PPI藥物以及其臨床應(yīng)用

1、關(guān)于PPI藥物及其臨床應(yīng)用第一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI作用的靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵 (H+K+-ATP酶）分子基團(tuán)：半胱氨酸殘基 (cys813,cys822)第二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)靜止期分泌期(1) 細(xì)胞內(nèi)分泌小管；(2) 小管泡系統(tǒng)；(3) 高爾基復(fù)合體；(4) 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)；(5) 線粒體；(6) 微絨毛靜止期與分泌期壁細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)第三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI的作用模式圖第四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于202

2、2年6月prodrugPPI作用的前提過程酸活化第五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI的藥效學(xué)特點為前體藥，在酸性環(huán)境中活化；作用靶位呈高度選擇性：壁細(xì)胞對分泌膜上的活性質(zhì)子泵產(chǎn)生不可逆抑制(雷貝拉唑除外)；初期藥效逐漸增強(qiáng)，停藥后效應(yīng)仍持續(xù)數(shù)天；藥效的消退：貯存的靜息泵的補(bǔ)充；重新合成新的質(zhì)子泵；第六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPIs作用消退的兩種機(jī)制快消退：胞漿內(nèi)的靜止泵補(bǔ)充進(jìn)入分泌膜慢消退：重新合成新的質(zhì)子泵第七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平 PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞第八張，PP

3、T共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 PPIs H2R阻斷劑不可逆性抑制PP與活性PP接觸的機(jī)會一定濃度的持續(xù)時間競爭性阻斷H2受體在受體處與His的濃度比濃度作用方式?jīng)Q定因素效應(yīng)依賴于第九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月各種PPI在最大抑酸強(qiáng)度上沒有差別但抑酸效應(yīng)的維持時間有差異從藥理學(xué)角度第十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月影響PPI臨床療效的決定因素抑酸持續(xù)時間而不是瞬間抑酸強(qiáng)度優(yōu)化PPI作用的主要途徑延長單次給藥的抑酸持續(xù)時間第十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH酸相關(guān)性消化不良 pH3 12h以上/天十二指

4、潰瘍 pH3 18h以上/天反流性胃食管疾病 pH4 18h以上/天根除幽門螺桿菌 pH5 18h以上/天上消化道出血 pH6 20h以上/天第十二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月影響PPIs作用的因素第十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝藥效的產(chǎn)生藥劑學(xué)過程(崩解/釋放)藥動學(xué)過程藥效學(xué)過程(結(jié)合/抑酸)治療學(xué)過程(修復(fù)/愈合)第十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPIs總體理化性質(zhì)不穩(wěn)定對光、熱、濕敏感有效期穩(wěn)定性受環(huán)境pH影響在堿性環(huán)境中相對穩(wěn)定在酸性環(huán)境中活化并迅速降解1.藥劑學(xué)因素 第十五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月口

5、服制劑的胃不溶性是關(guān)鍵只有吸收后到達(dá)分泌小管腔的藥物分子才能發(fā)揮抑酸作用口服PPIs為腸溶包衣制劑第十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月注射劑怕酸口服制劑怕堿提示第十七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月處于興奮分泌狀態(tài)的壁細(xì)胞更易受PPI抑制2.壁細(xì)胞功能狀態(tài)的影響奧美拉唑?qū)U的抑酸作用強(qiáng)于健康人晚上用藥作用弱于早上用藥第十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPIs均為短半衰期藥物，消除快；食物刺激使貯備PP進(jìn)入分泌膜激活，這一過程若與PPIs的吸收達(dá)峰相平行，則抑酸效果最效；服藥過早PP激活時已大部消除；服藥過晚PP激活時尚未充分吸收；最佳時間：餐前

6、 15-30 min第十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.給藥頻度的影響一定程度上增量的效果弱于增加給藥頻度20mg bid 40 mg qd靜滴靜推第二十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4. CYP2C19遺傳多態(tài)性的影響第二十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)的代謝CYP3ACYP2C19PPIs無活性代謝物第二十二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月All PPIs are Dependent on CYP2C19 and CYP3ARabeprazolePantoprazoleLansoprazoleOme

7、prazoleEsomeprazolePPI2-55-64-65-102PM/EM RatioNote: If PM/EM ratio is 2 approximately 50% of the total metabolism is mediated by CYP2C19, and if the ratio is 5 approximately 80% is mediated by CYP2C19第二十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不同PPIs代謝對CYP2C19的依賴程度OmpPanLanRabEso第二十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI代謝對CYP

