心臟起搏器的臨床課件

1、人工心臟起搏器的臨床應(yīng)用人工心臟起搏的定義顧名思義“人工心臟起搏器”是人工制造的體內(nèi)醫(yī)用植入物。他的工作原理就是人工心臟起搏。心臟能夠有序正常工作有賴于心肌細(xì)胞的四大特性：自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性。當(dāng)心肌細(xì)胞和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng) 發(fā)生病變，上述特性發(fā)生改變， 給予一定成度的電刺激，幫助 心臟恢復(fù)跳動。人工心臟起搏器的發(fā)展歷史在很久以前包括目前很多醫(yī)院心臟停跳就沒有辦法就判斷死亡，如何讓停跳的心臟恢復(fù)跳動，研究的歷史可以追溯到19世紀(jì)初。1804年Aldini的醫(yī)生用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。1932年美國的胸外科醫(yī)生Hyman在貝斯大衛(wèi)醫(yī)院做了一臺發(fā)條驅(qū)動的電脈沖發(fā)生器，刺激心臟停跳的

2、家兔，使心臟恢復(fù)跳動，獲得成功，這一臺機(jī)器命名為“人工心臟起搏器”，為起搏器發(fā)展奠定基礎(chǔ)，開創(chuàng)起搏器研究的新紀(jì)元。人工心臟起搏器的發(fā)展歷史1958年10月， Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典為因三度房室阻滯、反復(fù)暈厥的43歲Arne Larsson植入了世界第一臺植入式心臟起搏器。 同年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。1973年Schnitzler首先報道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時

3、起搏。 人工心臟起搏器的發(fā)展史50年代：心外膜、食道、心內(nèi)膜，體外、體內(nèi) 1958年Robson 充電式鎳-鎘電池60年代：鋅-汞電池70年代：核能、鋰電池1972年80年代：鋰-碘電池，成為唯一使用的能源90年代：適應(yīng)癥拓寬,治療室速,肥厚梗阻性心肌病,擴(kuò)張型心肌病,心力衰竭,心房纖顫起搏方式的發(fā)展心室非同步起搏 SenningVAT、VVI、DVI 1963年EmbergDDD頻率適應(yīng)型、ICD自動閾值奪獲(Auto)目前國內(nèi)外和我院開展情況目前全世界接受起博器治療的患者有數(shù)百萬人,按每百萬人口計(jì)算 美國 571臺 歐洲 364臺 日本 158臺 澳大利亞 343臺 香港 100臺 中國大

4、陸 4臺國內(nèi)外和我院開展情況國內(nèi)1963年起博器研制工作起步,心外膜臨時起博,而且是固定頻率型70年代體內(nèi)埋植式起博器40多年來,受客觀因素的影響,用量低于發(fā)達(dá)國家,多限于非生理性起博。隨著數(shù)量的增加，生理性起博器的應(yīng)用正逐漸提高。我院1998年開始，最新統(tǒng)計(jì)臨時起博器 172 例，永久性體內(nèi)埋植式76 例，生理性起博器的比例也在增加人工心臟起搏的定義用低能量電脈沖暫時或長期(永久)地刺激心臟,使之發(fā)生激動,以治療嚴(yán)重心動過緩,防止在緩慢心率基礎(chǔ)上發(fā)生或反復(fù)發(fā)生快速心律失常,特別是危險的室性快速心律失常,這就是臨床上常見的現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用的電起搏術(shù)或人工心臟起搏術(shù),簡稱心臟起搏(CARDIAC

5、 PACING).人工心臟起博系統(tǒng)的組成1.起博器2電極導(dǎo)線3心內(nèi)膜/電極界面4程控器心臟起搏術(shù)（按照時間劃分）永久性心臟起搏術(shù):8-10年，臨時性心臟起搏術(shù):2-4周 治療性心臟緊急起搏 預(yù)防性臨時心臟起搏 電生理研究 永久性人工心臟起搏基本適應(yīng)癥竇房結(jié)功能障礙 ：嚴(yán)重竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征完全和高度房室傳導(dǎo)阻滯 頸動脈竇暈厥 腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心衰，精神萎靡隨著起博器的不斷發(fā)展出現(xiàn)新的適應(yīng)癥擴(kuò)張性心肌?。篊RT充血性心力衰竭：三腔肥厚型梗阻性心肌病：DDD室性心動過速和室顫：ICD體內(nèi)埋植式自動

