呼吸機撤離規(guī)范課件

1、1機械通氣的撤離規(guī)范2機械通氣撤離研究現(xiàn)狀機械通氣撤離規(guī)范流程每日篩查判斷撤機時機自主呼吸試驗評估自主呼吸能力氣囊漏氣試驗評估氣道開放程度咳嗽能力評價評估氣道保護能力困難脫機的原因內容提要3機械通氣是ICU重要的 治療措施呼吸機的撤離是機械通 氣的重要一步前言4概念 撤機（Weaning of Mechanical Ventilation） 是逐漸降低機械通氣水平，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程 劉大為，危重病學分冊，呼吸機的撤離5 ICU患者須接受機械通氣支持者占40%以上撤機和拔管的現(xiàn)狀40%56-92%25%20-30%14-35%60%撤機過程可占整個機械通氣過程的56-92%

2、25%的患者在滿足了撤機標準條件后經(jīng)歷了延遲拔管撤機過程中有20-30%發(fā)生拔管失敗，出現(xiàn)拔管后呼吸衰竭14-35%患者經(jīng)歷第一次的SBT實驗失敗，消耗在撤機上的時間占機械通氣總過程的40%COPD病人機械通氣中60%的時間是在脫機6 兩級后果增加插管率（不同ICU再插管率4-33%）呼吸肌疲勞呼吸肌損傷死亡風險增加612倍HAP增加8倍撤機過程中意外拔管率0.3-16%其中約半數(shù)不需重新插管延遲撤機者僅占所有機械通氣患者的6%，卻占據(jù)了37%的ICU資源機械通氣撤離方法的不足與后果過早撤機延遲撤機7撤機的分層123簡單脫機困難脫機延長脫機患者順利通過首次SBT并成功撤機拔管，約占69%患者不

3、超過3次SBT或距首次SBT7天內成功撤機拔管患者超過3次SBT或距首次SBT大于7天才成功撤機拔管89 評價撤機失敗的原因 針對性處置 SBT 反復評價患者的狀態(tài) 氣道暢通程度 中樞/外周驅動力 心功能 進行相應處理分層撤機簡單脫機延長脫機困難脫機對于困難撤機和延長撤機的患者采用綜合的撤機技術！呼吸機的撤離是一個主動的，有計劃的，專業(yè)的過程首次SBT成功101111個試驗，包含1971個患者。與未采用撤機流程組相比，撤機流程組： 機械通氣時間均數(shù)減少25%（95%的可信期間：9%-39%， P=0.006；10個試驗）； 機械通氣脫機過程減少78%（ 31%-93%，P=0.009；6個試驗

4、）； 住ICU時間減少10%（2%-19%， P=0.02；8個試驗）。12機械通氣撤離指南13 初步篩查（試驗性撤機前的判斷）每日篩查通過試驗性撤機對試驗性撤機的評價脫機/拔管2001美國指南：機械通氣撤離流程未通過繼續(xù)通氣支持未通過通過142007歐洲指南：機械通氣撤離流程失敗每日篩查撤機判斷SBT拔管再插管開始MV出ICU入ICU15中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）撤機機械通氣時間大于24h的患者，實施機械通氣的原因被去除是否撤機篩查試驗1.導致機械通氣的原因好轉或被去除；2.氧合指標 PaO2/FiO2150-300mmHg；PEEP5-8cmH2O；FiO2 0.4；PH7.25

5、；對于COPD患者：PH7.30，F(xiàn)iO250mmHg3.血流動力學穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓（不需要或者小劑量血管活性藥物維持）4.有自主呼吸的能力3分鐘自主呼吸測試試驗：1.3分鐘T管試驗2.3分鐘CPAP 5cmH2O/PSV試驗觀察指標1.淺快呼吸指數(shù)8次/分或者35次/分3.心率140次/分或變化4ml/Kg5.SaO20.930-120分鐘自主呼吸測試試驗是是否否尋找機械通氣失敗的原因16脫機前撤機篩查RSBI105血流動力學 穩(wěn)定病因導致機械通氣的 病因好轉或祛除氧合指標PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2OFiO2 0.4-0.5PH7.25

6、COPDPH7.30 PaO250mmHg FiO235不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）自主呼吸 有能力符合篩查標準的患者不一定撤機成功？撤機試驗17呼吸頻率（次/分）潮氣量（L）105A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991.敏感性：0.97特異性：0.64陽性預測值：0.78陰性預測值：0.9518淺快呼吸指數(shù)（RSBI）RS

