內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測重點

1、內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測重點 一、下丘腦-垂體功能監(jiān)測 （一）禁水合并垂體后葉素試驗 1、原理： 加壓素（ADH）是由下丘腦分泌的一種激素，它具有調(diào)節(jié)血容量和滲透壓的作用。 正常人在限水后，ADH分泌增加，促進腎小管對水的重吸收，使尿液濃縮，尿量減少，比重和滲透壓升高。 注射垂體后葉素后，垂體性尿崩癥患者尿滲透壓升高，腎性尿崩癥患者則無反應(yīng)。2、方法： 試驗前6h禁水，試驗于清晨開始，每2小時測定1次尿量及滲透濃度。當尿滲透濃度升高達頂峰時（即連續(xù)2次滲透濃度差30 mOsm/kg H2O），抽血測定血漿滲透濃度，并皮下注射水劑垂體后葉素5U。 正常人和精神性多飲者，禁水后血滲透濃度變化不大，290

2、mOsm/kg H2O，尿滲透濃度明顯升高，可800mOsm/kg H2O，尿滲透濃度達高峰后，注射垂體后葉素后尿滲透濃度增加少于5%，甚至下降。垂體性與腎性尿崩患者，禁水后尿滲透濃度不高，可低于血漿滲透濃度。部分性尿崩癥，血漿滲透濃度最高值300mOsm/kg H2O，注射垂體后葉素后尿滲透濃度明顯上升（10%），完全性尿崩癥，血滲透濃度300mOsm/kg H2O，注射垂體后葉素后尿滲透濃度可達750mOsm/kg H2O；腎性尿崩癥注射垂體后葉素后，仍無反應(yīng)。 （二）高滲鹽水試驗1、原理： 正常人靜脈注射高滲鹽水后，因血漿滲透壓增高，刺激下丘腦-垂體分泌足量的ADH，使尿量迅速減少。垂體

3、性尿崩癥患者，由于缺乏ADH，尿量不較少。 2、方法： 試驗前停止抗利尿治療； 試驗前禁水8h，次日禁食進行試驗； 試驗開始時按20ml/kg計算飲水量，1h內(nèi)飲完； 飲水后30min排空膀胱，插導(dǎo)尿管，每隔15min 留尿1次，測尿量并計算每分鐘排尿量； 連續(xù)2次每分鐘尿量超過5ml，靜脈注射2.5%氯化鈉注射液，按每分鐘速度靜脈滴注45min；于滴注2.5%的氯化鈉溶液后，每隔15min排空膀胱測尿量。若滴注過程中或滴注完30min內(nèi)，尿量持續(xù)不減甚至上升者，則靜脈注射垂體后葉素，繼續(xù)每15min觀察尿量共3次。3、結(jié)果： 正常人及精神性多飲、多尿者滴注高滲鹽水后，尿量明顯減少，比重上升；

4、 尿崩癥患者對高滲鹽水無反應(yīng)，注射垂體后葉素后，尿量明顯減少，比重升高； 腎性尿崩癥患者，注射高滲鹽水及垂體后葉素后，尿量不減，比重也不上升。 （三）促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗1、原理： TRH是下丘腦分泌的三肽激素，它可促進腺垂體合成和釋放促甲狀腺激素（TSH），后者促進甲狀腺分泌T3、T4，當血液中甲狀腺素升高時，反饋抑制TSH的分泌，并阻斷TSH對TRH的反應(yīng)。2、方法： 抽血測TSH作對照值； 標準計量的TRH200-500ug溶于生理鹽水2-4ml快速靜脈注射； 注射后30、60、120分鐘分別抽血，測定TSH值。3、結(jié)果 正常范圍：30min：男性：，女性：，60min：