6、復(fù)律起博器陣發(fā)性房顫 房內(nèi)電不穩(wěn)定心臟起搏類型根據(jù)是否符合生理 生理性心臟起搏(AAI DDD DDDR) 非生理性心臟起搏 (VVI)根據(jù)起搏心腔 單腔心臟起搏（AAI VVI） 雙腔心臟起搏（DDD DDDR） 多腔心臟起搏起搏模式選擇流程圖 三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結(jié)功能障礙?3.有無竇房結(jié)功能障礙?起搏模式選擇流程圖VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能

7、異常慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常永久心臟起搏器的構(gòu)成脈沖發(fā)生器( generator) 鋰-碘電池 年均自放電1% 有進(jìn)口也有國產(chǎn)導(dǎo)線-電極直形導(dǎo)線丁形導(dǎo)線冠狀竇導(dǎo)線螺旋電極電極多為激素洗提電極心臟起搏安裝技術(shù) 1 .心導(dǎo)管室條件無菌手術(shù)條件：要求無菌條件高X線影象條件：介入治療室，無介入治療室有胃腸透視機(jī) 影象增強(qiáng)器 電視顯示器心電監(jiān)測設(shè)備搶救藥品及設(shè)備：除了藥品應(yīng)該有除顫器起搏分析儀2.人員心臟起搏或心臟電生理專業(yè)醫(yī)師2名心電生理護(hù)士及X線技術(shù)員3.術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)，生化

8、檢測，出凝血時間 心臟B超、心臟X像，肝系列，梅毒篩 選，HIV檢測 Holter記錄、術(shù)前心電圖2.術(shù)前討論并患者家屬簽字3. 起搏器準(zhǔn)備4.手術(shù)步驟1. 靜脈切開（頭靜脈、頸外靜脈）2 .靜脈穿刺（鎖骨下靜脈）:目前最常用路徑3 .放置心內(nèi)導(dǎo)線 心室電極-右室心尖部 心房電極-右心耳 冠狀靜脈竇放入左室 鎖骨下靜脈局部解剖鎖骨下靜脈穿刺步驟頸內(nèi)靜脈解剖手術(shù)步驟電極到位和測試： 位置是否理想：影象學(xué)觀察 測定起搏閾值、阻抗5. 起搏分析儀測試心房閾值 1.5V心室閾值1.0V深吸氣、咳嗽后位置不變，閾值不變6.包埋起搏器起搏器囊袋制作：經(jīng)過靜脈穿刺點(diǎn)，于鎖骨下第一肋間大致平行與鎖骨作一約5厘

9、米切口，鈍性分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一個與起搏器大小相適應(yīng)的囊袋，充分止血，然后將導(dǎo)線與起搏器連接固定，然后包埋起搏器和剩余體外的導(dǎo)線起搏電極到位調(diào)試6. 術(shù)后心電監(jiān)測24h72h囊袋壓迫612h囊袋側(cè)上肢制動,臥床48小時抗生素35天常見并發(fā)癥1 與電極有關(guān) 感染 無菌 PNC+GM bid im 7-10d, 出血 心肌穿孔 （螺旋電極）2 鎖穿有關(guān) 氣胸 穿刺時病人咳簌，肺心病病人費(fèi)尖位置高 血胸 誤入鎖骨下動脈 撥出穿刺針，局部壓迫止血，確認(rèn)無出血 和血腫后，經(jīng)調(diào)整穿刺方向，再次試穿成功。 空氣栓塞 胸腔副壓高 肺栓塞：由于靜脈穿刺，損傷血管,血流淤滯，臥床和制動，老年人血年度高，

