以問題為導(dǎo)向中醫(yī)辨證分析

1、以問題為導(dǎo)向的中醫(yī)辨證分析臺中慈濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)部 陳建仲1中醫(yī)理法分析的原則實(shí)證醫(yī)學(xué)的精神以病人為中心有幾分證據(jù)就講幾分話，避免太過武斷的推論掌握主癥，以文獻(xiàn)之實(shí)證醫(yī)學(xué)內(nèi)容做結(jié)合必須掌握疾病之特性、病因、病機(jī)、診斷要點(diǎn)不要先有答案，再做分析容易先入為主而不客觀，無法多方學(xué)習(xí)和思考重視因果關(guān)係之邏輯推演必須檢視合理性和正當(dāng)性重視病機(jī)包括疾病之特性、病患大德之病情變化2理的分析之核心功課和架構(gòu)主病、主癥在中西醫(yī)的學(xué)理介紹文獻(xiàn)的資料呈現(xiàn)EBM掌握主病、以病人為中心的分析過程以排除法為核心之思維原則八綱為輪廓，先辨表裏、再探虛實(shí)、後論寒熱，建立證型之整體架構(gòu)以O(shè)PERA分析病因、病機(jī)之推理由LQQ整理掌握

2、中醫(yī)定位、定性之證型診斷3疾病因素外來因素（病菌、環(huán)境）情緒因素飲食因素手術(shù)、外傷其他先天體質(zhì)氣虛陰虛血虛陽虛痰濕實(shí)熱肝鬱血瘀後天體質(zhì)生活習(xí)慣生活環(huán)境疾病手術(shù)生產(chǎn)其他望聞問切治療療效影響中醫(yī)證型形成過程之因素診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)主要診斷次要診斷體質(zhì)證型 vs. 疾病證型？疾病就醫(yī)影響中醫(yī)理論結(jié)合中醫(yī)新理論的產(chǎn)生4中醫(yī)臨床心思維以問題為導(dǎo)向Rule out 思維為主軸先界定問題的範(fàn)圍，以及問題的輕重和處理先後次序確認(rèn)並抓住主癥(病)和次癥(病)(active problem)運(yùn)用八綱辨證，先表裏，再虛實(shí)，後寒熱，建立證型架構(gòu)將診斷要點(diǎn)和主要診斷，以及各學(xué)說融入排除法的運(yùn)用以主要診斷為主，次要診斷為輔

3、以精神，進(jìn)行中醫(yī)證型分析由主癥/次癥之病史，以了解整體病因病機(jī)(病因、病勢)將四診的癥狀和癥候發(fā)生時(shí)間做結(jié)合，了解癥和癥之意義做出定位和定性的診斷(病位、病性)建立臨床療效的觀察點(diǎn)(outcome)5中醫(yī)使用Rule out之思維是否還有其他可能？我的診斷和想法是否有問題？有哪些證據(jù)不支持我的診斷這個(gè)診斷和其他證型間的P值是否有意義這個(gè)疾病要考慮什麼？有哪些證型診斷要點(diǎn)為何病因病機(jī)有哪些EBM資料6中醫(yī)臨床病例診斷分析：步驟1界定主癥和主病可以是西醫(yī)病名或是中醫(yī)病名，不只有一種主癥/主病依重要性將主癥/主病做排序了解多種主癥/主病之因果關(guān)係、從屬關(guān)係、是否有連屬性或者為獨(dú)立事件Active p

4、roblems vs. Inactive problems學(xué)習(xí)判斷、推理和歸納能力對中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須有充分的知識7中醫(yī)臨床病例診斷分析：步驟2了解病因以病人為中心，而非中醫(yī)理論為中心發(fā)病當(dāng)時(shí)的狀況? 過去是否曾發(fā)生? 誘發(fā)因素?從現(xiàn)病史，了解疾病發(fā)生當(dāng)初之天氣、生活習(xí)慣、飲食狀況、接觸史、生理機(jī)能狀況，疾病發(fā)生到目前的時(shí)間(病程)、疾病辨化的緩急態(tài)勢(病勢)此次之主癥和主病，在過去或還沒發(fā)病前之狀況(了解體質(zhì)證型，預(yù)估可以恢復(fù)之狀況)如果是倒果為因，也要自己是清清楚楚如果是以某種學(xué)派或?qū)W說為主，也要清清楚楚8中醫(yī)臨床病例診斷分析：步驟3分析病機(jī)對主癥和主病的中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)理必須先有充分的認(rèn)識和