5、男性：，女性：；注射TRH，TSH高峰出現(xiàn)在20-30min，1-4h后T3和T4增加，T3較基礎(chǔ)值增加70%，T4增加15%-50%。（四）血漿ACTH濃度測定 1、標本采集與測定方法：上午8時采集4ml，抗凝立即送檢，方法為放射免疫法； 2、正常范圍：峰值在上午6-8時，最低值在晚上6-11時。3、ACTH升高： 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 先天性腎上腺皮質(zhì)增生； 異位ACTH分泌綜合征 下丘腦-垂體功能紊亂 家族性艾迪生病 嚴重應(yīng)激反應(yīng)（創(chuàng)傷、低血糖、休克） 麻醉藥物4、ACTH降低 腺垂體功能減退癥（垂體瘤、鞍旁腫瘤、 垂體瘤術(shù)后、席漢綜合征） 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥（庫欣病） 長

6、期大劑量使用糖皮質(zhì)激素。 二、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能檢測（一）ACTH興奮試驗1、原理： ACTH可促進腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇。應(yīng)用一定量外源性ACTH后，觀察血漿皮質(zhì)醇的變化。2、方法： 試驗前收集24h尿，測定17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）、尿游離皮質(zhì)醇、取血測定血漿總皮質(zhì)醇和酸性粒細胞計數(shù)作對照； 試驗上午8時起靜脈滴注ACTH水劑25U（加入5%葡萄糖500ml中）維持8h，連續(xù)用2d，并收集24h尿共3d。 3、正常范圍： 腎上腺皮質(zhì)功能正常者，用ACTH興奮第1天，興奮較對照值增加1-2倍，第2天增加2-3倍。（二）小劑量地塞米松抑制試驗 1、原理： 地塞米松強烈抑制下丘

7、腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放（CRH）和垂體產(chǎn)生ACTH。正常情況下，應(yīng)用地塞米松后，抑制了CRH和ACTH。 2、方法： 試驗前留24h尿，測17-OHCS或抽血測皮質(zhì)醇濃度作對照； 服地塞米松2mg（每，或每8h 0.75 mg），連服2d，服藥后第二天復(fù)測尿17-OHCS或抽血測皮質(zhì)醇。3、結(jié)果：正常人或單純性肥胖者，服地塞米松后，17-OHCS或血皮質(zhì)醇均比對照值下降50%以上；皮質(zhì)醇增多癥患者抑制后，血皮質(zhì)醇仍在110 nmol/L以上或比對照值下降不足50%甲狀腺功能亢進患者抑制率不如正常人顯著。（三）大劑量地塞米松抑制試驗1、原理：同小劑量地塞米松抑制試驗，主要用于進一步鑒別腎上腺

8、功能亢進的性質(zhì)。2、方法：服地塞米松每次2mg，每6小時1次，連服2d；收集服藥前、服藥時及服藥后各2d的尿，測17-OHCS、17-酮皮質(zhì)類固醇、血漿總皮質(zhì)醇和尿游離皮質(zhì)醇。2、結(jié)果分析：若抑制率50%：提示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；若抑制率50%：提示右腎上腺皮質(zhì)腫瘤的可能。異位ACTH分泌綜合征所致的庫欣病亦不被抑制。（四）血漿皮質(zhì)醇測定 皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)分泌，在血中與糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白結(jié)合。皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜節(jié)律變化，上午8時左右分泌最高，以后逐漸下降，午夜0點最低。1、方法： 上午8時、下午4時和午夜0點取血測定，取血送檢。測定方法：放射免疫法、蛋白結(jié)合競爭法、熒光測定法。 2、正

