抗菌藥物合理應(yīng)用(XXXX04)

1、藥劑科 何菊英 電話 ： 765992 Email： 抗菌藥物的臨床合理使用1 合理使用抗菌藥的目的提高感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全減少細(xì)菌耐藥性降低醫(yī)藥費(fèi)用2 使用廣泛 獲得容易 耐藥嚴(yán)重 抗菌藥物合理使用的必要性3使用廣泛耐藥嚴(yán)重全球每年消耗的抗菌藥物總量中90%被用在食用動(dòng)物身上，且其中90%都只是為了提高飼料轉(zhuǎn)化率而作為飼料添加劑來(lái)使用。臨床上“廣譜、長(zhǎng)程、大量、高檔”的抗菌藥物使用習(xí)慣，任意采用抗菌藥物治療輕微感染、病毒性感染，以及農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)使用抗菌藥物作為促生長(zhǎng)劑（如國(guó)內(nèi)每年有數(shù)百?lài)嵿Z酮類(lèi)被用于畜牧業(yè)），這些都是對(duì)有限的抗菌藥物資源的一種低效浪費(fèi)。作為肆意揮霍的代價(jià)，己使

2、未來(lái)許多患者因耐藥性問(wèn)題而死于細(xì)菌性感染。4合理用藥的三項(xiàng)任務(wù)合理選用：抗菌藥類(lèi)別和品種的選擇合理使用：抗菌藥給藥方案的選擇合理聯(lián)用：抗菌藥聯(lián)合方案的選擇5抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004年8月19日發(fā)布指導(dǎo)原則共分四部分：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理3.各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 4.各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 6第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則7一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原

3、種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療： 推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案8一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂9一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用10一、抗菌藥

4、物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)11一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥 抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真

5、菌病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性12二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 13應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物 外科手術(shù)預(yù)防用藥14預(yù)防使用抗菌藥的手術(shù)野分

6、類(lèi)清潔手術(shù)(類(lèi)切口)清潔-污染手術(shù)(類(lèi)切口)污染手術(shù)(類(lèi)切口) 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。15 預(yù)防術(shù)后切口感染 針對(duì)金葡菌選用藥物 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 依據(jù)手術(shù)野污染或可能

7、的污染菌種類(lèi)選用（如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物） 藥物的選擇：16 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 m1)，可于手術(shù)中追加。 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。給藥方法：17 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 18三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況

8、患者 中應(yīng)用的基本原則 腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征須調(diào)整給藥方案選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法19三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用： 主要由肝臟清除的藥物，無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，必要時(shí)減量給藥，如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用，如氯霉素、利福平等藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者需減量應(yīng)用，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整

9、劑量，如氨基糖苷類(lèi)20三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用：老年人腎功能呈生理性減退，藥物自腎排出減少，老年人接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可用正常治療量的2/31/2，如內(nèi)酰胺類(lèi)老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如內(nèi)酰胺類(lèi)，毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)給藥方案?jìng)€(gè)體化21三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用：新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)新生兒

10、期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用新生兒的體重和組織器官日益成熟，使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案 22三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 小兒患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意：氨基糖苷類(lèi)有明顯耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素有腎、耳毒性，有明確指征時(shí)方可選用 四環(huán)素類(lèi)抗生素不可用于8歲以下小兒喹諾酮類(lèi)抗菌藥避免用于18歲以下未成年人23三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、去甲萬(wàn)古霉素等

11、，妊娠期避免應(yīng)用藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等24三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者 中應(yīng)用的基本原則 哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳25第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理藥物分級(jí)管理與使用：分為三級(jí)病原微生物檢測(cè)：作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù) 管理與督查：根據(jù)指導(dǎo)原則制定“實(shí)施細(xì)則”，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合

12、目標(biāo)管理考核體系 26非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類(lèi)藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類(lèi)略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高 一、抗菌藥物分級(jí)27 注意：將抗菌藥分為三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念限制使用類(lèi)藥物指適應(yīng)證的限制，適用患者人群的限制等，所列限制的適應(yīng)證不等同于該藥的臨床適應(yīng)證非限制

