阿片類藥物不良反應的預防和處理.ppt課件(PPT 30頁)

1、阿片類藥物不良反應的預防和處理第1頁，共30頁。1995年，美國疼痛學會主席提出：疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。2000、2001年歐洲、亞太地區(qū)疼痛論壇：消除疼痛是是患者的基本權利。2002年國際疼痛研究協(xié)會（IASP):疼痛是一種疾病。據(jù)統(tǒng)計，超過2/3晚期癌癥伴有疼痛，50%的疼痛為中度至重度，其中30%為難以忍受。第2頁，共30頁。癌痛治療方法： 病因治療：手術、放射治療、化療、分子靶向治療（EGFR-TKI、單抗； VEGF貝伐單抗 Her2.） 鎮(zhèn)痛藥物治療：第一階梯、第三階梯（阿片類）非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療第3頁，共30頁。鎮(zhèn)痛藥物治療：阿片類

2、鎮(zhèn)痛藥是具有異質(zhì)性的一類化合物，對多種CNS阿片受體具有藥理作用。嗎啡激動劑與分泌性阿片受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。（嗎啡、羥考酮、芬太尼）目前臨床使用的阿片類藥物都是受體激動劑，只有羥考酮也作用于受體。羥考酮作為阿片受體純激動劑，它與受體和受體都可以結合，具有生物利用度高，鎮(zhèn)痛效果好(鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的2倍左右)。和嗎啡相比，考酮的幻覺、皮膚瘙癢和惡心等癥狀比嗎啡少。第4頁，共30頁。芬太尼的鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的75100倍。給藥方式有靜脈給藥、透皮貼劑及口服黏膜吸收方式?；颊叱醮问褂梅姨豳N劑時，存在612h的鎮(zhèn)痛延遲；在用藥1224h后達到穩(wěn)態(tài)濃度。大多數(shù)患者需要每72h更換一次芬太尼透皮貼劑，但仍

3、有15%患者可能在第三天達到終末劑量而導致疼痛加劇，針對這些患者，需考慮增加芬太尼劑量或者每48h更換芬太尼貼劑。芬太尼第5頁，共30頁。加熱可增加芬太尼進入血液的劑量，并可能導致危及生命的呼吸困難甚至引起死亡。應避免使用致熱物品，如電熱毯、桑拿和熱水袋；熱水浴及陽光浴。 體溫超過38.5，應該立即通知醫(yī)生。優(yōu)點： 研究顯示，接受芬太尼透皮貼劑止痛的患者與接受緩釋嗎啡止痛的患者相比，止痛滿意度更高，不良反應更輕。第6頁，共30頁。不良反應的定義和范圍定義：不符合用藥目的，或給病人帶來痛苦的反應。1、副作用：藥物在治療劑量下出現(xiàn)與治療目的無關的作用。2、毒性反應：藥物過量時藥理作用的延伸，是可預

4、知的。3、后遺反應：停藥以后血藥濃度已降至閾濃度以下時殘留的生物效應。4、特殊反應：與藥理作用無關，不可預計的不良反應。第7頁，共30頁。實際上是阿片的受體效應阿片類藥物的不良反應：第8頁，共30頁。胃腸道癥狀： 惡心、嘔吐、便秘中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 嗜睡、認知功能障礙、幻覺、瞻望、呼吸 抑制、痛覺過敏自主神經(jīng)系統(tǒng)： 口干癥、尿潴留、體位性低血壓皮膚： 瘙癢、多汗阿片類藥物的不良反應：第9頁，共30頁。阿片類藥物副反應最常見：惡心、嘔吐最頑固、最持久：便秘最難受：尿潴留最擔心：成癮（疼痛是抑制成癮的天然拮抗劑，規(guī)范化疼痛治療更不易成癮）最可怕：呼吸抑制最易忽略：精神錯亂最少見：皮膚瘙癢第10頁，共3

5、0頁。副作用的持續(xù)時間：短時間耐受：鎮(zhèn)靜、意識模糊、嗜睡、惡心、嘔吐 、 瘙癢、呼吸抑制、尿潴留 （幾天或1-2周可以緩解）中時間耐受：瞳孔縮小、心動過緩長時間耐受：便秘第11頁，共30頁。不良反應治療原則及步驟一、分清引起不良反應的原因： 是來自阿片類藥物的不良反應還是來自其他并發(fā)癥或藥物相互作 用。（存在其它合并癥，應該積極處理）二、確定阿片類引起的不良反應，常見的對策有如下 步驟： 不良反應處理 改變給藥途徑 降低藥物劑量 藥物相互轉換第12頁，共30頁。降低藥物劑量：對中重度不良反應者，可將劑量降低25-50%。若減少劑量時鎮(zhèn)痛效果不滿意，應及時對癥處理。第13頁，共30頁。改變給藥途