9、常范圍： 參考值：上午8時：442276nmol/L， 下午4時：221166nmol/L。3、結(jié)果： 皮質(zhì)醇升高： 皮質(zhì)醇增多癥； 高皮質(zhì)類醇結(jié)合球蛋白（CBG）血癥； 腎上腺癌； 垂體ACTH瘤和異位ACTH綜合征； 應(yīng)激反應(yīng)； 其它：肝硬化、前列腺癌、妊娠。 皮質(zhì)醇降低： 原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥； 家族性CBG缺陷癥； graves??； 藥物：苯妥英鈉、水楊酸鈉、中樞性降壓藥、鎮(zhèn) 靜藥； 其他：嚴重肝疾病、腎病綜合征、低蛋白血癥。 三、腎上腺髓質(zhì)功能檢測（一）兒茶酚胺測定1、原理： 腦部和交感神經(jīng)元分泌去甲腎上腺素，而腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素。測定去甲腎上腺素和腎上腺素的含量，

10、對判斷交感神經(jīng)功能狀態(tài)的特征有重要意義，尿中兒茶酚胺排量變化可反應(yīng)腎上腺髓質(zhì)分泌功能。2、方法： 血兒茶酚胺：高效液相色譜法 尿兒茶酚胺：經(jīng)化學處理后用熒光比色法或液相 色譜法。2、正常參考值： 血漿去甲腎上腺：615-3240pmol/L； 血漿腎上腺：480nmol/L； 尿兒茶酚胺總量：1655nmol/24h； 尿去甲腎上腺素：0-590nmol/24h 尿腎上腺素：0-821 655nmol/L2、結(jié)果分析： 血及尿兒茶酚胺含量增高見于：應(yīng)激反應(yīng)、嗜 鉻細胞瘤和高血壓。（二）尿3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA） 1、原理：VMA是去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物，尿中VMA改變可推測血中去甲

11、腎上腺素及腎上腺素的變化，協(xié)助判斷交感神經(jīng)功能狀態(tài)的特征。 2、結(jié)果分析： 正常值：尿。 嗜鉻細胞瘤患者顯著高于正常。 應(yīng)激情況下可以增高。 四、甲狀腺功能檢測（一）血清總T4（TT4）的測定 1、測定方法：放射免疫法； 2、正常值：60-180nmol/L。 3、TT4增高： 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺以外的疾?。喝砀腥尽⑿募」Ｋ?、心律 失常、充血性心力衰竭、支 氣管哮喘、肝疾病、腎衰竭、 腦血管意外； 藥物：胺碘酮、造影劑、-受體阻滯藥、雌激素 （二）血清總T3（TT3）放射免疫測定1、正常人：，平均為。2、TT3升高：甲狀腺功能亢進3、TT3降低：甲狀腺功能減退癥 慢性腎衰竭 肝硬化 心

12、肌梗死 糖尿病 肺炎、支氣管炎、肺梗死、嚴重應(yīng)激 五、胰腺功能監(jiān)測（一）口服葡萄糖耐量試驗1、原理：胰島-細胞主要受血糖濃度的調(diào)節(jié)，臨床上利用高血糖刺激、低血糖抑制的原理，口服一定量葡萄糖后，通過觀察不同時相的血糖水平及其上升和下降的速度，以了解機體對葡萄糖的利用和耐受情況。2、方法： 試驗前3d保證足夠的糖類攝入量，試驗前1d晚餐 后禁食； 葡萄糖75g溶于250ml水中，一次服下； 服葡萄糖前及服后、1h、2h、3h分別取血測定血糖；3、結(jié)果： 正常空腹血糖低于，服葡萄糖后，2h內(nèi)恢復(fù)正常，3h可降至正常。 糖耐量降低：空腹血糖，1h后血糖高峰超過10mmol/L，2h后血糖仍在以上； 糖

13、尿病患者，空腹血糖高于或更高，同時尿糖呈陽性。正常糖耐量： 空腹血糖6.1mmolL（110mgdl），口服葡萄糖30min60min達高峰，峰值11.1mmolL（200mgdl）；2小時恢復(fù)到正常水平，即7.8 mmolL（140mgdl），尿糖均為（-）。此種糖耐量曲線說明機體糖負荷的能力好。糖尿病性糖耐量： 空腹血糖濃度7.0mmol/L； 服糖后血糖急劇升高，峰時后延峰值超過11.1mmol/L，2小時后仍高于正常水平，尿糖常為陽性。 許多早期糖尿病病人，可只表現(xiàn)為2小時血糖水平的升高。糖尿病人如合并肥胖、妊娠、甲狀腺功能亢進，使用糖皮質(zhì)醇激素治療或甾體避孕藥時，可使糖耐量減低加重。

