醫(yī)學(xué)生辯證思維與院前急救決策能力培養(yǎng)路徑探索

1、正思維與院前意黝噬能力培路面果索摘要：唯物辯證思維的培養(yǎng)有利于醫(yī)學(xué)生院前急救決策能力的提高。在醫(yī)學(xué)生院前急救教學(xué)過程中，教師要幫助 醫(yī)學(xué)生樹立整體觀，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生重視疾病因果關(guān)系的意識，教育醫(yī)學(xué)生重視院前急救中主要矛盾的轉(zhuǎn)化，提高醫(yī)學(xué)生透 過現(xiàn)象剖析疾病本質(zhì)的能力，辯證看待院前急救中疾病的發(fā)展，同時要創(chuàng)新教學(xué)模式，打造高效課堂，促使醫(yī)學(xué)生將辯 證思維內(nèi)化為決策能力。關(guān)鍵詞：辯證思維培養(yǎng);院前急救決策;醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)隨著醫(yī)學(xué)實踐與醫(yī)學(xué)教育的進步和發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變、衛(wèi)生保健的國際化、醫(yī)學(xué)教育的人文性與醫(yī)學(xué)科 學(xué)教育的深度融合等已逐步成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的國際趨勢。國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（IIME）制

2、定的全球醫(yī)學(xué)教育最低基 本要求（Global Minimum Essential Requirements,簡稱GMER）中指出，基于醫(yī)療問題的復(fù)雜性、不確定性,現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)生要具備辯證思維能力，能夠提出假設(shè)，收集并評價各種資料，分析判斷從而解決問題。也就是說，一個素質(zhì)良好 的醫(yī)務(wù)工作者，不僅要有精湛的技能，還要有良好的思維方式，尤其是辯證思維。因此，作為課程思政教學(xué)改革的一種 嘗試，項目組在教學(xué)活動中將唯物辯證思維與院前急救相結(jié)合，探索提升醫(yī)學(xué)生院前急救決策能力的方法。一、教學(xué)活動情況項目組將唯物辯證法主要觀點，包括對立統(tǒng)一規(guī)律、質(zhì)量互變規(guī)律、否定之否定規(guī)律、現(xiàn)象與本質(zhì)、必然與偶然、 原因與結(jié)

3、果、形式與內(nèi)容、可能與現(xiàn)實等內(nèi)容，與院前急救決策案例整合成相關(guān)專題，選取2020級臨床專業(yè)學(xué)生共269 人為教學(xué)對象進行教學(xué)實踐。為對比教學(xué)效果，項目組將教學(xué)對象分為教學(xué)組（110人）和對照組（159人），對教學(xué) 組學(xué)生開展唯物辯證法教學(xué)實踐。學(xué)期期末對兩組學(xué)生進行測試和座談，并分析教學(xué)效果。測試結(jié)果顯示，教學(xué)組測試卷成績高于對照組成績。與學(xué)生座談發(fā)現(xiàn)，教學(xué)組學(xué)生認為測試卷比較簡單，并且有 把握取得較好的測試成績;對照組學(xué)生則認為測試卷能比較全面地考查院前急救決策能力水平，但對答題的正確率無把 握，期望在教師的帶領(lǐng)下分析測試題目。由此可以看出，有意識地將唯物辯證思維融入具體的院前急救決策案例中

4、，不僅可以幫助醫(yī)學(xué)生理解專業(yè)知識中 的重點、難點，還可以培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床決策能力。二、辯證思維在院前急救教學(xué)中的具體運用院前急救不僅包括具有通信器材、運輸工具和醫(yī)療基本要素的專業(yè)急救，還包括患者在發(fā)病時由醫(yī)護人員或目擊 者進行的現(xiàn)場緊急搶救。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹細致的臨床決策思維，引導(dǎo)他們將掌握的醫(yī)學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為解決臨床具體問 題的能力，是醫(yī)學(xué)教育的一個重要任務(wù)。要提高醫(yī)學(xué)生在實際工作中的判斷、決策與組織能力，需要對他們進行系統(tǒng)的、 有針對性的辯證思維的培養(yǎng)和指導(dǎo)。因此，教學(xué)實踐中將馬克思主義哲學(xué)原理融入專業(yè)課程，既是醫(yī)學(xué)教育的基本要求， 也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生辯證思維及邏輯思維能力的重要手段。在辯