13、使用類(lèi)是指在分級(jí)管理時(shí)不設(shè)定處方醫(yī)師的權(quán)限，但仍需按各種藥物適應(yīng)證用藥 28分級(jí)使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意后，由科主任簽字同意或經(jīng)其授權(quán)的具有副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意29二、病原微生物檢測(cè)涂片 桿菌、球菌 染色 革蘭陽(yáng)性、陰性。 感染性疾病的治療基礎(chǔ) 可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷30 可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷 WHO要求：50使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國(guó)此比例低于30

14、。31經(jīng)驗(yàn)治療個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 病原菌流行病學(xué)分布 + 耐藥特點(diǎn) + 抗菌藥基礎(chǔ)理論 是基于病原學(xué)診斷困難和費(fèi)時(shí)的客觀現(xiàn)實(shí)而實(shí)施的一種治療策略，也是抗菌治療發(fā)展的必然結(jié)果 。32體外藥物敏感試驗(yàn) 解釋性分類(lèi)報(bào)告S：表示用所試藥物進(jìn)行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進(jìn)行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會(huì)有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力33體外藥敏結(jié)果臨床療效重要原因藥物濃度34第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 藥物的分類(lèi) 藥物的特點(diǎn)35一、青霉素類(lèi)主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但

15、甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥 36一、青霉素類(lèi)廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林（腸球菌感染的首選用藥） 、阿莫西林；對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林 注意：須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病）37二、頭孢菌素類(lèi)第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對(duì)少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染 第二代頭孢菌素：對(duì)G+的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等38二、頭

16、孢菌素類(lèi)第三代頭孢菌素：對(duì)G-具有強(qiáng)大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用第四代頭孢菌素：對(duì)G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)G+作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等39二、頭孢菌素類(lèi) 特別注意：所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)MRSA和腸球菌屬均無(wú)效, 且對(duì)ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間

17、及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精40三、注射用頭霉素和氧頭孢烯類(lèi)抗生素頭霉素是一類(lèi)甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引入7甲氧基可提高其對(duì)內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，尤其對(duì)產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如類(lèi)桿菌有較高的穩(wěn)定性，所以頭霉素的特征之一是對(duì)厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點(diǎn)。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素41頭霉素和氧頭孢烯類(lèi)抗生素分代分代分類(lèi)中文名外文名第一代 頭霉素類(lèi) 頭霉素CCephamycinC 第二代頭孢西丁Cefoxitin 頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代 頭霉素類(lèi) 頭孢拉宗 Cefbuperazone 頭孢米諾Cefminox

18、 氧頭孢烯類(lèi) 拉氧頭孢 Latamoxef 氟氧頭孢 Flomoxef 42四、碳青霉烯類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)抗生素常用于多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療 43四、碳青霉烯類(lèi)抗生素 特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型-內(nèi)酰胺抗生素之

19、間很少有交叉耐藥性 本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥 亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 厄他培南對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(如假單胞菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱,但其T1/2為4h，在成人中的常用劑量為1g/次，1次/日 44五、內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑本類(lèi)藥物適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦 本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦

20、也不推薦在兒童患者中應(yīng)用45五、內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染 頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染 46六、氨基糖苷類(lèi)抗生素氨基糖苷主要對(duì)G-桿菌有效，革蘭陽(yáng)性只對(duì)青霉素敏感的金葡菌有效，且對(duì)所有的厭氧菌無(wú)效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；其中鏈霉素、卡那霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星

21、、小諾米星、依替米星對(duì)銅綠假單胞菌有效新霉素與巴龍霉素由于毒性較大，僅供口服或局部應(yīng)用，后者對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)有較好作用大觀霉素僅用于單純性淋病47六、氨基糖苷類(lèi)抗生素 特別注意：氨基糖苷類(lèi)均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用時(shí)可增加腎毒性氨基糖苷類(lèi)是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選） 氨基糖苷類(lèi)對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物本類(lèi)藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死 48七、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的分代49七、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)作為青霉

