危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)-戴培源課件

1、危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)玉溪市急救中心 戴培源玉溪市急救中心危重病患者定義： 危重病患者是指那些有一個(gè)或多個(gè)/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進(jìn)的儀器 ，需要監(jiān)測(cè)和治療。玉溪市急救中心危重病患者 心搏驟停急性心力衰竭急性心肌梗死 昏迷重癥哮喘 咯血 休克創(chuàng)傷：多發(fā)傷、復(fù)合傷顱腦胸腹部創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)損傷 急腹癥急性上消化道出血 急性中毒中暑淹溺與觸電常見臨床危象：低血糖危象、甲狀腺危象、重癥肌無力危象 等 玉溪市急救中心危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的分類重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院際轉(zhuǎn)運(yùn) 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)；院際轉(zhuǎn)運(yùn)是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。玉溪市急救中心為了尋求或完成更好的診療

2、措施以期改善預(yù)后危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的玉溪市急救中心危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)指征診斷性檢查： 急診危重患者病因、傷情未知成分較多,在診斷不很明確的情況, 又無法床邊完成檢查項(xiàng)目時(shí),必須通過院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)來完成進(jìn)一步治療： 危重患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極搶救后,需要送往手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室等玉溪市急救中心危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的禁忌癥心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。玉溪市急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的危險(xiǎn)因素 1、與病情相關(guān)的危險(xiǎn)事件循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、心率失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、煩躁、抽搐其 它骨折、出血、宮外孕等玉溪市急救中心轉(zhuǎn)

3、運(yùn)過程中的危險(xiǎn)因素 2、與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件通氣設(shè)備呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足輸注設(shè)備電池不足，藥物不夠靜脈通道斷開，長(zhǎng)度不足，堵塞輸液架出現(xiàn)問題監(jiān) 護(hù) 儀功能異常，電池不足，信號(hào)干擾看不到屏幕，電極脫落其 它吸痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源玉溪市急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的危險(xiǎn)因素 3、與人員相關(guān)的危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)運(yùn)前未測(cè)生命體征未進(jìn)行權(quán)衡及意外評(píng)估未提前通知相關(guān)科室做好充接收準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前未作好充分的準(zhǔn)備工作運(yùn)送方法不當(dāng)出現(xiàn)病情變化不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理玉溪市急救中心危重病患者的表現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動(dòng)抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心

4、率及呼吸方面藥物玉溪市急救中心推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。如何確定患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)收益風(fēng)險(xiǎn)玉溪市急救中心誰來決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：院內(nèi)檢查，由主管醫(yī)師決定；轉(zhuǎn)科，由轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)生及轉(zhuǎn)入科室責(zé)任醫(yī)生共同決定。院際轉(zhuǎn)運(yùn)：院外檢查：由主管醫(yī)師決定并向檢查醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)運(yùn)的具體時(shí)間。轉(zhuǎn)院：由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，并且最終由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定。玉溪市急救中心如何評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)可以減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的5個(gè)問題：（主管醫(yī)生）需要什么設(shè)備、需要誰來轉(zhuǎn)運(yùn)這個(gè)病人？準(zhǔn)備接收的科室已被通知并已準(zhǔn)備好接收你的病人了嗎？你對(duì)你的病人病情了解程度以至于能預(yù)知運(yùn)送途

5、中可能發(fā)生的相關(guān)問題嗎？在運(yùn)送途中氣道、循環(huán)、藥物支持等安全嗎？你已詳細(xì)記錄了整個(gè)過程嗎？（參考香港危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)指引）玉溪市急救中心如何評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)回答以上問題，查漏補(bǔ)缺?。ㄞD(zhuǎn)運(yùn)人員）運(yùn)送這個(gè)病人有無特別要求？這些要求可以達(dá)到嗎？已作好了一個(gè)運(yùn)送計(jì)劃嗎？設(shè)備是否已經(jīng)檢測(cè)，各儀器、設(shè)備功能良好嗎？氧氣筒壓力夠嗎？運(yùn)送團(tuán)隊(duì)徹底明白他們的責(zé)任嗎？已仔細(xì)考慮過特別的運(yùn)送情況嗎？（參考香港危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)指引）玉溪市急救中心如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)一、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備（一）患者 轉(zhuǎn)運(yùn)開始前盡可能維持患者呼吸（氣道保持通暢）、循環(huán)功能（靜脈通路通暢）穩(wěn)定，并有針對(duì)性的對(duì)于原發(fā)疾病（如顱內(nèi)高壓、骨折）進(jìn)行處理并穩(wěn)妥做好各種管道的

