重癥呼吸病人營養(yǎng)課件(PPT 71頁)

1、重癥呼吸病人的營養(yǎng)評價和治療北京大學人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科盧冰冰第1頁，共71頁。概述機體正常能量代謝 基礎能量消耗（基礎代謝率） 食物的生熱作用 蒹性生熱作用 運動生熱作用第2頁，共71頁?；A能量消耗（） 進食后12-18 清晨剛睡醒 情緒和心理平靜 周圍環(huán)境安靜 室溫：18-25靜息能量消耗（） 禁食2以上 安靜平臥或半臥30 一定環(huán)境溫度下部分食物生熱作用+完全清醒的能量消耗量第3頁，共71頁。機體能量代謝的測定間接測熱法（代謝儀） 蛋白質/脂肪/碳水化合物22 測定機體在單位時間內(nèi)所消耗的O2和產(chǎn)生的2量，即可計算出機體在該時間內(nèi)的產(chǎn)熱（Q）即能量消耗 第4頁，共71頁。呼吸商（）2 /

2、2 2 ： 2的產(chǎn)生量() 2：氧耗量() 蛋白質0.8 脂肪0.7 碳水化合物1.0第5頁，共71頁。機體能量消耗的估算公式 男性（） =66.4730+13.75135.00336.7750A 女性 （）=655.0955+9.56341.84964.6756A W：體重；H：身高；A：年齡 第6頁，共71頁。問題！公式是健康機體基礎能量消耗的估算公式，它并不適用于臨床上各種疾病狀態(tài)下的病人一般說來，疾病狀態(tài)下機體能量消耗要高于正常值，很難用某公式進行估算。第7頁，共71頁。對策！應激系數(shù)： 按照應激程度定位：輕1.3, 中1.5, 重1.75應激和疾病狀態(tài)下的能量估算： 應激系數(shù) 公式第

3、8頁，共71頁。問題！并非所有應激病人都處于高代謝狀態(tài) 23% 正常代謝 62% 高代謝 15% 低代謝公式應激系數(shù) 32% 能量足夠 41% 能量不足 27% 能量過度，第9頁，共71頁。公式的無奈能量消耗估算公式中需要體重指標,而危重病人的體重身高通常并不知道。即使能夠測量，所測的體重也會受疾病狀態(tài)、并發(fā)癥、輸液的影響，因為水分的變化影響了真正的體重鎮(zhèn)靜劑、感染性休克、多器官功能衰竭第10頁，共71頁。能量過度的危害機體的氧耗量及二氧化碳產(chǎn)生量明顯增加，加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負擔機體利用脂肪能力下降，多余葡萄糖轉化為脂肪，導致脂肪沉積、脂肪肝過高的入氮量并不能增加機體蛋白質合成，而僅增加蛋白質

4、的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負擔第11頁，共71頁。能量攝入和消耗之間的基本知識第12頁，共71頁。 每克營養(yǎng)物質氧化代謝產(chǎn)生的能量碳水化合物： 4.17蛋白質： 4.4脂肪： 9.3 1、第13頁，共71頁。.5% 500產(chǎn)生的能量 5005%4.171008.5%樂凡命(氨基酸)250產(chǎn)生的熱量 250 8.5%4.490復方氨基酸（6.9%）250所產(chǎn)生的熱量 250 6.9%4.476第14頁，共71頁。2、熱卡:氮1959年， 提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質，每輸入1g氮（即6.25g蛋白質) ，需要同時提供628(150)的熱量，成為現(xiàn)時標準營養(yǎng)配方的熱氮比非蛋白熱、氮

5、比：125150：1第15頁，共71頁。節(jié)氮為了更充分地利用氮，每克氮應供給至少150的熱量，熱量來源于碳水化合物和脂肪非蛋白熱卡提供了蛋白質再合成的能量，抑制糖原異生，有利于輸入氨基酸的利用第16頁，共71頁。.能全力（）500能全力 500 蛋白質=20g，即氮3g 蛋白質供能16%，即80 非蛋白熱氮比（）=（500-80）:3g =140:1第17頁，共71頁。.瑞素（）500瑞素： 500 蛋白質=19g，即氮3g 蛋白質供能15%，即75非蛋白熱氮比（）=（500-75）:3g =142:1第18頁，共71頁。3、白蛋白是不是營養(yǎng)支持的適宜氮源？不論食物還是輸注的蛋白質，進入體內(nèi)均

6、分解為氨基酸吸收血清白蛋白降低是營養(yǎng)不良的遲鈍指標，但是重癥患者預后不佳的重要指標低白蛋白血癥反映了系統(tǒng)性炎癥反應的程度，血清白蛋白水平不能作為養(yǎng)分補給足量與否的指標第19頁，共71頁。應激時機體能量代謝的物質來源高代謝狀態(tài)，機體增高，蛋白質分解加強應激性高血糖：葡萄糖產(chǎn)生增加，糖異生顯著增強，糖原合成增加脂肪是重要能源，保存機體蛋白質骨骼肌分解增強，生成葡萄糖供給腦第20頁，共71頁。營養(yǎng)評價指標第21頁，共71頁。一、人體測量學指標（）第22頁，共71頁。1、體重（ ） 實際體重/理想體重（%）結果 體重狀況80%消瘦8090%偏輕90110%正常110120%超重120%肥胖第23頁，共