22、素過(guò)敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌感染50八、四環(huán)素類(lèi)抗生素第一代四環(huán)素以四環(huán)素和土霉素為代表，半衰期短，抗菌作用弱第二代四環(huán)素以多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）和米諾環(huán)素為代表，前者不良反應(yīng)較少，抗菌作用強(qiáng)，t為18h第三代四環(huán)素以替加環(huán)素為代表，屬于米諾環(huán)素的衍生物，對(duì)MRSA、PRSP、VRE及多數(shù)G桿菌等具有良好抗菌活性，該藥t為36h，屬于長(zhǎng)效四環(huán)素族抗生素。2005年7月FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染和復(fù)雜性腹腔感染，目前正在

23、進(jìn)行CAP和HAP的期臨床試驗(yàn)51九、克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素單獨(dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染52九、克林霉素 特別注意：使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥 該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用53十、利福霉素類(lèi)抗生素利福霉素類(lèi)目前在臨床應(yīng)用的有利福平、利福噴汀及利福布汀 該類(lèi)藥物主要用于結(jié)核病及其他分枝桿菌感染和麻風(fēng)病的治療利福平對(duì)MRSA、MRSE有效，對(duì)MRSA、MRSE所致的嚴(yán)重感染，可采用萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平治療54十一、磷霉素 磷霉素抗菌譜

24、廣，對(duì)多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對(duì)MRSA有效，對(duì)MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用 55十二、硝基咪唑類(lèi)抗厭氧菌藥物本類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)具強(qiáng)大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等5657十三、糖肽類(lèi)抗生素第一代糖肽類(lèi)抗生素包括萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧；第二代包括達(dá)巴萬(wàn)星、奧利萬(wàn)星、替拉萬(wàn)星萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥G+球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是MR

25、SA、MRCNS、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 本類(lèi)藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用 58十四、酯肽類(lèi)抗生素酯肽類(lèi)包括達(dá)托霉素和雷英拉寧，后者已經(jīng)完成了期臨床研究主要用于治療耐藥的革蘭陽(yáng)性菌所致感染。2003年被FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為MRSA和VRE等引起的皮膚感染59十五、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物喹諾酮類(lèi)抗菌藥的分類(lèi)及分代60十五、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物本類(lèi)藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對(duì)MRSA無(wú)效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)

26、核的二線用藥本類(lèi)藥禁用于18歲以下未成年患者 本類(lèi)藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察 6162十六、噁唑烷酮類(lèi)抗生素利奈唑胺是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥物具有獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被認(rèn)為是解決G菌多藥耐藥的新方向和新希望63十七、抗深部真菌藥 （一）抗真菌藥的作用機(jī)理分類(lèi)64十七、抗深部真菌藥65十七、抗深部真菌藥（三）唑類(lèi)抗深部真菌藥分類(lèi)和分代化學(xué)分類(lèi)分代代表性品種咪唑類(lèi)第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketocona

27、zole三唑類(lèi)第三代氟康唑伏立康唑伊曲康唑柏沙康唑FluconazoleVoriconazoleItraconazolePosaconazole66十七、抗深部真菌藥（四）三唑類(lèi)抗深部真菌感染藥的分類(lèi)化學(xué)分類(lèi)第一代第二代氟康唑類(lèi)氟康唑伏立康唑雷伏康唑伊曲康唑類(lèi)伊曲康唑泊沙康唑67十七、抗深部真菌藥（五）棘白霉素類(lèi)抗真菌藥棘白霉素類(lèi)是半合成的抗真菌抗生素，以細(xì)胞壁中-1,3葡聚糖合成酶作為靶酶目前臨床上應(yīng)用的棘白霉素主要有卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈三種 它們對(duì)曲霉屬、念珠菌屬以及卡氏肺孢子菌有良好抗菌作用，由于其作用靶位是細(xì)胞壁，所以與現(xiàn)有其他類(lèi)抗真菌藥無(wú)交叉耐藥68白念熱帶念 近平滑念克柔念

