新版本317護(hù)理文檔規(guī)范書寫與管理

1、新版本317護(hù)理文檔規(guī)范書寫與管理護(hù)理部層面： 1、中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃？年度工作計(jì)劃？計(jì)劃完成情況？ 2、與相關(guān)科室及職能部門聯(lián)席會(huì)議制度？記錄？ 3、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定、程序？培訓(xùn)、準(zhǔn)入的相關(guān)記錄？科室層面： 1、去年的工作總結(jié)及今年的工作計(jì)劃？ 2、新入科人員的崗前培訓(xùn)記錄？ 3、科室績(jī)效考核方案？護(hù)理人員是否知曉？請(qǐng)?zhí)峁┤ツ?月份及今年3月份的排班表、績(jī)效分配明細(xì)表。 假如醫(yī)院正在接受檢查，您能否迅速提供以下資料：如果不能提供，什么原因？未做？未保存？如果均能夠提供，是否規(guī)范？經(jīng)得起驗(yàn)證？ 由此可見(jiàn)，規(guī)范護(hù)理文檔的管理非常重要！4 一、常用護(hù)理文檔的書寫技巧 二、護(hù)理文檔的歸檔整理主要

2、內(nèi)容5一、常用護(hù)理文檔的書寫技巧6（一）常用護(hù)理文檔的種類 工作計(jì)劃、工作總結(jié)、方案、 申請(qǐng)書、 會(huì)議記錄、會(huì)議紀(jì)要、通知、主持詞、通報(bào)、報(bào)告 7 （二）常用護(hù)理文檔的格式 1、格式要統(tǒng)一例：我院公文常用格式及基本要求 標(biāo)題：用宋體或方正小標(biāo)宋簡(jiǎn)體，字號(hào)為小二，加粗； 正文：為仿宋，字號(hào)為三號(hào)或小三號(hào)； 正文中的一級(jí)標(biāo)題用黑體，二級(jí)及以下小標(biāo)題用 仿宋即可。 禁用：斜體、下劃線等 紙張： 示例 （二）常用護(hù)理文檔書寫的要求 2、字、詞要符合要求 字：不用錯(cuò)字、別字，包括不用胡亂簡(jiǎn)化地字。 詞：不要生造詞頭，用書面語(yǔ)，不用口語(yǔ)。禁用世俗新語(yǔ)，如 “我緊張你”、“很給力”、“羨慕妒忌恨”等。 要用

3、專業(yè)術(shù)語(yǔ)：如惡心（干約？）3、按照評(píng)審要求書寫三甲要求： 5.1.4.4【C】級(jí)條款：修訂后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo)識(shí)。 護(hù)理部執(zhí)行流程：四個(gè)委員會(huì) （二）常用護(hù)理文檔書寫的要求3、按照評(píng)審要求書寫JCI要求：更規(guī)范、更科學(xué)、要有據(jù)可依（警示標(biāo)識(shí)） 每個(gè)文件都要有標(biāo)題、發(fā)布日期、編輯修訂日期、頁(yè)數(shù)、簽署或?qū)徍巳恕?相關(guān)部門及人員反復(fù)討論、試行，確保執(zhí)行度； 制度、表單、預(yù)案示例： 院級(jí)層面醫(yī)囑制度； 部門層面住院患者壓瘡防范管理制度； 臨床使用表單示例； 檢查表示例； 患者走失預(yù)案 （二）常用護(hù)理文檔書寫的要求（三）工作計(jì)劃、總結(jié)的制定與 書寫技巧12 （1）標(biāo)

4、題（名稱）如：科年護(hù)理工作計(jì)劃。（2）正文 前言：是計(jì)劃的開(kāi)頭部分，簡(jiǎn)明扼要表達(dá)出制定計(jì)劃的背景、依據(jù)、目的、意義等，可寫簡(jiǎn)短的一段或兩段。1、工作計(jì)劃的書寫格式13 主體：要逐一列出準(zhǔn)備開(kāi)展的工作，并提出目標(biāo)、方法、措施、要求等，也就是做什么、怎么做、做到什么程度。由于內(nèi)容繁多，需要分層、分條撰寫。結(jié)尾：結(jié)尾可以用來(lái)提出希望、明確執(zhí)行要求等，也可以在條款之后就結(jié)束全文，不寫專門的結(jié)尾部分。（3）最后寫落款和日期。1、工作計(jì)劃的書寫格式14臨床科室護(hù)理工作計(jì)劃的書寫要點(diǎn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)和現(xiàn)狀 醫(yī)院和護(hù)理部的發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)等去年工作中存在的問(wèn)題，需持續(xù)改進(jìn)的工作今年醫(yī)療工作的重點(diǎn)科室護(hù)理人員共