10、 多發(fā)生于下床活動時，病情重死亡率高3 起搏器有關(guān) 心慌，不適應(yīng)，肌肉跳痛 ，無脈沖發(fā)出 ， 無電池，4 起搏綜合征 ：單腔VVI 起搏器介導(dǎo)的心動過速 ，改變起搏模式起搏器的程控功能 用程控器在體外無創(chuàng) 調(diào)整起搏參數(shù)使之達(dá)到節(jié) 能、符合生理要求、消 除癥狀等頻率程控范圍30-150Bpm減慢頻率，增加自身心律， 觀察自身心律，減慢頻率減輕不適， 觀察自身心律，減慢頻率節(jié)電， 增加頻率增加心搏量脈沖幅度程控范圍2.5V10V，降低幅度節(jié)電，測閾值，降低不適感，一般用兩倍幅度起搏提高幅度，微脫位時脈寬程控范圍0.052.0mSe調(diào)小脈寬 節(jié)能、緩解不適調(diào)大脈寬 電池耗竭、微脫位、電壓高不適耗能=

11、V2t/R感知程控感知不良 心肌病或心梗后A或V減小 導(dǎo)線系統(tǒng)阻抗增高 藥物影響使心電信號下降感知過度誤感知T波誤感知起搏脈沖后電位誤感知肌電誤感知環(huán)境電磁信號不應(yīng)期程控起搏器發(fā)放沖動或感知信號后，設(shè)定一段不應(yīng)期調(diào)長心房不應(yīng)期， 防止心房感知 下傳QRS波、 逆?zhèn)鱌波、T波、 心室起搏后電位、 偶聯(lián)短的早搏調(diào)短不應(yīng)期 使起搏器感知聯(lián)律短的早搏 滯后（Hysteresis)程控調(diào)長逸搏時間（負(fù)性滯后）盡量維持自身心律其余程控 起搏方式 電極極性 vario不同起博方式心電圖起搏器隨訪1目的： 評價起搏器工作情況及療效 調(diào)整起搏參數(shù)以節(jié)能使起搏參數(shù)盡量適合病理生理 觀察電源情況選擇更換點(diǎn)時間：術(shù)后

12、一個月、三個月、六個月、感到起搏器異常、起搏器電池耗竭前起搏器隨訪2方式： 通信隨訪（心電圖、自測心率） 門診隨訪（胸壁刺激、磁鐵試驗(yàn)） 電話傳輸ECG 動態(tài)心電圖醫(yī)療設(shè)備對心臟起博器的病人影響大多數(shù)醫(yī)療檢查設(shè)備不會干擾起搏器：X-線檢查、同位素檢查、口腔科用的牙鉆、超聲治療性質(zhì)的超聲不能直接放在起搏器安置部位避免做理療（主要指超短波一類）及核磁共振檢查，避免接觸強(qiáng)的電磁場電子探測及交通工具機(jī)場的安檢裝置和某些場所的防盜預(yù)警裝置不影響起搏器。但是機(jī)場的安全門可以探測出來，應(yīng)該攜帶起搏器識別卡可以乘坐電車、飛機(jī)，但是必須是沒有其他的心臟疾病起搏治療并發(fā)癥及故障1感染 拔除導(dǎo)線、更換植入部位起搏閾

13、值升高 微脫位、脫位 升高起搏脈沖幅度 重置導(dǎo)線感知功能障礙 調(diào)整感知起搏治療并發(fā)癥及故障2局部肌肉抽動 降低脈沖幅度皮膚壞死 重植導(dǎo)線或起搏器脈沖發(fā)生器故障 更換起搏器起搏器綜合征 VVIDDD臨時性心臟起搏術(shù)1，時間2-4周，起搏器在體外，重復(fù)使用2，急診急救中發(fā)揮重要作用3，可以床邊用漂浮電極行緊急起搏臨時起搏的分類經(jīng)胸起搏經(jīng)食管心房起搏經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏心外膜起搏臨時心臟起搏的適應(yīng)癥臨時心臟起搏術(shù): 治療性心臟緊急起搏 預(yù)防性臨時心臟起搏 電生理研究 1、治療性心臟緊急起搏 急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏出

