常見(jiàn)急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)及藥物的使用方法-PPT課件

1、江文龍 常見(jiàn)急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧前言：急診醫(yī)學(xué)是處理和研究各種急性疾病、各種疾病的急性階段和危重病人的臨床醫(yī)學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)的一門新興的獨(dú)立學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)涉及范圍廣范，包括各科的急診、院外各種環(huán)境下的醫(yī)療救護(hù)、災(zāi)害和災(zāi)難醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、中毒急救學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)、危重癥監(jiān)護(hù)、急診醫(yī)學(xué)管理和科學(xué)研究等，內(nèi)容極其豐富，急診醫(yī)學(xué)是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上形成和發(fā)展的，它涉及各科疾病，是臨床各科的前沿和邊緣學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐主要有三塊陣地，即醫(yī)院外發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)、醫(yī)院急診科和危重癥監(jiān)護(hù)病房，通常把在上述場(chǎng)合下進(jìn)行的院前急救、急診室處理和急救室救治、危重癥監(jiān)護(hù)病房的加強(qiáng)治療有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，稱為急診醫(yī)學(xué)體系。一、

2、常見(jiàn)急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，即腦、心、呼、肝、腎及各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情就越危重（兩個(gè)以上稱多臟器功衰竭），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成，嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、心功能衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可以分為I型呼吸衰竭（單純低氧血癥）和II型呼吸衰竭（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 4、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。5、腎功能衰竭： 可分為急性腎衰和慢

3、性腎衰（尿毒癥）。6、各種休克（循環(huán)功能衰竭）： 由各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有 效循環(huán)容量減少、組織灌流不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。 休克常見(jiàn)的原因可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等。二、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.：Asphyxia:窒息及呼吸困難-常見(jiàn)的有胸部穿透?jìng)?、氣胸和上呼吸道梗阻；B：Bleeding:大出血與休克-短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml；C：C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷D：Dying (die) 正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8-10分鐘）。三、急危重癥的快速

4、識(shí)別要點(diǎn)要點(diǎn)生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）體 溫 T （temperature）、脈 搏 P（ pulse）、呼 吸 R （respiration）、血 壓 BP（ blood pressure）、神 志 C （consciousness ）、 瞳 孔 A （apple of ones eye）、尿 量 U（ urine）、皮膚粘膜（skin & membrane）。通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為 36 37；體溫超過(guò) 37稱為發(fā)熱，低于 35稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常 60-

5、100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 4、血壓（BP）：正常收縮壓 100 mmHg或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱之為高血壓。5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢

6、體反應(yīng)）三種程度。格拉斯哥昏迷量表體動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分語(yǔ)言項(xiàng)目評(píng)分睜眼項(xiàng)目評(píng)分遵囑運(yùn)動(dòng)6回答切題5自主睜眼4疼痛定位5回答錯(cuò)誤4呼喚睜眼3疼痛躲避4語(yǔ)言混亂3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3僅能發(fā)聲2無(wú)反應(yīng)1刺激后四肢過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1無(wú)法評(píng)價(jià)0無(wú)反應(yīng)1無(wú)法評(píng)價(jià)0輕度：14-15分，僅需密切觀察；中度：9-13分，通常轉(zhuǎn)歸存在較大的差異；重度：8分，需要ICU治療。 6、瞳孔（A）：正常直徑 3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒， 而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)

7、生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。四、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)： 突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變； 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因； 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療； 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、

8、但暫不診斷 對(duì)癥、但暫不對(duì)因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類A、可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治 非急診患者B、30分鐘至1小時(shí)予急診處理 普通急診C、30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥D、510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施 有生命危險(xiǎn)急癥E、刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂危者 急診科120急診分區(qū)：紅區(qū) ：生命危重患者；黃區(qū)：有生命危險(xiǎn)的患者；藍(lán)區(qū)：無(wú)生命危險(xiǎn)的患者；黑區(qū)：死亡患者先“開(kāi)槍”，再“瞄準(zhǔn)” A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開(kāi)放氣道 給予有效吸氧B、大出血（Bleed

9、ing） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路C2、昏迷（Coma） 開(kāi)放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫+復(fù)蘇藥物 2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水） 常見(jiàn)的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）

10、、血容量過(guò)多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征萬(wàn)用的急診施救措施與流程第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？開(kāi)放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道第二步 呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸第三步 循環(huán)Circula

11、tion 心臟（心力、心律） 血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses（生命八征、心電監(jiān)護(hù)和脈氧飽和度）4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇 A 判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道 B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）c.復(fù)蘇藥物（