5、掌握，了解疾病的本質(zhì)和病程對中醫(yī)基礎(chǔ)理論要熟悉，並能不斷的探討和成長以排除法和非納入法的分析精神先表裡、次虛實(shí)、後寒熱(實(shí)證加入痰濕、肝氣、食積、瘀滯，虛證掌握氣、血、陰、陽)以O(shè)PERA原則辨病因、病機(jī)以病人為中心，一分內(nèi)容、一分證據(jù)9分析病機(jī)由現(xiàn)病史中了解每一階段之證型表現(xiàn)不要以四診回顧來自圓其說(自我感覺良好)對病機(jī)的每一段闡述，最好在病史中都有證據(jù)出現(xiàn)，而可以支持您的推論對病機(jī)轉(zhuǎn)變的因素/條件，最好也能清楚的知道治療有效性也會(huì)影響理之分析西醫(yī)病理和藥理之思維，也會(huì)影響中醫(yī)思路如果是倒果為因，也要自己是清清楚楚如果是以某種學(xué)派或?qū)W說為主，也要清清楚楚10中醫(yī)臨床病例診斷分析：步驟4病位和

6、病性之分析病位和病性，即是證型之架構(gòu)由上述病因和病勢之分析做總結(jié)病位和病性應(yīng)架構(gòu)在以主癥/主病為主體之下不同主癥/主病，應(yīng)有各自之病位和病性，同一個(gè)證型也可以出現(xiàn)在不同的主癥/主病同一個(gè)主癥/主病可以有多個(gè)證型的可能性，依重要性之比重，依序列出病位和病性，也可以依不同時(shí)間點(diǎn)做描述，也將呈現(xiàn)出病機(jī)之概念11中醫(yī)證型的構(gòu)成元素定位哪裡出了問題表、裏(八綱)，肝、心、脾、肺、腎(臟腑、經(jīng)絡(luò))，氣、血(以部位而言)定性那個(gè)第方出了什麼問題寒、熱、虛、實(shí)(八綱)，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(六淫)，氣、血(以屬性而言)12辨證思路架構(gòu)(病位：主病/主癥)13中醫(yī)臨床病例診斷分析：步驟4病位分析依臟腑功能上的

7、特點(diǎn)進(jìn)行定位從臟腑在體徵上的特點(diǎn)進(jìn)行定位跟據(jù)經(jīng)絡(luò)循行及臟腑歸屬部位定位從臟腑與病因的關(guān)係進(jìn)行定位從臟腑與季節(jié)氣候的關(guān)係進(jìn)行定位依照疾病的特性、病機(jī)和發(fā)展轉(zhuǎn)歸依照對該疾病之中醫(yī)體系學(xué)說理論、歷代醫(yī)家學(xué)說、或由臨床療效所建構(gòu)的論點(diǎn)以中西醫(yī)結(jié)合觀點(diǎn)，由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病認(rèn)識之機(jī)轉(zhuǎn)、病理學(xué)、藥理學(xué)和治療等之觀念和方法，轉(zhuǎn)換為中醫(yī)之臟腑和中藥歸經(jīng)的論點(diǎn)14中醫(yī)臨床病例診斷分析：步驟5定位分析1：虛實(shí)病變時(shí)間病程短多屬實(shí)證，病程長多屬虛證病勢緩急病情急驟發(fā)生多屬實(shí)證，病勢和緩多屬虛證脈診脈之大小知陰血之盈虧，脈力強(qiáng)弱知陽氣之盛衰舌診舌質(zhì)之老嫩、軟硬、瘦胖，苔之厚薄依各病癥之虛實(shí)鑑別診斷要點(diǎn)15中醫(yī)臨床病例診斷

8、分析：步驟5定位分析2：寒熱癥狀寒：口渴喜冷飲，面色蒼白，肢冷，溲清稀，大便溏熱：口不渴或喜熱飲，面紅，肢熱，溲黃赤，大便秘脈診寒：遲脈、緊脈熱：數(shù)脈舌診寒：苔白滑、水滑苔，舌質(zhì)偏暗熱：苔黃、舌紅、少津；少苔或無苔、絳舌、裂舌依各病癥之寒熱鑑別診斷要點(diǎn)16中醫(yī)臨床病例診斷分析：步驟5定位分析3：六淫風(fēng)風(fēng)為陽邪，其性外泄，易襲陽位；善行而速變；為百病之長；其性主動(dòng)寒寒為陰邪，易傷陽氣；寒性凝滯；寒性收引暑暑為陽邪，其性炎熱；暑性升散，傷津耗氣；暑多挾濕濕濕性重濁；濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣；濕性黏滯；濕性趨下燥燥性乾澀，易傷津液；燥易傷肺火火熱為陽邪，其性炎上；火易傷津耗氣；火易生風(fēng)動(dòng)血；火易致腫瘍17中醫(yī)臨床病例診斷分析：步驟6病名診斷西醫(yī)病名中醫(yī)病名中醫(yī)證型定性定位18中醫(yī)臨床心思維以問題為導(dǎo)向Rule out 思維為主軸先界定問題的範(fàn)圍，以及問題的輕重和處理先後次序確認(rèn)並抓住主癥(病)和次癥(病)(active problem)運(yùn)用八綱辨證，先表裏，再虛實(shí)，後寒熱，建立證型架構(gòu)將診斷要點(diǎn)和主要診斷，以及各學(xué)說融入排除法的運(yùn)用以主要診斷為主，次要診斷為輔以精神，進(jìn)行中醫(yī)證型分析由主癥/次癥之病史，以了解整體