血小板減少課件(PPT 18頁(yè))

1、血小板減少藥源性（HIT）.第1頁(yè)，共18頁(yè)。原因：(1) 真性減少，即患者由于自身疾病導(dǎo)致的血小板減少，如特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、白血病、肝。腎疾病、藥物反應(yīng)等。(2) 假性減少（血小板正常而結(jié)果顯示減少），如血小板聚集(EDTA抗凝劑依賴)、大血小板的存在、采血不順等，（血小板聚集，或直方圖、散點(diǎn)圖顯示異常） 人工辨別.第2頁(yè)，共18頁(yè)。全血細(xì)胞分析儀電阻抗法：根據(jù)顆粒體積大小通過(guò)檢測(cè)產(chǎn)生的脈沖來(lái)區(qū)別和計(jì)數(shù)大血小板的影響：許多病理情況如腫瘤、急性心肌梗死、妊娠等大血小板會(huì)增多，儀器會(huì)錯(cuò)計(jì)為小紅細(xì)胞?？捎煤怂釤晒馊旧ㄟM(jìn)行測(cè)定（血小板含有RNA，成熟的紅細(xì)胞沒(méi)有RNA ）簡(jiǎn)單的方法

2、還是人工計(jì)數(shù)和推片鏡檢其他影響： 穿刺不順、未及時(shí)混勻會(huì)使血液產(chǎn)生細(xì)小凝塊，造成血小板假性減少常見(jiàn)于新生兒、兒童、肥胖者、長(zhǎng)期輸液的重癥患者等。對(duì)于此類標(biāo)本，可與臨床溝通重新抽血或采末梢血均可。另外，標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血小板冷凝集、低溫均可導(dǎo)致血小板假性減少 。.第3頁(yè)，共18頁(yè)。流行病學(xué)在我國(guó)HIT的發(fā)生率尚無(wú)流行病學(xué)數(shù)據(jù)國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率為3 5。.第4頁(yè)，共18頁(yè)。 HIT抗體多為IgG型，該型抗體未致病性抗體，IgG通過(guò)Fob段與肝素PF4復(fù)合物結(jié)合，通過(guò)Fc段與血小板表面的crRII(CD32)結(jié)合，進(jìn)而觸發(fā)血小板的活化與聚集，活化的血小板又進(jìn)一步釋放PF4，使肝素誘導(dǎo)的血小板活化持續(xù)

3、進(jìn)行 ，從而產(chǎn)生連鎖反應(yīng)。.第5頁(yè)，共18頁(yè)。HIT 抗體具有抗原性患者易發(fā)生血栓栓塞事件懷疑HIT時(shí)，要立即停用一切類型的肝素制劑(包括低分子肝素)，并開(kāi)始替代抗凝治療。目前推薦使用的抗凝藥物有以下5種： 達(dá)那肝素(danaparoid，證據(jù)等級(jí)：1B) 來(lái)匹盧定(1epirudin，證據(jù)等級(jí)：1C) 阿加曲班(argatroban，證據(jù)等級(jí)：1C) 磺達(dá)肝葵鈉(fondaparinux，證據(jù)等級(jí)：2C) 比伐盧定(bivalimdin，證據(jù)等級(jí)：2C) 。.第6頁(yè)，共18頁(yè)。HIT分型I型：非免疫介導(dǎo)由肝素與循環(huán)血小板直接相互作用引起血小板聚集和活化，造成的一過(guò)性輕度血小板減少患者常無(wú)明顯

4、的臨床癥狀，且血小板計(jì)數(shù)下降時(shí)間較短，無(wú)需停用肝素即可恢復(fù)，是一種良性過(guò)程，并不增加使用者的血栓栓塞危險(xiǎn)II型：免疫介導(dǎo)肝素誘導(dǎo)是由于免疫系統(tǒng)對(duì)肝素血小板因子4(plate let factor 4。PF4)復(fù)合物的識(shí)別所造成。使用肝素后，體內(nèi)血小板被激活，釋放出PF4，形成肝素PF4復(fù)合物，此復(fù)合物激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗肝素PF4抗體(通常為IgG，少數(shù)情況下可為IgA 或IgM)，通過(guò)活化血小板、損傷內(nèi)皮細(xì)胞而激活凝血系統(tǒng)最終導(dǎo)致血小板減少和血栓形成。.第7頁(yè)，共18頁(yè)。1.典型HIT(typicalonset) :最常見(jiàn)，占7O，血小板計(jì)數(shù)下降通常發(fā)生于肝素治療后514 d 。2.速發(fā)型HI

5、T(rapid onset):見(jiàn)于25 30患者，血小板計(jì)數(shù)在肝素治療后24h內(nèi)快速下降?；颊叱Ｔ跀?shù)周內(nèi)(95) 血栓形成(發(fā)生率35一75) 肝素誘導(dǎo)的皮膚損傷(發(fā)生率10 20) 急性全身反應(yīng)(發(fā)生率為25) 失代償性彌散性血管內(nèi)凝血 鑒別：肝素相關(guān)性血小板減少癥、抗磷脂綜合征、DIC、血栓性血小板減少性紫癜、非肝素藥物性血小板減少癥和輸血后紫癜等。HIT可與其他原因所致的血小板減少癥同時(shí)存在。 極少數(shù)患者靜脈使用肝素后30 min內(nèi)，發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，如：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、胸痛、心肺抑制等，與急性肺栓塞相似，稱為“假性肺栓塞” 。.第9頁(yè)，共18頁(yè)。臨床表現(xiàn)的診斷方法不能早期診