8、2C19的依賴性減少意味著什么?消除速率減慢-作用持久個體變異減少發(fā)生藥物相互作用的可能性下降第二十五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃內(nèi)pH4 的持續(xù)時間(小時)05101520Esomeprazole 40 mgRabeprazole 20 mgOmeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mgPantoprazole 40 mg10.1 11.5 11.8 12.1*14.0Hours with pH4* p = 0.0010 p 0.0001trial (n=34)Miner and Katz, 2003 DDW.第二十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月PPI作用的優(yōu)化目標(biāo)：延長單次給藥的抑酸持續(xù)時間途徑：降低PPI代謝對CYP2C19的依賴性第二十七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月質(zhì)子泵抑制劑藥動學(xué)比較第二十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月EMs和PMs對5種PPIs藥動學(xué)影響第二十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI在特殊人群中的藥動學(xué)特點及劑量調(diào)整第三十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI在特殊人群中的藥動學(xué)特點及劑量調(diào)整第三十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI在特殊人群中的藥動學(xué)特點及劑量調(diào)整第三十二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于20

10、22年6月PPI在特殊人群中的藥動學(xué)特點及劑量調(diào)整第三十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI在特殊人群中的藥動學(xué)特點及劑量調(diào)整第三十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI在特殊人群中的藥動學(xué)特點及劑量調(diào)整第三十五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月人體內(nèi)PPIs對其它藥物代謝的影響第三十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPIs適應(yīng)證與推薦劑量及療程第三十七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPIs常見不良反應(yīng)發(fā)生率(%)第三十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)肝毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

11、皮膚及過敏反應(yīng)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響泌尿系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)損害及電解質(zhì)紊亂循環(huán)系統(tǒng)損害視覺障礙口腔癥狀、脫發(fā)、自身免疫綜合征、光毒性、亞急性肌炎第三十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用胃食管返流病 消化性潰瘍根除幽門螺桿菌治療上消化道出血其他 均與胃酸相關(guān)第四十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流病 胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。第四十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流病胃酸大量異位第四十二張，PPT共一百一十四頁，

12、創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流病的診斷1.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。2.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷依據(jù)，但24小時食管PH監(jiān)測提示胃食管反流或用質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每天2次，連服7天）療效顯著者。 對于癥狀不典型患者應(yīng)需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管PH監(jiān)測和質(zhì)子泵抑制劑試驗性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析做出診斷。第四十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月非糜爛性反流病( non-erosive reflux disease, NERD) 、糜爛性食管炎( erosive esophagiti

13、s,EE) Barrett 食管(Barretts esophagus,BE)第四十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流病的治療目標(biāo)減輕或消除胃食管反流的癥狀預(yù)防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復(fù)發(fā)第四十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流病的治療1.生活方式改變2.藥物治療 抑制胃酸分泌是目前治療GERD 的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2 受體拮抗劑(H2RA) 和PPI 等。 促動力藥物治療: 在GERD 的治療中, 促動力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療中國胃食管反流病共

14、識意見（2007，7,西安）第四十七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月初始治療 PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢, 治療EE 應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量。 對于NERD 患者, 應(yīng)用PPI 治療的時限尚未明確, 但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于4 周。 GERD 的食管外癥狀, 如反流性咽喉炎等, 應(yīng)用PPI 治療對大部分患者有一定療效。維持治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7， 西安）第四十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例一患者，女性，45歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性

15、食管炎。B超檢查無異常。既往身體健康。診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑20mg bid po 治療一周后癥狀沒有緩解第四十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法抑酸不充分存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;癥狀不是反流引起的藥師用藥方法用藥時間藥物代謝第五十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例二 患者，男性，45歲，公司經(jīng)理。患者反酸，燒心6個月，通常在餐后躺在床上時發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在

16、凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。 輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎 診斷：反流性食管炎第五十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方案：奧美拉唑腸溶片40mg bid po法莫替丁20mg po qn第五十二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（2200 pm 0600 am）胃內(nèi)pH 值低于4 且持續(xù)超過60 分鐘的現(xiàn)象 第五十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月NAB的可能機(jī)制（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激

17、活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。第五十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月NAB的影響因素1.CYP2C19 酶的基因多態(tài)性是NAB 發(fā)生的一個重要原因，直接影響PPIs 的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB 出現(xiàn)的時間不同3.與幽門螺桿菌感染負(fù)相關(guān)夜間酸突破對胃食管反流病的影響機(jī)制和治療. 中國消化內(nèi)鏡雜志,2008,2