12、及氣管插管）（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)急危重癥常用藥物藥物分類 臨床常用藥物1. 抗心功能不全藥物 2.抗心律失常藥物 3.抗心絞痛藥物5.抗休克活性藥物4.降壓類藥物共16個(gè)藥物抗心功能不全藥物 幾個(gè)概念：2.常用藥物： 西地蘭、地戈辛、米力農(nóng)、硝酸甘油 硝普鈉、速尿、HCT、安體舒通 1.分類： （1）強(qiáng)心類 （2） 擴(kuò)血管類 （3） 利尿藥西地蘭機(jī)理用法速效強(qiáng)心苷；機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢 心率、抑制傳導(dǎo)用于：心衰、室上性心動(dòng)過(guò)速 房纖、房撲藥動(dòng)：靜推時(shí)515min起效， 12h

13、達(dá)最大效應(yīng)用法：0.9NS 20ml 西地蘭 0.20.4mg iv 極量1.2mg/d相對(duì)安全地戈辛 機(jī)理用法中效強(qiáng)心苷；機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢 心率、抑制傳導(dǎo)藥動(dòng)：口服12h起效， 有效濃度：0.82.0ng/ml用法：多口服，0.1250.25mg/d注意事項(xiàng)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，防止洋地黃中毒！洋地黃中毒：處理：臨床表現(xiàn)：心外：1.胃腸道反應(yīng) 2.神經(jīng)系統(tǒng) 3.其它心內(nèi)：1.突發(fā)心衰加重 2.心律失常 3.其它即刻停用藥物 2.停用利尿及排鉀藥物3. 營(yíng)養(yǎng)心肌 4.抗心律失常等對(duì)癥處理米力農(nóng)機(jī)理用法分類：非苷類強(qiáng)心藥；磷酸二酯酶抑制劑；功能：增加心肌收縮力、血管 擴(kuò)張，對(duì)心率影響小用于

14、：頑固性心衰、難治性心衰用法：0.9NS 20ml 米力農(nóng) 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力農(nóng) 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min注意事項(xiàng)1.只用于頑固性心衰2.血壓低時(shí)慎用3.極量：1.13mg/kg/dICU常用藥物 抗心律失常藥物利多卡因Ib類抗心律失常藥物降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，提高室顫閾用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用法：首用：原液50100mg，iv，20分鐘后可 重復(fù)，利多卡因1000mg+5%GS250ml， 用量14mg/min注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用 可達(dá)龍即胺碘酮，類抗心律失常藥物延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，從而降低

15、心臟傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈屬?gòu)V譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物用于：室上性、室性心律失常用法：口服： 0.2 tid 37d后改0.2 qd 注射：75mg0.9NS 20ml iv 225300mgNS 250ml VD 用量0.30.5mg/min副作用：肺纖維化、甲減 （相對(duì)安全） 心律平I類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性，應(yīng)激性、降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征用法：口服： 150mg tid 維持量 150mg qd 注射：70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用量15m

16、g/min注意：嚴(yán)重心衰、病竇綜合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用 ICU常用藥物 抗心絞痛藥物硝酸甘油 硝酸酯類，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，以擴(kuò)張全身靜脈為主， 降低心室充盈壓，擴(kuò)張冠脈，降低血壓。 用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分鐘后可重復(fù) 靜脈：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/min注意事項(xiàng)：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞：間斷停藥， 小劑量維持 單硝酸異山梨酯 區(qū)別：對(duì)降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用 于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對(duì)血 壓影響平和，較安全 用法： 靜脈： 40mg5%GS 250ml VD 530mg/min

17、注意事項(xiàng)：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞 魯南欣康ICU常用藥物 降壓類藥物利喜定/壓寧定 1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用，改善 心衰的血流動(dòng)力學(xué)，不引起心動(dòng)過(guò)速 用于；重度高血壓、充血性心衰 用法：口服：60mg Bid 靜脈： 25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min維持相對(duì)安全 強(qiáng)效、速效降壓藥 用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰 用法： 靜脈： 50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.min 注意事項(xiàng)：1.避光使用 2.防止低血壓，心衰時(shí)用量要小 3.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用 72h 硝普鈉ICU常用藥物 抗休克活性藥物多巴胺 激動(dòng)B受體及受體（次要），興奮多巴胺受體， 擴(kuò)張冠脈，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎動(dòng)脈用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰用法：靜脈：2040mg iv 150mg0.9NS 35ml 泵入 1