14、現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作或近乎暈厥者,血液動力學(xué)不穩(wěn)定；慢快綜合征情況緊急，對藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常；反復(fù)發(fā)作的室性心動過速、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動等給予起搏或超速起搏治療。心臟驟停的搶救。阿托品2毫克出現(xiàn)中毒尤其老年人更早出現(xiàn)前列腺肥大尿儲留2.預(yù)防性或保護(hù)性心臟臨時起搏：冠狀動脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療；下壁心肌梗死急診PCI治療時快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者；心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時；心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。（眼心反射）術(shù)前積極安置臨時心臟起搏

15、器作為預(yù)防性或保護(hù)性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的安全性。確診竇房結(jié)功能障礙，無臨床癥狀；無癥狀的永久性或間歇性度型和度型房室阻滯；無癥狀的雙束支或三束支阻滯；心動過緩伴快速心律失常需藥物治療；迷走神經(jīng)高敏狀態(tài)或頸動脈竇高敏綜合征；心動過緩伴心功能不全或心絞痛者；動態(tài)心電圖（DCG）記錄到長R-R2s；3、診斷及研究性起搏快速性心房起搏診斷缺血性心臟??；竇房結(jié)功能的測定等 臨時起搏電極置入法1器材與方法 用Medtronie公司5318型體外心臟起搏器1臺，5F或6F雙極右心臨時起搏電極1根，6F或7F帶止血閥動脈鞘1根，心電圖儀、床邊心電監(jiān)護(hù)除顫儀各1臺，靜脈穿刺包、穿刺針、引導(dǎo)鋼絲各1根。臨時起

16、搏電極置入法2經(jīng)靜脈起搏路徑 1 鎖骨下靜脈路徑 2 頸內(nèi)靜脈路徑 3 股靜脈路徑頸內(nèi)靜脈解剖鎖骨下靜脈局部解剖臨時起搏電極置入法3 1.送入導(dǎo)管室DSA下 2.床旁漂浮導(dǎo)管:生命指正不穩(wěn)定,不適合搬運(yùn)臨時起搏電極置入4方法 患者取平臥位或肩過伸位，鎖穿成功后,順針放入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，用尖刀片切開局部皮膚約0.5cm，擴(kuò)張皮下組織，經(jīng)導(dǎo)絲插入動脈鞘，撥出鋼絲和鞘管，沿動脈鞘送入起搏電極，末端接上起搏器，打開起搏器電源，調(diào)整起搏參數(shù),此時心電監(jiān)護(hù)可看到心房起搏信號，繼續(xù)往前推送導(dǎo)管，直至出現(xiàn)穩(wěn)定的心室起搏圖形，固定導(dǎo)管電極，退出動脈鞘，縫扎導(dǎo)管電極，固定起搏器.臨時起搏器基本參數(shù) 起搏閾值

17、 引起心臟有效收縮的最低的電脈沖強(qiáng)度.測 感知靈敏度 指起搏器感受P或R的能力, 心室的R較高,一般 用較低的靈敏度2.5mV. P較低,用較高的靈敏度1.25mV 起搏頻率 起搏器發(fā)放脈沖的頻率脈沖寬度 指單個起搏脈沖電流持續(xù)的時間. 單位mS 1.5mS(體外) 0.5mS(體內(nèi))反拗期 同步起搏器中,有一個對外界信號不敏感的時間,相當(dāng)于心臟的不應(yīng)期.R同步型常取325mS,P同步型取400-500mS.其作用防止T波或早搏的誤感知參數(shù)調(diào)節(jié) 起搏方式VVI， 起搏電壓5V左右， 起搏頻率設(shè)定在6070次/分，如Tdp頻率在100120次/分，亞超速起搏。測定起搏閥值，一般要求起搏閥值小于0.5V,將起搏電壓調(diào)節(jié)至閾值的23倍感知靈敏度,心室的R較高,一般 較高, 用較低的靈敏度2.5m