5、同討論、制定 計(jì)劃制定的基本步驟方法SMART原則計(jì)劃制定要符合SMART原則S （Specific）具體的M（ Measurable ）可衡量的A（ Attainable） 可實(shí)現(xiàn)的R（ Relevant）相關(guān)的T（ Time Base）有時(shí)間限制的16計(jì)劃要切實(shí)可行，用數(shù)據(jù)說(shuō)話示例： 護(hù)理部年度計(jì)劃 護(hù)理部每月計(jì)劃 護(hù)理部年度工作計(jì)劃完成情況分析 臨床科室年度計(jì)劃1、2 護(hù)士長(zhǎng)周計(jì)劃及日程序1、2173、工作總結(jié)的書寫格式 （1）標(biāo)題 總結(jié)的標(biāo)題有多種形式，最常見(jiàn)的是由單位名稱、時(shí)間、主要內(nèi)容、文種組成。 如:護(hù)理部2013年工作總結(jié)（2）正文 開(kāi)頭：主要用來(lái)概述基本情況，要簡(jiǎn)明扼要。 主

6、體：包括成績(jī)和做法、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)等方面。這部分篇幅大 、內(nèi)容多，要特別注意層次分明、條理清楚、用數(shù)據(jù)說(shuō)話。 183、工作總結(jié)的書寫格式 結(jié)尾：結(jié)尾是正文的收束，應(yīng)在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出今后的方向、任務(wù)和措施等。這段內(nèi)容要與開(kāi)頭相照應(yīng)，篇幅不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。 有些總結(jié)在主體部分已將這些內(nèi)容表達(dá)過(guò)了，就不必再寫結(jié)尾。 強(qiáng)調(diào)：寫你所做的、做你所寫的19示例 我院職能部門總結(jié)書寫格式： 科 年工作總結(jié)一、基本工作（日常工作量）。二、重點(diǎn)工作。三、亮點(diǎn)工作。四、建章立制。五、獲得的榮譽(yù)（包括個(gè)人榮譽(yù)）。六、存在的不足。 護(hù)理部總結(jié) 科室總結(jié)4、學(xué)術(shù)性總結(jié)、匯報(bào)的書寫格式無(wú)固定模式，把主要收獲及擬開(kāi)展工作寫清

7、楚。簡(jiǎn)要格式：1、標(biāo)題：2、正文：表明感謝、時(shí)間段、參加會(huì)議名稱或進(jìn)修醫(yī)院、主要收獲或感悟等3、下一步計(jì)劃或擬開(kāi)展的工作：結(jié)合本專業(yè)科室工作情況4、署名、日期：手簽字 （示例1）（示例2） 要求：護(hù)士長(zhǎng)要審核簽字，協(xié)助落實(shí)21 二、護(hù)理文檔的規(guī)范整理22（一）護(hù)理文檔的收集方法 1、平時(shí)收集，即平時(shí)將某次會(huì)議或處理某件事、解決某個(gè)問(wèn)題所形成的文字材料收集起來(lái)。 2、年終收集，即年終要把本科室全部文件材料收集起來(lái)，存入檔案盒或檔案袋中。23（一）護(hù)理文檔的收集方法 1、辦理完畢隨時(shí)收； 2、會(huì)議文件及時(shí)收； 3、常用文件定時(shí)收； 4、人員變動(dòng)提前收； 5、珍貴文件跟蹤收； 6、蓋章之時(shí)立即收；