5、證思維教學(xué)過程中需重點關(guān)注以下幾個方面：（一）樹立醫(yī)學(xué)生院前急救的整體觀院前急救的特點有患者發(fā)病急，醫(yī)護人員或目擊者進行搶救的時間緊，用于判斷病情并采取措施的時間有限，以 及在院前搶救的實施現(xiàn)場隨機性強、流動性大、環(huán)境差、病種復(fù)雜、干擾多。在這種情況下，醫(yī)護人員往往容易將搶救 患者的重點放在事故對患者造成的局部傷害上，而忽略了整體性。在教學(xué)過程中，教師要通過理論及案例分析等方式， 讓醫(yī)學(xué)生明確人體是由細胞、組織、器官和系統(tǒng)組成的復(fù)雜精妙、具有多層次結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一整體，器官與器官、系統(tǒng)與系 統(tǒng)、系統(tǒng)與器官之間相互聯(lián)系、相互影響、相互依存、互為支撐。院前急救要求急救人員基于整體觀，采取必要措施穩(wěn) 定患

6、者的全身狀態(tài)或整體狀態(tài)，也就是提供基礎(chǔ)生命支持（BLS）,如利用便攜式心臟起搏器、救護車供氧系統(tǒng)、氣管 切開術(shù)、止血技術(shù)等措施維持患者生命。只有標(biāo)志整體狀態(tài)的心跳、呼吸、血壓和體溫等生命體征平穩(wěn)，才有后期的治 愈和康復(fù)。也就是說，只有將患者局部的創(chuàng)傷和病癥與整體病理生理變化結(jié)合起來，使兩者達到統(tǒng)一，才能提高急救的 成功率。在院前急救教學(xué)及實踐過程中，要重視辯證思維整體觀的應(yīng)用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對急救現(xiàn)場和患者病程的掌控意識。 此外，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會將患者創(chuàng)傷或病癥與其所處的環(huán)境視為一個整體，既要考慮患者整體身體狀況，也要考慮急救現(xiàn) 場的危險因素、致病因素、社會因素等對患者的影響。（二）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生重視疾

7、病因果關(guān)系的意識唯物辯證法認為，客觀現(xiàn)象之間普遍存在引起和被引起的關(guān)系，即因果關(guān)系，它客觀存在，不以人的主觀意志為 轉(zhuǎn)移。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，遵循因果關(guān)系，醫(yī)護人員會主動將因果關(guān)系從普遍的聯(lián)系中抽離出來，結(jié)合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)去判斷哪個是 “因”，哪個是“果”。所以，在臨床工作中，醫(yī)生問診的內(nèi)容中有既往史、家族史、外傷史、用藥史、生育史、旅居史等， 試圖能夠從中找到疾病發(fā)生的原因。而醫(yī)生開具的各種實驗室檢查，如“血、尿、糞”三大常規(guī)檢查、心電圖、胸透、超 聲、CT、MRI等，其目的之一也是探尋疾病發(fā)生的原因。例如，對于口服藥物自殺的患者，如果家屬帶有患者用過的 藥瓶、外包裝或藥物說明書，對患者的治療就會很有幫助