7、71頁。1、體重體重改變（%）= (通常體重實際體重)通常體重100%時間中度體重喪失重度體重喪失1周12%2%1個月5%5%3個月7.5%7.5%6個月10%10%第24頁，共71頁。1、體重體重指數(shù) （ ）體重（）/身高2（m2）等級值正常值18.525營養(yǎng)不良級17.018.4營養(yǎng)不良級16.016.9營養(yǎng)不良級16第25頁，共71頁。2、皮褶厚度（ ）反映皮下脂肪含量三頭肌皮褶厚度（） 測量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點以上2，以皮褶厚度計測量參考值：男性8.3，女性15.3 低于90%為異常第26頁，共71頁。3、上臂圍（）和上臂肌圍（）反映體內(nèi)蛋白質貯存水平，與血清白蛋白相關上

8、臂圍：上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量上臂肌圍（ ） ()()3.14()參考值：男24.8, 女21.0, 90%為異常第27頁，共71頁。二、生化和實驗室檢查第28頁，共71頁。1、血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝臟1820天轉鐵蛋白肝臟89天前白蛋白肝臟23天視黃醇結合蛋白肝臟12小時纖維結合蛋白肝臟及其他組織424小時第29頁，共71頁。注意在輸注白蛋白的情況下，不宜用白蛋白進行營養(yǎng)評價，宜用前白蛋白新觀點 血清蛋白下降往往由疾病應激狀態(tài)引起，并不一定同營養(yǎng)不良有關。一旦應激因素改善，這些血清蛋白開始恢復正常。這些變化同營養(yǎng)支持無直接關系證據(jù)：進行性純饑餓情況下，上述血清

9、蛋白并不下降第30頁，共71頁。3、肌酐身高指數(shù)（） ：衡量機體蛋白質水平測定方法：連續(xù)保留3天24小時尿液，取肌酐均值并與相同性別身高的標準肌酐值進行比較，所得百分比即為例：175.3男性肌酐排出量為155524正常值：90%第31頁，共71頁。4、肌酐身高比（） ：衡量機體蛋白質水平24h尿肌酐量（）/身高（）正常值：男性6.2 女性4.0第32頁，共71頁。5、免疫功能評定總淋巴細胞計數(shù)（）皮膚遲發(fā)超敏反應（）多項研究表明，上述免疫功能測定與營養(yǎng)狀態(tài)相關性較差，目前臨床已不多用第33頁，共71頁。蛋白質熱量營養(yǎng)不良的分類第34頁，共71頁。1、干瘦型營養(yǎng)不良（）病因：熱量攝入不足造成，同

10、系統(tǒng)性炎癥反應無關疾?。褐囟让庖吡Γ赫Ｑ灏椎鞍姿秸；蜉p度下降第35頁，共71頁。病因：蛋白質攝入不足或應激，伴有劇烈的系統(tǒng)性炎癥反應疾?。褐匕Y肺炎、免疫力：嚴重受損，淋巴細胞計數(shù)下降血清白蛋白急速下降2、低蛋白血癥性營養(yǎng)不良（）第36頁，共71頁。病因：蛋白質和熱量的攝入均不足，全身炎癥反應是輕度的疾?。和砥谀[瘤惡病質免疫力：儲備差，不能經(jīng)受應激血清白蛋白輕度下降3、混合型營養(yǎng)不良第37頁，共71頁。慢性呼吸重癥患者的能量代謝第38頁，共71頁。急性呼吸衰竭：、重癥肺炎無慢性營養(yǎng)不良的急性高分解代謝狀態(tài)急性應激反應狀態(tài)蛋白質的分解代謝顯著增強，血清蛋白水平顯著降低高代謝狀態(tài)的終止取決于

11、病程狀況，并不代表營養(yǎng)狀態(tài)，因此不能被強化營養(yǎng)支持治療扭轉第39頁，共71頁。慢性呼吸衰竭：重度無高分解代謝的慢性營養(yǎng)不良，氧化供能的主要來源是脂肪血清蛋白水平正常或輕度降低患者體重顯著降低肌病第40頁，共71頁。重度患者的營養(yǎng)狀況第41頁，共71頁。第42頁，共71頁。 . 1993;103:1362-68 50例27例23例p體重/理想體重90%344422三頭肌皮褶厚度80687065上臂肌圍80424835血清白蛋白30425624*血清前白蛋白200769357*血清轉鐵蛋白2253710*肌酐身高指數(shù)（） 80717665*第43頁，共71頁。 . J ,1991;54:983-7