6、護(hù)理。玉溪市急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)前的管道護(hù)理（一）管道類型轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后發(fā)生滑脫的處理胃管和胃腸造瘺除特殊病人需持續(xù)胃腸減壓外，用溫開水20-30ml沖管后夾閉，轉(zhuǎn)運(yùn)前30min停止胃腸營(yíng)養(yǎng)夾閉根據(jù)醫(yī)囑夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和氣管套管準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣鋼瓶及呼吸球囊（帶面罩），必要時(shí)攜帶便攜式呼吸機(jī)接氧氣袋或氧氣鋼瓶吸氧，呼吸球囊備用，必要時(shí)，人工通氣或機(jī)械通氣接氧氣，氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或呼吸機(jī)輔助通氣開放氣道，簡(jiǎn)易呼吸球囊經(jīng)口鼻加壓給養(yǎng)深靜脈置管肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通路夾閉或保持靜脈通路夾閉或保持靜脈通路立即壓迫穿刺點(diǎn)，防止空氣栓塞或污染穿刺點(diǎn)；局部止血玉溪市急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)前的

7、管道護(hù)理（二）管道類型轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后發(fā)生滑脫的處理動(dòng)脈管道一般須拔除，需要保留者，肝素封管后夾閉，外周加壓包扎夾閉連接監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓立即壓迫局部止血，防止污染穿刺點(diǎn)傷口引流管搬運(yùn)時(shí)夾閉，以防逆流打開，保持通暢搬動(dòng)時(shí)夾閉，搬運(yùn)后打開，保持通暢立即以紗布覆蓋傷口胸腔閉式引流管搬動(dòng)時(shí)兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉打開，保持通暢搬動(dòng)時(shí)兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉，搬運(yùn)好后打開立即封堵傷口，防止氣體進(jìn)入胸腔產(chǎn)生氣胸導(dǎo)尿管清空尿袋搬動(dòng)時(shí)夾閉開放搬動(dòng)時(shí)夾閉，搬運(yùn)后打開檢查有無尿道損傷原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位、防止感染。玉溪市急救中心如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)（二）溝通1、溝通的主導(dǎo)者：主管醫(yī)生2、溝通對(duì)象：患者、患者家屬（監(jiān)護(hù)人）、

8、相關(guān)科室，醫(yī)院醫(yī)生、擬實(shí)施轉(zhuǎn)送團(tuán)隊(duì)。玉溪市急救中心如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)（三）知情同意由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師于轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知患者，獲取知情同意并簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。緊急情況下，為搶救患者的生命，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下(例如挽救生命的緊急轉(zhuǎn)運(yùn))，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。玉溪市急救中心如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)（四）人員準(zhǔn)備推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。院內(nèi)：至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士。院際： 1名護(hù)士，1名重癥或急救醫(yī)師轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、

9、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。玉溪市急救中心如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)（五）儀器與藥物準(zhǔn)備推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品。 建立最低要求的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物： 1.監(jiān)護(hù)設(shè)備：包括心電、血壓、Spo2 2.除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、便攜式呼吸機(jī)、吸引器、微泵儀。 3.氧氣供應(yīng)足夠全程所需。病情不穩(wěn)定患者，盡量選用氧氣瓶，而不要選擇氧氣枕。 4.藥物：常用復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥、治療低血壓和高血壓、心率不齊、過敏反應(yīng)、支氣管痙攣、低血糖和高血糖、抽搐的藥物，充足的液體等玉溪市急救中心如

10、何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)二、轉(zhuǎn)運(yùn)（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前 推薦意見5：轉(zhuǎn)運(yùn)開始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對(duì)性地對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行處理。 推薦意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。1、評(píng)估患者的氣道安全性，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)積極建立人工氣道，推薦使用喉罩。2、機(jī)械通氣的患者出發(fā)前應(yīng)標(biāo)定氣管插管深度并妥善固定，給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。換用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者試行替代參數(shù)通氣，觀察患者能否耐受轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)并維持恰當(dāng)?shù)耐饧把鹾蟿?dòng)脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)0.90。玉溪市急救中心如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)3、應(yīng)