8、;對于農(nóng)藥中毒的患者，就診時攜帶農(nóng)藥的空瓶、外包裝或說明 書等，在搶救時能帶來很大幫助;對于過敏患者，找到過敏原就意味著成功了一半。某些疾病，一旦找到病因并去除病因， 就會有立竿見影的治療效果。因此，在院前急救過程中，應(yīng)同樣重視因果關(guān)系，應(yīng)用因果關(guān)系的時間序列性，從危害結(jié) 果發(fā)生以前的危害行為中查找原因。院前急救原則中要求急救人員應(yīng)注意傾聽患者的主訴，問清與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細 節(jié)。在教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)擘生因果關(guān)系的意識，能幫助他們做出正確判斷，選擇合適的急救方法，最大限度地救護傷員，降 低死亡率，提高搶救成功率。（三）教育醫(yī)學(xué)生重視院前急救中主要矛盾的轉(zhuǎn)化各種危急重癥蘊含的主要矛盾和次要矛盾在一定條

9、件下會相互轉(zhuǎn)化。院前急救面對各種各樣的患者、傷者，病情、 傷情錯綜復(fù)雜且易變多變。在教學(xué)過程中，通過案例分析、情景模擬等教學(xué)手段，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動區(qū)分院前急救情形中 主要矛盾和次要矛盾的意識，在搶救傷者時堅持重點論，靈活地在最佳急救期進行診斷和救治，從而提高傷者的生存率。 此外，在院前急救措施選擇的教學(xué)過程中，教師應(yīng)讓醫(yī)學(xué)生明白，規(guī)范采取搶救措施促使病情向良性發(fā)展是院前急救的 首要目標(biāo)，要針對不同的情況采用側(cè)重點不同的急救方法。比如，遇到心臟驟停的患者，在院前急救的過程中有三種方 式可以選擇，CBA （以維持循環(huán)為主的復(fù)蘇）、D或DC （以早期電除顫為主的復(fù)蘇）以及CPR （傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇），教

10、師應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生判斷引起患者心臟驟停的原因，并且根據(jù)反應(yīng)時間、發(fā)病時間、目擊者施救與否、臨床表現(xiàn)及原發(fā)病等 情況綜合分析，抓住主要矛盾、合理選擇搶救措施。再如，在模擬車禍現(xiàn)場的院前急救教學(xué)中，教師要讓醫(yī)學(xué)生明白， 傷者出現(xiàn)心跳呼吸停止、腹部外傷腸管外溢、下肢閉合性骨折等情況，急救時首先要采取的措施是心肺復(fù)蘇，因為心跳 呼吸停止是主要矛盾，腸管外溢和下肢骨折是次要矛盾。當(dāng)心肺復(fù)蘇成功后，急救的重點任務(wù)是腹部外傷腸管外溢的處 理，因為腸管外溢在這個階段已經(jīng)由次要矛盾上升為主要矛盾。當(dāng)傷者呼吸心跳恢復(fù)、腸管外溢得到妥善處理后，急救 的重點則是下肢骨折的固定。通過情景模擬教學(xué)，醫(yī)學(xué)生可以真正明白，病情的

11、主要矛盾改變，急救的重心就必須隨之 改變。（四）提高醫(yī)學(xué)生透過現(xiàn)象剖析疾病本質(zhì)的能力任何疾病都有現(xiàn)象和本質(zhì)兩個方面?，F(xiàn)象是疾病的外部表現(xiàn)，疾病的本質(zhì)是人體組織和器官發(fā)生病變后的病理生 理反應(yīng)。比如，呼吸暫停是一種外部表現(xiàn)，其本質(zhì)原因可能是外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、支氣管痙攣或吸入異物等。明確致 病因素，就可以科學(xué)地選擇搶救方式，提高病人搶救成功率。對醫(yī)務(wù)工作者而言，透過現(xiàn)象尋找疾病的本質(zhì)是一項最為 基本的工作。在某種程度上可以說，透過現(xiàn)象抓本質(zhì)的能力和水平，決定了一名醫(yī)生的診斷能力和水平，決定了其治病 救人的能力和水平。培養(yǎng)并提高醫(yī)學(xué)生透過現(xiàn)象剖析疾病本質(zhì)的能力，有助于他們更加科學(xué)、準(zhǔn)確地從紛亂復(fù)雜

