效可靠的多種氨基酸及腸道外營養(yǎng)療法等可供選用。8. 血漿中免疫球蛋白含量相對低，對于體液免疫功能缺陷或其他免疫功能低下者，不宜用血漿來提高免疫功能，而應(yīng)該用已經(jīng)嚴格滅活處理的靜脈注射用人血免疫球蛋白（IVIg）,既安全，效果又好。9. 血漿中白蛋白含量相對低，對于低白蛋白血癥（急性肝衰竭、腹水等）、

19、新生兒高膽紅素血癥、汞中毒等不宜用“風險”大的血漿，而應(yīng)該用安全、效果更好的白蛋白制劑。五、白蛋白的臨床應(yīng)用白蛋白是一種臨床用量最大的蛋白制劑，經(jīng)由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血漿或血清，低溫乙醇工藝提取，60C、10小時加熱滅活病毒，較安全，不良反應(yīng)發(fā)生率比血漿低得多，用于“擴容”效果好；白蛋白制劑一般純度為96%以上，制劑濃度有5%、10%、20%和25%，每瓶裝量為2g、5g及10g，也有凍干制品每瓶5g和10g。近年發(fā)達國家人均消耗白蛋白0.20.5g/年，外科用量占2/3，內(nèi)科占1/3；我國人均消耗白蛋白0.07g/年，不足發(fā)達國家的1/3，且內(nèi)科用量占2/3，外科占1/3，究其原因可能

20、是我國有些人對白蛋白的認識有誤；誤區(qū)之一：是把白蛋白作為營養(yǎng)補品用于癌癥和重癥病人等，殊不知白蛋白半衰期長（約20天），必須氨基酸（如色氨酸）含量低，且目前有多種氨基酸制品和腸道外營養(yǎng)療法可供選用；誤區(qū)之二：是把白蛋白作為強身劑，用于提高機體免疫抵抗力，這就更錯誤了，因為白蛋白不但不能提高免疫力，而且其中的某些成份（如制劑中的微量-酸性糖蛋白）可使機體免疫力下降。給白蛋白正常者輸白蛋白可抑制機體自身白蛋白的合成，加速其分解，也可使循環(huán)負荷過重，血鈉增高等。白蛋白輸注的指征、劑量和不良反應(yīng)1. 抗休克治療：白蛋白制劑靜脈輸入后，可將數(shù)倍于白蛋白制劑體積的水份吸入血液循環(huán)，治療急性創(chuàng)傷性休克效果顯

21、著，以補充白蛋白為目的時可選用5%制劑，需要擴充血容量時以25%制劑為宜；2. 燒傷：大面積燒傷24小時后毛細血管功能恢復，方可開始輸注白蛋白，選用20%或25%白蛋白制劑為宜，使白蛋白濃度升至（2.50.5）%即可。3. 成人呼吸窘迫綜合癥：患者表現(xiàn)為體重增加、血壓升高、排尿少等，低蛋白血癥和液體滯留，此時可輸入20%或25%的白蛋白制劑。4. 體外循環(huán)手術(shù)：可用白蛋白溶液及晶體鹽溶液灌注循環(huán)泵；5. 急性肝功能衰竭伴肝昏迷：輸注白蛋白可維持血漿滲透壓并吸收血漿中的膽色素；6. 血液置換治療：可用白蛋白溶液與紅細胞混合輸入，以換出患者的全血；7. 低白蛋白血癥患者腹水影響心血管功能時，可輸白

22、蛋白予以糾正；8. 腎透析患者加適當?shù)陌椎鞍卓煞乐剐菘撕偷脱獕?。輸注劑量以使患者血中白蛋白接近正常為宜，一般每次? g/kg體重。輸白蛋白的不良反應(yīng)較少，可能有過敏樣反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等。美國白蛋白臨床應(yīng)用指南指出1. 正確的應(yīng)用：休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)；2. 偶爾的應(yīng)用：急性肝衰竭、腹水、腎透析；3. 進一步觀察的應(yīng)用：新生兒黃疸、汞中毒；4. 不合理應(yīng)用：補充營養(yǎng)、腎病綜合癥、慢性肝硬化。六、人血靜脈注射用免疫球蛋白（IVIg）的臨床應(yīng)用 IVIg的臨床應(yīng)用人血IVIg源于數(shù)千（萬）人份血，幾乎全是IgG，IVIg較IMIg用量大，利用率高，顯效快，當前主要用于治療：免疫缺陷?。ㄔ?/p>

23、發(fā)、繼發(fā)）感染性疾病的治療和預防：細菌、病毒、新生兒。血液病：ITP、粒細胞、自免溶血、器官移植、白血病。自免疾?。合?、重癥肌無力、腎病、血友病。其它：格林-巴利綜合征、川崎病、癲癇、習慣性流產(chǎn)。用量：1504001000mg/kg次。不良反應(yīng)少，較安全（經(jīng)正規(guī)滅活處理）。 高效特異性乙肝免疫球蛋白 （HBIg)的臨床應(yīng)用1945年開始用Ig預防甲肝、二十世紀70年代開始用HBIg防治乙肝；1970年開始用乙肝疫苗。適用于：乙型肝炎表面抗原陽性母親的新生兒。預防意外感染的人群：輸血、透析、皮膚破損、針刺。3.與乙型肝炎密切接觸的乙肝人群：免疫功能低下者，服務(wù)性行業(yè)工作者、旅游人員及其配偶。

24、用法：在24小時內(nèi)肌肉注射本品200400國際單位，隨后注射乙型肝炎疫苗做主動免疫，0月、1月、2月、6月齡時各一次。七、濃縮因子、濃縮因子的應(yīng)用 血友病甲：是一種性聯(lián)隱形遺傳性疾病，其遺傳基因位于Xq28。約占先天性出血性疾病的85%，發(fā)病率約為（1520）/10萬人口。F ：是血漿中的一種大分子糖蛋白，在循環(huán)中與von Willebrand因子（vWF）以復合物的形式存在，后者起載體作用，能防止F 過早被降解中純及高純F 制劑：冷沉淀是中純及高純F 制劑的原料，濃縮F 制劑通過特殊工藝滅活病毒，基本上可避免急性肝炎和艾滋病感染的危險?；蚬こ躺a(chǎn)的F ：安全、有效，缺點是價格較高。另外，輸注后能否使血友病甲患者產(chǎn)生抗體，尚有待研究。動物的F 制劑：國外已有商品化的豬、牛的F 出售，臨床應(yīng)用中有嚴重過敏反應(yīng)的報道。出血時F 的需要量出血部位期望達到F 水平（%）所需F 劑量(U/kg)輸注時間間隔（小時）輸注持續(xù)時間（天）關(guān)節(jié)出血3050約252412淺層肌肉出血3050約252412胃腸道出血約50約2512710鼻出血3050約2512出血停止口腔粘膜出血3050約2512出血停止血尿30100約255012出血停止中樞神經(jīng)出血501005012710天或痊愈喉部出血501005012710天或痊愈腹