18、(9-10)第五十五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 調(diào)整給藥方式是減少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs 必須在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs 時，應(yīng)每日2 次服用，服用時間在早餐和晚餐前第五十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH 4 的時間、時間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs 的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI

19、 每日2 次，睡前加用H2RA。第五十七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月消化性潰瘍 消化性潰瘍（peptic ulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因為胃潰瘍（gastric ulcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。 第五十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 本病在全世界均常見，一般認(rèn)為人群中約有10在其

20、一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。 本病可見于任何年齡，以2050歲居多，男性多于女性(25：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。第六十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月消化性潰瘍 上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。 確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查對于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門螺桿菌檢查。第六十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)

21、作于2022年6月AO無潰瘍潰瘍aabb消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌 壁細(xì)胞聚集 黏膜外傷幽門螺桿菌、NSAIDs自由基炎癥黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG)酸分泌過多或相對過多第六十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月消化性潰瘍的治療目標(biāo)消除病因解除癥狀促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥 第六十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月消化性潰瘍的治療一般治療抑酸治療 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物?？褂拈T螺桿菌治療其他藥物治療-胃黏膜保護(hù)劑消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第六十五張，PPT共一百一十四

22、頁，創(chuàng)作于2022年6月 胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高3，每天維持1820 h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。 消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90以上。 新一代的PPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第六十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H. pyloriNSAIDCancer Other92%70%5%1%2%25%3%2%第六十七張，PPT

23、共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時也可通過侵襲因素的增強(qiáng)而致病。定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、熱休克蛋白、脂多糖第六十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月H. Pylori 根除適應(yīng)癥消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）第七十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月根除幽門螺桿菌的一

24、線方案1.PPI/ RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg、蘭索拉唑30 mg 奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁350 mg ;B :鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg A :阿莫西林;C:

25、克拉霉素;M:甲硝唑; 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）第七十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素) 各方案均為1日2次。療程7 d或10 d 服藥方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。第七十二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月根除幽門螺桿菌的補(bǔ)救治療PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(04 tid)+T(075 bid)T(O5 tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(01)+T(O75 bid)T(05 tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(01)+A(10)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑

26、量)+L(O5 qd)+A(10)第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；第七十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標(biāo)明者)。療程7 d或10 d在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。第七十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例三 患者，女性，35歲。3個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達(dá)喜）治療，稍有好轉(zhuǎn)。2008年

27、7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8點，患者進(jìn)食咖啡后自覺胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便2次，量不多。8月1日早來我院就診。起病以來，患者精神睡眠可，無明顯體重減輕?；颊呒韧w健。無煙酒嗜好，青霉素過敏。家族史無特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇D一粒。用藥2年。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 10.9109/L，其余正常，糞常規(guī)：柏油樣便 糞隱血+胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(A1期)，HP（+）第七十五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方案：1. 抑酸止血2.冷流質(zhì)飲食2007年8月4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（+）治療方案改

28、為1.克拉霉素片0.5g bid po2.乳酸左氧氟沙星片0.5g qd po3.埃索美拉唑鎂腸溶片20mg bid po第七十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI的選擇抗生素的選擇藥物相互作用第七十七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAID相關(guān)性潰瘍 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID的人群中，1530可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為1230，十二指腸潰瘍發(fā)生率為219。 NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加46倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。 NSAID潰瘍發(fā)生的危險性除與所服的NSAID種類、劑量大

29、小、療程長短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。第七十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAID異常炎性介質(zhì)生成PGs減少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表達(dá)中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮粘附增加黏膜血流量減少氧自由基和蛋白酶釋放胃黏膜損傷 NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機(jī)制 第七十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長期使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。 有13的高危人群使用

30、COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時使用PPI維持治療。對有心臟病危險者不建議使用COX-2抑制劑。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第八十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例四 患者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，動脈導(dǎo)管未閉于我院心內(nèi)科行動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林腸溶片0.2 qd至今，共10天?；颊?天前開始出現(xiàn)黑便，每天1至2次，故來我院消化科就診,收入消化科病房?；颊邿o腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時偶有進(jìn)食后中上腹不適，否認(rèn)返酸噯氣。平素?zé)o煙酒嗜好，無藥物過敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門螺桿菌陰性 診斷：1.胃潰瘍

31、伴出血，HP陰性2.先天性心臟?。簞用}導(dǎo)管未閉PDA封堵術(shù)后第八十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方案1.停藥阿司匹林2.奧美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心臟科的醫(yī)生會診認(rèn)為該患者需要3到6個月的抗凝治療預(yù)防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。第八十二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用 氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用, 只有不到15 %給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因編碼的CYP450 酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物