7、BI = f / VT105，難于撤機是判斷撤機成功率的重要指標，準確度高19定義運用T或低水平支持的自主呼吸模式，短時間（30min-2h）動態(tài)測試有創(chuàng)機械通氣患者完全耐受自主呼吸能力的方法自主呼吸實驗（SBT）預測機械通氣撤離成功的可能性目的20自主呼吸試驗操作流程21通過短時間（30min2h）的動態(tài)觀察，評價患者是否能耐受自主呼吸是判斷能否成功撤機較為可靠的手段SBT的試驗方法有三種T管試驗低水平(5cmH2O)CPAP低水平(5-7cmH2O)PSV自主呼吸試驗（SBT）22三種SBT方法比較模式實施方法優(yōu)點缺點注意事項T模式 將T型管與人工氣道連接 簡單方便，不需做功克服呼吸機的按

8、需閥不提供通氣輔助，呼吸肌易疲勞；無監(jiān)測報警裝置注意加濕濕化；避免使用被動濕化裝置低水平CPAP CPAP5cmH2O防止呼吸末小氣道、肺泡萎縮，增加FRC，有利于氧合提供通氣輔助，需要做功啟動呼吸機按需閥降低左心負荷，也適用于左心功能不全患者，但存在拔管后發(fā)生肺水腫的危險低水平PSV PS5-7cmH2O（成人） 10cmH2O（兒童） 加或不加 5cmH2O PEEP人機同步性、舒適性較好，可對抗人工氣道的阻力胸肺順應性和氣道阻力改變時可造成補償過渡或不足應用被動濕化裝置（HME）宜采用該方法23SBT一階段35分鐘醫(yī)護應在床旁密切觀察 淺快指數(shù)：105 呼吸頻率：8次/分或35次/分 自

9、主呼吸：潮氣量5ml/kg 心率： 140次/分或變化20% 沒有新發(fā)的心律失常 氧飽和度：90% 耐受者可以預測撤機成功，準備撤機。 機械通氣臨床應用指南（2006）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會24SBT二階段30120分鐘動脈血氣FiO240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動力學HR 120 140次/分HR改變20%90收縮壓 180 200血壓改變20%，不需血管活性藥客觀指標生命體征氣道評估新發(fā)意識狀態(tài)改變或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價成功拔管25SBT持續(xù)時間選擇主張初次SBT只要做30min S

10、BT失敗的患者通常在SBT的前20min內失敗 初次SBT的成功率，30min與120minSBT沒有差別按病人情況與病種 青年患者、心衰、肺癌：30min 老年患者、COPD:1h-2h長期機械通氣患者例外 2h也不足以判斷其呼吸肌耐力，必須通過呼吸肌鍛煉、逐步延長脫機時間的方法進行撤機2630min-2h SBT失敗判斷標準主觀指標呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁出汗面色蒼白輔助呼吸肌參與呼吸27 PaO250-60mmHg，SpO250mmHg或較試驗前增加10mmHg Ph0.07 RR35次/分或較試驗前增加50%或140或較試驗前增加20% SBP180mmHg或較試驗前增加20% SB

11、P36h &女性 &氣管導管的管徑 &近期氣道損傷31 操作前 充分清除口腔內、氣囊上和氣管插管內分泌物 選用容量控制的A/C模式，Vt10ml/kg 監(jiān)測吸入和呼吸潮氣量，保證兩者相差小于20ml 完全排空氣囊 記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量大小 取其中最小3個數(shù)的平均值 注意咳嗽對Vt的影響評估氣道開放程度-氣囊漏氣試驗327006005004003002001001234567Miller RL,et al. CHEST,1996,110:1035-40Tidal Volume(ml)Inspired TidalVolume=650mlPlateau ExpiredTidal volume=

12、210ml絕對漏氣量650-210=440相對漏氣量（650-210）/650=67.7%評估氣道開放程度-氣囊漏氣試驗33氣囊漏氣實驗：結果判斷與處理 陽性： 漏氣量110ml或吸入潮氣量的10% 處理：延遲拔管或行氣管切開 無創(chuàng)正壓通氣：CPAP 應用氣道擴張藥物（糖皮質激素） 陰性： 結合氣道保護能力決定是否拔出氣管插管俞森洋機械通氣臨床實踐34氣道保護能力評價-咳嗽能力評價 氣道保護能力評價 指令性咳嗽 咳嗽能力：主觀、客觀 分泌物的量(吸痰頻率) 國際公認影響拔管結果的參數(shù)35氣道保護能力評價-咳嗽能力評價吸痰管刺激反射+能自主將痰液咳出導管外+能咳至導管外露端+有嗆咳反射，但不見痰