14、糖耐量受損（IGT） 空腹血糖6.117.OmmolL（110126mgdl），2小時后血糖水平：7.8mmol/L2h血糖11.1mmol/LIGT病人長期隨診，最終約有13的人能恢復(fù)正常，13的人仍為糖耐量受損，13的人最終轉(zhuǎn)為糖尿病。（二）靜脈葡萄糖耐量試驗 1、方法：試驗前準備同口服葡萄糖耐量試驗； 靜脈注射50%葡萄糖，在3-5min注完 于靜脈注射或靜脈滴注葡萄糖前和注射 之后的、1、2、3h分別取血測血糖。 2、結(jié)果分析： 正常人：血糖高峰出現(xiàn)在注射完畢時血糖在，2h內(nèi)降到正常范圍。 若2h血糖仍者為異常。 內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測 在圍術(shù)期的應(yīng)用一、腺垂體功能減退危象 腺垂體功能減

15、退危象是指在原有的腺垂體功能 減退的基礎(chǔ)上，由于各種應(yīng)激情況使病情加劇而 發(fā)生危象。 引起腺垂體危象的誘因：各種感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、神經(jīng)刺激、過度勞累、嚴重腹瀉或失水、隨意終止激素替代治療等。腺垂體功能減退危象主要是由于血中皮質(zhì)醇水平和甲狀腺激素水平低下引起。（一）臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)： 高熱及休克； 低血糖性昏迷； 低溫型昏迷； 水中毒性昏迷； 失鈉性昏迷； 鎮(zhèn)靜、麻醉藥導(dǎo)致昏迷。（二）監(jiān)測 1、糖代謝：空腹血糖降低 2、電解質(zhì)及水代謝 血清鈉、氯偏低 3、內(nèi)分泌功能測定 ACTH等垂體激素以及靶激素（T3、T4皮質(zhì)激素等）水平可降低。 二、甲狀腺功能亢進危象 甲狀腺功能亢進危象是指甲狀腺功

16、能亢進癥長期未經(jīng)治療或治療不當，或在未控制病情時遇到某種應(yīng)激情況，致甲狀腺素合成和分泌加速，釋放血過多，引起高熱、失水、衰竭、休克、昏迷等危重情況。 引起甲狀腺功能亢進危象誘因主要有感染、甲狀腺本身其它部位手術(shù)、麻醉、分娩、勞累、嚴重精神創(chuàng)傷、放射性碘治療、心肌梗死、心力衰竭。（一）臨床表現(xiàn) 1、危象前期：原有甲狀腺功能亢進癥狀加重，發(fā)熱（可達以上），心率可在120-159/min，煩躁，食欲減退，惡心、嘔吐，腹瀉，體重進一步減輕。 2、危象期： 主要表現(xiàn)：極度煩躁不安，譫妄，嗜睡，甚至昏迷；高熱39以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，可出現(xiàn)脫水，皮膚蒼白，休克；心率160/min，可出現(xiàn)心律失常或心力衰竭；消化道癥狀進一步加重，肝功能異常或黃疸。 （二）監(jiān)測 1、血清總T3，總T4，游離T3，游離T4，均顯著 升高，尤以后兩者升高顯著。 2、血象、電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能檢查。 二、急性腎上腺危象 急性腎上腺危象是指各種應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)發(fā)生急性功能衰竭時所產(chǎn)生的危象綜合征。臨床上以惡心、嘔吐、嚴重低血壓、脫水、休克、乃至高熱、驚厥、昏迷等為特征