12、患者組對照組患者組（68）體重減輕（34）體重正常（34）體重正常（34） ()649069168517816495650*6131405 / 114151181711011*1046110%422517*5*與體重減輕組差異顯著；與體重正常的組差異顯著第44頁，共71頁。中重度患者，靜息能量消耗顯著增高，處于高分解代謝狀態(tài)（1.25-1.4），所以體重減輕、營養(yǎng)不良普遍存在（60%）高分解代謝的原因： 膈肌活動增強？ 慢性全身炎癥反應？ 藥物（如糖皮質激素）？第45頁，共71頁。重度合并呼吸衰竭患者使用合成激素生長激素（）的問題第46頁，共71頁。關于的隨機對照研究結果（歐洲）未治療存活死亡

13、治療組（263）5150108安慰劑組（269）521351顯著增加了危重病人發(fā)生膿毒敗血癥、感染性休克、多器官功能衰竭和嚴重感染的發(fā)生率，推測這是由于促進了全身炎癥反應造成的第47頁，共71頁。重組人生長激素（） . 2000;32:317-322 在沒有明確的安全性和有效性之前，目前不推薦應用于任何危重病人！第48頁，共71頁。常用的營養(yǎng)補充制劑第49頁，共71頁。一、腸外營養(yǎng)制劑第50頁，共71頁。1、葡萄糖1g葡萄糖產(chǎn)生4熱量2800需要700g糖5 500含25g糖，需要28瓶10 500，需要14瓶高滲糖的危害：細胞內(nèi)失水，高滲昏迷第51頁，共71頁。2、脂肪乳20%脂肪乳： 25

14、050030%脂肪乳： 250750優(yōu)點：熱量密度高，等滲，含有必須脂肪酸第52頁，共71頁。中鏈甘油三酯（）的優(yōu)點中鏈甘油三酯（）能夠直接進入線粒體進行氧化，而長鏈甘油三酯（）則需要逐步降解生成乙酰輔酶A氧化供能迅速，更易從血流中廓清力能（20%）：500250第53頁，共71頁。使用脂肪乳需注意的問題一般不主張脂肪熱量超過總熱量的50%注意少數(shù)病人會產(chǎn)生乳糜血癥 空腹血清若呈乳狀應停用脂肪乳至少24h第54頁，共71頁。3、氨基酸節(jié)氮、熱氮比谷胺酰胺支鏈氨基酸 第55頁，共71頁。谷胺酰胺體內(nèi)最豐富的游離氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前體、胃腸道細胞代謝的重要原料、神經(jīng)遞質-氨基丁酸的合成前體谷

15、胺酰胺缺乏將導致患者腸道屏障功能受損，導致胃腸道毒素和細菌移位腸外營養(yǎng)制劑：力肽（丙胺酰-谷胺酰胺）第56頁，共71頁。二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 , !當腸道有功能時，應采用腸內(nèi)營養(yǎng)第57頁，共71頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢維護胃腸道結構和功能的完整性；維持消化液和消化道激素的分泌保護腸粘膜屏障、防止細菌易位造成的腸源性感染更符合人體生理，直接營養(yǎng)胃腸道第58頁，共71頁。能全力 & 瑞代二者都是添加了膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑膳食纖維（）：來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進入腸道的多糖和少量木質素的總和第59頁，共71頁。膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用緩解便秘減少與腸內(nèi)營養(yǎng)相關的腹瀉的發(fā)生維持結腸功能正常維持腸道

16、屏障第60頁，共71頁。瑞素、瑞高：無渣不含膳食纖維適用于術前腸道準備第61頁，共71頁。能全力主要營養(yǎng)參數(shù)能量密度 （1）蛋白質含量 蛋白質產(chǎn)熱占總熱量的百分率。高氮制劑蛋白質熱量大于20%。（16%）蛋白質來源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投給途徑 管飼或口服，根據(jù)口味（管飼口服均可）第62頁，共71頁。 (每500)熱量密度()1.0蛋白質(g)20 產(chǎn)熱比()16脂肪(g)19.5 產(chǎn)熱比()35糖類(g)61.5 產(chǎn)熱比()49非蛋白熱量/氮140:1滲透壓()250第63頁，共71頁。重癥呼吸機械通氣病人的營養(yǎng)支持第64頁，共71頁。配方總能量：25-30d。體重是指理想體重

17、和實際體重的均值，對于肥胖病人則是指理想體重的1.2倍脂肪含量高，產(chǎn)熱比例達到41-55% 糖類含量低，產(chǎn)熱比例降至27-39%蛋白質含量滿足代謝需要：1.21.8d（熱：非蛋白氮）比例合理：120150:1第65頁，共71頁。 (每1000)熱量密度()1.5蛋白質(g)63 產(chǎn)熱比()17脂肪(g)93 產(chǎn)熱比()55糖類(g)106 產(chǎn)熱比()28非蛋白熱量/氮125:1滲透壓()520第66頁，共71頁。舉例男性患者，68歲，身高174，實際體重57，因型呼衰給予機械通氣治療30(17410557)/2=1900 脂肪(55)=1040 糖類(28)=530 蛋白(17)=3208013非蛋白熱卡/氮=(1040+530)/13=120:1第67頁，共71頁。臨床實際問題：高血糖能全力1000（糖490，脂肪350，蛋白160，氮6g）30%脂肪乳250（750）20%脂肪乳250（500）10 500（200）6.9%氨基酸50