28、平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉十七、抗深部真菌藥（六）抗深部真菌藥的抗菌譜比較 Fungal AmB Flu Itra Vori PCZ RCZ Casp. Mycamine AF69（一）中樞系統(tǒng)感染抗菌藥物的選擇無(wú)論腦膜是否有炎癥均易透過(guò)血腦脊液屏障，藥物在CSF中可達(dá)治療濃度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺炎癥時(shí)可達(dá)治療濃度 青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺

29、培南、美羅培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬(wàn)古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇 無(wú)論是否有炎癥均不易透過(guò)血腦脊液屏障，達(dá)不到治療濃度 一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、氨基糖苷類(lèi)、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 十八、抗菌藥物在特殊組織中的選擇70（二）能在前列腺中達(dá)到有效濃度的藥物青霉素類(lèi)阿洛西林、哌拉西林頭孢菌素類(lèi)頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢哌酮其他-內(nèi)酰胺類(lèi)氟氧頭孢、氨曲南、泰能四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿奇霉素、交沙霉素、羅紅霉素喹諾酮類(lèi)氧氟沙星、依諾沙星、司帕沙星、環(huán)丙沙星、蘆氟沙

30、星、洛美沙星、諾氟沙星、培氟沙星、左氧沙星其他克林霉素、甲氧芐啶十八、抗菌藥物在特殊組織中的選擇71（三）骨組織感染抗菌藥的選擇在骨組織中可達(dá)治療濃度美洛西林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉寧、甲硝唑、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、利福噴丁、呋喃妥因急性骨髓炎時(shí)可達(dá)治療濃度 氯唑西林、頭孢唑林無(wú)論是否有炎癥均達(dá)不到治療濃度 青霉素、阿洛西林十八、抗菌藥物在特殊組織中的選擇72將PK、PD、ADR相結(jié)合，選擇安全有效的給藥方案 選擇抗生素時(shí)需考慮的因素：感染部位濃度對(duì)細(xì)菌M

31、IC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴(lài)型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格藥物給藥方案的選擇73抗菌藥物藥效動(dòng)力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性 抗菌后效應(yīng)（PAE） 藥效指標(biāo) 氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴(lài)性 殺菌 強(qiáng)AUC/MIC；Cmax/MIC 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯、伊曲康唑時(shí)間依賴(lài)性 殺菌 弱 CTIMEMIC 萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可霉素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)極小的濃度依賴(lài)與一定的時(shí)間依賴(lài)有Cmax/MIC與CTIMEMIC兼顧 74

32、臨床應(yīng)用氨基糖苷類(lèi) 每日一次療法氟喹諾酮類(lèi) 每日一次療法？-內(nèi)酰胺類(lèi) 每日一次療法75第四部分各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）細(xì)菌性前列腺炎急性感染性腹瀉細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫敗血癥感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染眼部感染陰道感染盆腔炎性疾病性傳播疾病深部真菌病分枝桿菌感染白喉百日咳猩紅熱鼠疫炭疽破傷風(fēng)氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門(mén)菌感染布魯菌病鉤端螺旋體病回歸熱萊姆病立克次體病76抗菌藥物的優(yōu)化使用策略干預(yù)策略（策略性換藥）循環(huán)治療策略降階梯治療策略轉(zhuǎn)換治療策略門(mén)診胃腸外治療策略短程治療策

33、略77 核心思想：提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療的成功率 其要點(diǎn)包括:正確的診斷和對(duì)致病病原體的估計(jì)：要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷。要對(duì)流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握。充分評(píng)估宿主因素：基礎(chǔ)疾病、某些特定感染的危險(xiǎn)因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定給藥方案：重點(diǎn)要求是恰當(dāng)和足夠?？股貞?yīng)用所謂“能用簡(jiǎn)單的就不用高檔的，能用窄譜的就不用廣譜的，能口服的就不用注射的，這種提法對(duì)防止濫用可以有一定的積極意義，但作為治療原則是不全面的。提倡抗生素治療應(yīng)該是“到位而不越位”。優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越位78首要目標(biāo)：是提高療效的同時(shí)減少抗菌藥物使用的不良后果，包括藥物毒性反應(yīng)、二重感染（選擇出致病菌，例如難辨芽孢梭菌）和致病菌耐藥性。