32、,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭,從而減弱其抗血小板作用 打破了長期以來認(rèn)為PPI是安全的觀點第八十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 美國FDA于2009 年1 月26 日與2009 年11 月27 日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點鮮明，即氯吡格雷與PPI 不僅存在相互作用，而且除PPI 外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo)CYP2C19 的藥物，或經(jīng)CYP2C19 代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響 2010 年3月12 日，美國FDA 再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷( 波立維) 具有潛

33、在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險第八十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟科醫(yī)師專家共識 發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風(fēng)險 對于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷長期聯(lián)合PPI治療會增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時需全面評估受益和風(fēng)險，個體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識 第八十五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 CYP2C19 抑制劑中，PPI 效果由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑 蘭索拉唑 埃索拉唑 潘托拉唑 雷貝拉唑

34、( 最弱)。第八十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月消化科醫(yī)師專家共識-氯吡格雷/PPI 相互作用的對策(1) 增加氯吡格雷劑量;(2) 改用對CYP2C19 影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互作用;(3) 改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁;(4) 加用糖蛋白b /a 受體阻滯劑，如依替非巴肽等;(5) 適當(dāng)調(diào)整治療方案;(6) 更換新藥，如普拉格雷;(7) 盡快修改藥品說明書，尤其是OTC 的奧美拉唑說明書;(8) 有條件者盡可能先查CYP2C19* 2 / * 3。幽門螺桿菌耐藥和根治的進(jìn)展與合理用藥消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會議紀(jì)

35、要第八十七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.繼續(xù)使用阿司匹林2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑第八十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。第八十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵第九十張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測液體復(fù)蘇止血措施 內(nèi)鏡

36、下止血 抑酸藥物：靜脈使用PPI急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)第九十一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月止血凝血與PH相關(guān) PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊 抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍第九十二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少

37、內(nèi)鏡下止血的需要。(3)內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率(4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8 mgh速度持續(xù)輸注72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPI治療如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每12 h一次急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)第九十三張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性上消化道大出血內(nèi)鏡檢查與治療液體復(fù)蘇，PPI早期應(yīng)用臨床評估不明原因靜脈曲張非靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPI重復(fù)內(nèi)鏡治療手術(shù)

38、治療放射介入治療PPI或H2RA原發(fā)病治療及隨訪失敗成功第九十四張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分5高危，3-4中危，0-2低危第九十五張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例五 患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽性。血常規(guī)：WBC 10.9109/L，中性粒細(xì)胞%67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1), HP(-) 診斷：胃潰瘍伴出血第九十六張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.生理鹽水100ml+奧美拉唑

39、注射液40mg iv gtt bid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid3.左氧氟沙星0.4 iv gtt qd第九十七張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類藥物。 抗菌藥物：上消化道大量出血患者，白細(xì)胞計數(shù)?？缮?020109/L，一般血止后23天即可恢復(fù)至正常?；颊甙准?xì)胞計數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)第九十八張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于202

40、2年6月門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療上以降低門脈壓力的藥物為主，PPI使用有助于止血和預(yù)防再出血第九十九張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例六 患者，男性，67歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一次入院。患者2010年6月5日早晨6點半左右開始嘔咖啡色液體兩次，量約400mL，當(dāng)時覺頭暈，出冷汗，乏力。上午約9點飲水后再次嘔咖啡色液體，色偏紅，量約100ml。期間解黑便一次，便稀，量少。休息后自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，下午來我院就診。患者2年前我院診斷為酒精性肝硬化失代償期，給予保肝等支持治療后好轉(zhuǎn)出院，未定期隨訪。無食物藥物過敏史。飲酒15年，每天飲白酒250ml，戒酒2年。 第

41、一百張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。 腹部B超：肝硬化。診斷 酒精性肝硬化失代償期Child-Pugh B級，食管胃底靜脈曲張出血 第一百零一張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.禁食，臥床休息2.奧曲肽0.1mg+NS 20ml iv 后NS 500ml奧曲肽0.3mg 以25g/h靜脈持續(xù)滴注3.奧美拉唑40mg iv bid 4.5GS 100ml+頭孢他定2.0g iv gtt bid 5.5GS 250ml+多烯磷脂酰膽堿465mg iv gtt qd 第一百零二張，PPT共一百一十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)PPI提高胃內(nèi)PH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物減少早期再出血及預(yù)防感染可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥可使用頭孢菌素肝硬化門靜