13、液+無嗆咳反射主動咳嗽能力痰量吸痰次數(shù)1次/2時估計痰量30ml/天連續(xù)多次強有力的咳嗽更有力的咳嗽有明顯的咳嗽聲響較弱的咳嗽聲響無明顯的咳嗽聲響0 咳嗽指導下，無咳嗽動作36T管100ml管道死腔T管自主呼吸試驗120min成功的152個患者30min額外死腔試驗140個患者耐受127個患者成功拔管13個患者拔管失敗12個患者不能耐受6小時輔助控制通氣第二次120min T管自主呼吸試驗3個患者成功拔管9個患者未成功拔管A pilot study of a new test to predict extubation failure.Critical Care 2009.額外死腔試驗(DSA

14、試驗)DSA試驗失敗預測拔管成功率75.1%，通過DSA試驗患者拔管失敗率為9.3% 37A pilot study of a new test to predict extubation failure.Critical Care 2009.拔管成功與不成功兩組參數(shù)差別平均血壓差別心率差別呼吸頻率差別PCO2差別年齡差別增加呼吸功（肋間肌收縮）肋間肌收縮作為獨立的預測拔管失敗的因素，敏感性40.9%，特異性97.7%38拔管指征SBT成功氣囊漏氣實驗陰性有較好的氣道防護能力近期氣道損傷不明顯拔管39有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是現(xiàn)在越來越熱門的脫機技術主要用于COPD病人脫機在其他疾病中也越來越廣泛可

15、以有效的減少有創(chuàng)通氣使用的時間40撤機失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng)因素呼吸系統(tǒng)因素代謝因素心血管因素心理因素中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006).中國危重癥急救醫(yī)學，2007，19:65.7241馮學威等.中華醫(yī)學雜志2011.91（38）：2688-269142中國危重病急救醫(yī)學2010年8月第22卷第8期43Association of hypophosphatemia with failure-to-wean from mechanical ventilation.2010.磷低于1.05mmol/L，導致撤機失敗率18%Association between adrenal

16、insufficiency and ventilator veaning.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006.成功撤機%撤機持續(xù)時間d住ICU時間d住院時間d死亡率%本文研究了93個機械通氣的患者，作者分析，給予激素（氫化可的松50mg q6h）治療腎上腺皮質功能不全，能縮短拔管時間，主要歸因于：激素改善血流動力學的穩(wěn)定性。45營養(yǎng)與脫機 回顧性的研究了149個創(chuàng)傷后入住ICU的老年患者（年齡65歲）,入院時都已行腹部CT檢查（包括L3水平面的腹部CT）。營養(yǎng)不良傳統(tǒng)的指標包括：體重指數(shù)，血清白蛋白，

17、而體重指數(shù)并不能區(qū)分脂肪組織，及非脂肪組織；血清白蛋白水平，受較多因素影響，比如失血，輸血，輸液，血液濃縮與稀釋，毛細血管滲漏等； 本文提出：影響患者脫機拔管的最后營養(yǎng)指標為骨骼肌的營養(yǎng)狀態(tài)；多元線性回歸分析：總脂肪指數(shù)、蛋白水平、體重指數(shù)均不能預測脫機與住ICU天數(shù)。Skeletal muscle predicts ventilator-free days,ICU-free days, and mortality in elderly ICU patients.Critical Care 2013.46與發(fā)生肌肉營養(yǎng)不良的患者相比，無肌肉營養(yǎng)不良的患者有更多的未使用呼吸機天數(shù)（27天vs19

18、天）P=0.004肌肉指數(shù)：L3水平肌肉面積（cm2）/身高平方（m2），該比值越低，身體肌肉越少。女性38.9cm2/m2，男性55.4cm2/m2，意味著肌肉營養(yǎng)不良。47L3骨骼肌層面面積：相比較體重指數(shù)（BMI），非脂肪肌肉含量更能反應患者預后，含量越低，死亡率越高。Low skeletal muscle area is a risk factor for mortality in mechanically ventilated critically ill patients.Critical Care 2014.48復雜的飛機駕駛艙49現(xiàn)在的航空酷屏50動態(tài)肺模型與脫機指示窗氣道阻力呼末CO2順應性支氣管樹實時模擬肺橫膈(病人觸發(fā))氧合狀態(tài)CO2排除自主呼