8、7、制度約束按時(shí)收； 8、責(zé)任到頭督促收； 9、整理之前全面收； 10、發(fā)現(xiàn)不齊反復(fù)收。24（二）護(hù)理文檔的分類1、第一類：匯編成冊(cè)如：醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、臨床護(hù)理實(shí)踐指南等，目前用的資料直接放于對(duì)應(yīng)檔案盒中存檔要求：舊版的放于資料櫥內(nèi)，體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)成冊(cè)資料需蓋科室章25（二）護(hù)理文檔的分類2、第二類：資料夾或插頁(yè)文件夾的資料便于隨時(shí)查閱、學(xué)習(xí)，不斷補(bǔ)充、完善即可，如：科室人員組織架構(gòu)圖；護(hù)士花名冊(cè)；個(gè)人技術(shù)檔案；醫(yī)院發(fā)放的文件（醫(yī)院相關(guān)制度、崗位職責(zé)等）、藥物說(shuō)明書； 等等26（二）護(hù)理文檔的分類3、第三類：需整理、裝訂及存檔的資料: 三甲期間準(zhǔn)備的資料示例 JCI期間準(zhǔn)備的資料示例：

9、 臨床科室準(zhǔn)備資料清單 科室準(zhǔn)備資料模版 文件夾標(biāo)簽?zāi)０?文件夾目錄 行政后勤資料清單28 標(biāo)準(zhǔn)目錄 檢索目錄 （三）建立卷內(nèi)目錄29（四）文檔的裝訂及書寫卷皮封面：名稱：排班表、試卷、各種會(huì)議記錄 時(shí)間:年、月、科室30 （五）護(hù)理文檔的整理與存檔檔案盒：牛皮紙檔案盒，5cm,3cm，1元個(gè)側(cè)面貼上名稱檔案袋：寫上名稱，用于存放各種試卷、滿意度調(diào)查表等31塑料檔案盒：存放日常翻閱的資料整齊美觀便于存取按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備資料案例：5.1.4.3護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！綜】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。【B】符

10、合“C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。（）（） （）【A】符合“B”，并1.專科護(hù)理落實(shí)好。2.對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。（PVP護(hù)理常規(guī)）強(qiáng)調(diào)：所收治的任何一個(gè)病種均要有護(hù)理常規(guī)33醫(yī)院檔案室存放的支撐三甲標(biāo)準(zhǔn)材料盒3334醫(yī)院檔案室存放的支撐三甲標(biāo)準(zhǔn)的材料34個(gè)人技術(shù)檔案存放36（五）護(hù)理文檔的整理與存檔 整理存檔的工作流程 整理存檔的錄像（五）護(hù)理文檔的整理與存檔護(hù)理文檔保存的類別及年限：第一類：永久性保存，如護(hù)理不良事件、科務(wù)會(huì)記錄、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)傳達(dá)提綱、全院護(hù)士大會(huì)、各委員會(huì)會(huì)議資料等；第二類：保存三十年，如工作計(jì)劃、工作總結(jié)、上級(jí)指令

11、性任務(wù)、護(hù)理質(zhì)控、請(qǐng)示批示、護(hù)士長(zhǎng)外出參會(huì)審批等；第三類：保存十年，如各級(jí)各類護(hù)理人員培訓(xùn)資料（崗前培訓(xùn)、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)師培訓(xùn)、培養(yǎng)期培訓(xùn)、院內(nèi)專科護(hù)士培訓(xùn)及考核資料）。以JCI評(píng)審為契機(jī)，醫(yī)院加大了對(duì)人力資源管理信息化的建設(shè)力度，開(kāi)發(fā)了基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的員工技術(shù)檔案及分級(jí)授權(quán)管理系統(tǒng)、績(jī)效考核管理系統(tǒng)。員工技術(shù)檔案及分級(jí)授權(quán)管理系統(tǒng)（六）護(hù)理檔案信息化管理（人力資源管理）38排班系統(tǒng)、考勤系統(tǒng)、夜班費(fèi)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)（六）護(hù)理檔案信息化管理（人力資源管理）39護(hù)士執(zhí)業(yè)證書及在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站上的認(rèn)證結(jié)果資質(zhì)認(rèn)證（六）護(hù)理檔案信息化管理（人力資源管理）40運(yùn)用護(hù)理人員信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)科室與個(gè)人各種信息查詢、維護(hù)、匯總、分析，節(jié)約護(hù)理人力，提高工作效率（六）護(hù)理檔案信息化管理人員的管理人員的管理人員的管理人員的管理人員的管理返回通過(guò)網(wǎng)站傳遞護(hù)理信息護(hù)理園地（六）護(hù)理檔案信息化管理（六）護(hù)理檔案信息化管理-建立