6、斷HIT，也不能提前干預(yù)HIT相關(guān)栓塞的發(fā)生。國(guó)外推薦“4Ts”評(píng)分法結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷HIT，免疫學(xué)檢測(cè)是檢測(cè)患者血漿或血清中HIT抗體，其中 ELISA 是目前診斷HIT的首選實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。特異性和靈敏度均在90以上。.第10頁(yè)，共18頁(yè)。目前臨床上HIT的診斷依靠的是臨床表現(xiàn)“4Ts”評(píng)分法.第11頁(yè)，共18頁(yè)。診斷HIT的標(biāo)準(zhǔn)包括 ： 1)使用肝素前血小板計(jì)數(shù)正常。 2)血小板減少被定義為：血小板計(jì)數(shù)減少305O。 3)典型病例血小板減少一般出現(xiàn)于應(yīng)用肝素初始治療后的510 d。之前有過(guò)肝素暴露者(肝素暴露史100 d)血小板減少可更早出現(xiàn)。 4)急性血栓事件發(fā)生。 5)除外其他原

7、因的血小板減少。 6)停止使用肝素后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。 7)HIT抗體陽(yáng)性。.第12頁(yè)，共18頁(yè)。比伐盧定是一種短效、可逆的人工合成的凝血酶抑制劑。ACUITY臨床試驗(yàn)對(duì)比研究了比伐盧定與傳統(tǒng)的肝素聯(lián)合GP ba抑制劑治療在高危急性冠脈綜合征患者中的療效和安全性。其結(jié)果顯示，單用比伐盧定的療效與傳統(tǒng)抗凝藥物相當(dāng)在防止缺血事件的同時(shí)能顯著減低出血的發(fā)生。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)其用于發(fā)生HIT或HIT風(fēng)險(xiǎn)較大的患者行PCI治療時(shí)的抗凝用藥?？紤]到患者近期行冠脈造影的可能，結(jié)合醫(yī)院藥品供應(yīng)情況，臨床藥師向醫(yī)生推薦冠脈造影中使用比伐盧定，患者造影4 d后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)正常。.第13頁(yè)，共1

8、8頁(yè)。替羅非班相關(guān)的血小板減少癥的診斷過(guò)程實(shí)際是一個(gè)排除性診斷流程。使用替羅非班后，早期出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少，血小板最低值1)，術(shù)后或創(chuàng)傷患者，特別是應(yīng)用普通肝素的心臟、血管或矯形手術(shù)后患者。2)中危(發(fā)生率01 1)，普通肝素輸注、應(yīng)用低分子肝素的術(shù)后患者，普通肝素預(yù)防或治療劑量應(yīng)用的內(nèi)科或產(chǎn)科患者。3)低危(發(fā)生率01)，低分子肝素治療的內(nèi)科或產(chǎn)科患者。.第16頁(yè)，共18頁(yè)。處理原則 1)立即停用肝素治療。包括肝素沖管、肝素涂層導(dǎo)管、肝素化透析及其他任何來(lái)源的肝素藥物。 2)常規(guī)行超聲檢查。 3)留取血標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查。 4)開(kāi)始替代抗凝治療，為預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓形成至少應(yīng)持續(xù)2、3個(gè)月。 5)

9、密切監(jiān)測(cè)血栓事件。 6)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)直至恢復(fù)正常。 7)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)后，才可應(yīng)用華法令治療。 8)應(yīng)避免預(yù)防性的血小板輸注，避免加重高凝狀態(tài)而導(dǎo)致新的血栓形成。如果患者有出血或正在進(jìn)行較大的外科介入手術(shù)。可以考慮治療性的血小板輸注。.第17頁(yè)，共18頁(yè)。HIT是一種自身免疫性疾病，由HIT抗體與PF4復(fù)合物抗原識(shí)別所造成 。肝素是高度硫酸化的葡胺聚糖，由糖醛酸及右旋氨基葡糖交替連接而成，平均分子量為15 000 Da(3 00030 000 Da)，肝素是已知的帶負(fù)電荷最多的生物分子。PF4是趨化因子CXC家族帶正電荷的四聚體，富含賴氨酸和精氨酸，能與帶負(fù)電荷的肝素結(jié)合，形成具有抗原性的復(fù)合物，激活機(jī)體產(chǎn)生抗體。生理情況下PF4存儲(chǔ)于血小板的僅顆粒中，并和內(nèi)皮細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素相結(jié)合，當(dāng)受到刺激時(shí)便會(huì)釋放到血液中_6。血小板受到刺激后，PF4被釋放人血液，通過(guò)異性電荷相互作用與抗凝劑肝素相結(jié)合，PF4構(gòu)象改變，具有較強(qiáng)的抗原性，B細(xì)胞產(chǎn)生肝素PF4復(fù)合物特異性的免疫球蛋白(主要