6、徑：首先口服、經(jīng)皮給藥。次選直腸、舌下含服。最后肌注、皮下給藥。第14頁，共30頁。藥物相互轉換：經(jīng)減量、對癥處理后，仍不能改善不良反應者，應考慮藥物轉換。約20-30%患者經(jīng)過二次至三次以上的藥物轉化，才能達到滿意療效。第15頁，共30頁。不良反應的處理：不良反應應首先要強調(diào)預防。除便秘意外，其他不良反應一般7天內(nèi)可自行緩解或耐受。對癥處理是目前臨床最簡單，最有效的方法。第16頁，共30頁。阿片類導致的便秘：便秘的診斷標準包括：正常飲食下排便次數(shù)小于3次/周或排便間隔時間大于3天糞便干結排便困難甚至導致腹脹、腹痛等癥狀。很多因素可加重嗎啡引起的便秘，如高齡、活動減少或無臥床、低流體或低纖維飲

7、食、機械性梗阻、神經(jīng)功能紊亂、臨廁困難、其他藥物影響。第17頁，共30頁。處理：預防：多食含纖維素和潤腸的食物，用藥同時給予緩 瀉劑：大黃，番瀉葉3-6克一次。治療：胃腸動力藥：莫沙必利 5-10mg tid 糞便軟化劑：乳果糖、氫氧化鎂、多庫脂鈉、 聚已二醇、蜂蜜、麻仁丸等； 刺激性瀉藥：酚酞、礦物油（石蠟油、蓖麻油） 番瀉葉。 微生物制劑：培菲康、米雅，糾正腸道菌群失調(diào)， 改善微環(huán)境。 必要時灌腸（清水、鹽水）：松解糞便必要時換藥 第18頁，共30頁。緩瀉劑與阿片類藥物的關系研究研究顯示：87%的口服阿片類藥物需要緩瀉劑74%的口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類的患者需

8、要服用緩瀉劑第19頁，共30頁。機制：各種誘因使延髓嘔吐中樞的傳入興奮增加是惡心、嘔吐產(chǎn)生的主要原因。中樞機制：1、中樞化學感受區(qū)感受血液和腦脊液中的毒性物質(zhì)，傳遞興奮至嘔吐中樞，化療相關性嘔吐。2、內(nèi)耳前庭、視覺系統(tǒng)直接傳入沖動至嘔吐中樞。3、皮質(zhì)發(fā)出沖動至嘔吐中樞，化學預期性嘔吐、焦慮等情感因素經(jīng)此途徑。外周機制：各種誘因刺激胃腸道平滑肌，觸發(fā)化學和壓力感受器，經(jīng)交感、副交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞。阿片類導致的惡心、嘔吐：第20頁，共30頁。參與惡心、嘔吐神經(jīng)興奮傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)主要有：5-HT3、P物質(zhì)、組胺、多巴胺等。多巴胺受體拮抗劑：胃復安、多潘立酮.5-HT3拮抗劑：恩丹司瓊、格拉司瓊、托

9、皖司瓊、帕 洛諾司瓊.P物質(zhì)拮抗劑：阿瑞匹坦（口服）糖皮質(zhì)激素阿片類導致的惡心、嘔吐：第21頁，共30頁。處理：預防：偏酸性水果、硬糖、蜜餞可緩解癥狀出現(xiàn)。治療：輕度：胃腸動力藥：莫沙必利中度：多巴胺受體拮抗劑：胃復安重度：5-HT3受體拮抗劑：司瓊類；P物質(zhì)拮抗劑（未 上市）必要時換藥第22頁，共30頁。預防：初次用藥從低劑量起用。避免濃烈、辛辣、異味飲食。治療：抗焦慮鎮(zhèn)靜劑：地西泮2.5-5mg tid 或聯(lián)合抗組胺藥：苯海拉明25-50mg tid必要時換藥阿片類導致的眩暈：第23頁，共30頁。發(fā)生率低，5%預防：小劑量開始使用，用藥初期24小時內(nèi)定時排尿，避免膀胱過度充盈定時排尿處理方

10、法：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱熱敷或膀胱按摩法幫助排尿導尿，后囑定時排尿。阿片類導致的尿潴留：第24頁，共30頁。預防：避免辛辣食物，選擇質(zhì)軟軟內(nèi)衣，不用強堿肥皂洗澡治療：使用抗組胺類藥物：苯海拉明25-50mg tid 或異丙嗪12.5mg tid ；激素類：地塞米松0.75-1.5mg tid必要時換藥阿片類導致的皮膚瘙癢：第25頁，共30頁。少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會出現(xiàn)表現(xiàn)：瞌睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)。若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用量不易過高，減低用藥劑量，給予綠茶 或咖啡口服治療：減少藥物劑量，或減少分次劑量，或換用其他 止痛藥阿片類導致的過度鎮(zhèn)靜：第26頁，共30頁。呼吸抑制：呼吸頻率8次/分，嚴重時心動過緩，呼吸暫停，血壓下降，直至死亡。治療：立即停阿片類藥物，給氧，呼吸興奮劑； 阿片類拮抗劑： 1、納洛酮0.4mg+NS10ml，靜推，每分鐘0.5ml。 2、或納洛酮0.8mg+NS250ml，靜滴。 3、一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定即可減少用量，避免疼痛危象。阿片類導致的呼吸抑制：第27頁，共30頁。疼