11、保持兩條通暢的靜脈通路。低血容量患者難以耐受轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前必須控制活動(dòng)性出血等導(dǎo)致低血容量的病因，進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用血管活性藥物維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定。待血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定收縮壓(SBP)90 mm Hg，平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mm Hg)后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。4、對(duì)原發(fā)疾病需有針對(duì)性地進(jìn)行處理。5、轉(zhuǎn)出科室醫(yī)院需立即與相關(guān)人員聯(lián)系確保運(yùn)輸工具就位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好，與接收科室醫(yī)院的醫(yī)師全面溝通患者病情，了解床位、設(shè)備準(zhǔn)備情況，告知出發(fā)時(shí)間及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。接收方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時(shí)接受監(jiān)測(cè)治療或檢查。24玉溪市急救中心2022/7/21如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)（二）轉(zhuǎn)運(yùn)中推

12、薦意見7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測(cè)治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測(cè)治療措施的連續(xù)性。推薦意見8：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄。 1、體位：不同的病情采取不同的體位，察看體位是否合適、舒 適，并為患者做好保暖，待各項(xiàng)工作妥當(dāng)后才可轉(zhuǎn)運(yùn)。 2、安全處理：正確搬運(yùn)患者 ，上好護(hù)欄，適 當(dāng)約束，應(yīng)注意保護(hù)患者肢體，運(yùn)作要求平穩(wěn)。玉溪市急救中心如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn) 3、密切合作：醫(yī)護(hù)人員要密切配合，各司其職，防止慌亂，同時(shí)注意自身及職業(yè)防護(hù)，運(yùn)送途中護(hù)士應(yīng)位于患者頭側(cè) 。4、嚴(yán)密觀察：密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，保持呼吸道通暢。5、連貫治療：盡可能保持已有的監(jiān)測(cè)治療措施，降低轉(zhuǎn)運(yùn)過程對(duì)患者原有

13、監(jiān)測(cè)治療的影響。6、保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定、正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證各種管道固定、通暢。7、及時(shí)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并向接收方提供相關(guān)記錄，力爭(zhēng)做到轉(zhuǎn)運(yùn)前后監(jiān)測(cè)治療的無縫銜接。玉溪市急救中心如何實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)（三）轉(zhuǎn)運(yùn)交接1、與接收科室的醫(yī)護(hù)人員共同安置病人，包括臥位、固定管道、吸氧等；2、進(jìn)行詳細(xì)的床邊交接及記錄，包括病歷的交接，轉(zhuǎn)運(yùn)前后和途中生命體征、用藥情況、特殊治療、初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、皮膚情況、病人的心理狀態(tài)、病人的貴重物品等。3、雙方醫(yī)護(hù)人員簽名。玉溪市急救中心時(shí)刻準(zhǔn)備著轉(zhuǎn)運(yùn)決非完全安全38%2%19%41%玉溪市急

14、救中心時(shí)刻準(zhǔn)備著有研究表明，由專業(yè)人員實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)，可明顯降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。研究設(shè)置主要結(jié)果危重兒童ICU 間的轉(zhuǎn)運(yùn)Crit Care Med 1994;22:1186-1191.不良事件 : 1/47 (2%) vs. 18/92 (20%), p0.05插管新生兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)Acta Paediatr 1997;86:1253-1256.氣管插管相關(guān)事件（阻塞或意外脫管）0/146 (95% vs. 3/73 (4.1%) Reductions also:到達(dá)時(shí)體溫異常患者數(shù)：(p0.001)患者數(shù)：(p0.05) 到達(dá)時(shí)異常ph成人患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)Intensive Care Med 2000;26:740-744.到達(dá)12h內(nèi)死亡率：5/168 (3%) vs. 7/91 (7.7%)代謝性酸中毒的發(fā)生率降低70%:pH7.1: 5/168 (3%) vs. 10/91 (11%)（p=0.008）到達(dá)時(shí)嚴(yán)重低血壓患者減少M(fèi)AP60mmHg 15/168 (8.9%) vs. 16/91(17.6%) (