12、的疾病 表象中探尋疾病的本質(zhì)，進而提升院前急救決策能力。（五）引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生辯證看待院前急救中疾病的發(fā)展辯證唯物主義認為，發(fā)展是永恒的，世界上一切事物都處于不斷的發(fā)展變化當(dāng)中，這種變化甚至充滿坎坷曲折，或呈螺旋式改變，或呈斷崖式改變。院前急救會遇到各種各樣的危急重癥和突發(fā)狀況，其病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)變頻率極快。 在教學(xué)過程中，教師要幫助醫(yī)學(xué)生樹立“病情總是處于動態(tài)變化中”的意識，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生辯證看待院前急救中疾病的發(fā)展。 比如，一位腰椎骨折的中年女性病人，經(jīng)過一個月的治療達到出院標(biāo)準(zhǔn)，但出院后當(dāng)天，病人在家用熱水泡腳時突然心 跳呼吸驟停，搶救無效死亡。教師要通過這樣的案例讓醫(yī)學(xué)生明白，即便是在患者病情看似

13、穩(wěn)定、已向痊愈的方向發(fā)展 時，也要細心、謹慎，善于發(fā)現(xiàn)潛在的危險，不可掉以輕心。同樣，當(dāng)患者的病情非常嚴(yán)重，對治愈感到絕望時，醫(yī)務(wù) 工作者也不要失去信心，輕言放棄，只要有一絲的希望，就要盡百分之百的努力。教師要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生懂得，在院前急救時，急救人員面對危急重癥患者，必須能同時發(fā)現(xiàn)患者的危險與希望，即“危” 與“機”并存。利用醫(yī)療手段最大限度地降低患者致殘甚至死亡的“?！?，最大限度擴大和增加患者痊愈和康復(fù)的“機”。同時, 教師也要讓醫(yī)學(xué)生明白，患者病情中存在的“?！迸c“機”不是固定不變的，而是動態(tài)發(fā)展的，要用扎實的專業(yè)技能抓住錯綜 復(fù)雜的危急重癥中閃琪的“機”，最大程度挽救生命，減輕傷殘。(六)

14、創(chuàng)新教學(xué)模式，打造高效課堂，促使醫(yī)學(xué)生將辯證思維內(nèi)化為決策能力辯證思維是人類思維發(fā)展的最高形態(tài)，為人們提供了一種全新的認識客觀事物的思維方式以及解決問題的有效途 徑。對醫(yī)學(xué)生而言，辯證思維的作用不僅在于理論的掌握，更在于辯證思維對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)、醫(yī)療服務(wù)實踐和醫(yī)學(xué)科研 方向的認知與指導(dǎo)。創(chuàng)新教學(xué)模式，打造高效課堂，促進醫(yī)學(xué)生將辯證思維從抽象上升到具體，是教師的主要任務(wù)。結(jié) 合醫(yī)學(xué)生思維特點，應(yīng)用“正向偏差(Forward deviation method,簡稱FDM) ”“以任務(wù)為紐帶(Mission-Vinculum Learning,簡稱MVL) ”等教學(xué)模式，促進學(xué)生積極參與教學(xué)活動，探究

15、辯證思維與醫(yī)療生活和實踐的關(guān)系，從而幫助 醫(yī)學(xué)生將辯證思維內(nèi)化為思考問題和決策問題的能力。三、結(jié)語醫(yī)學(xué)生辯證思維與院前急救臨床決策能力之間存在密切的相關(guān)性，良好的辯證思維能力有助于臨床決策能力的提 高。在醫(yī)學(xué)教育過程中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生辯證思維能力，一方面對醫(yī)學(xué)生未來的醫(yī)療實踐及職業(yè)素養(yǎng)提升具有良好的促進作 用，另一方面能夠幫助醫(yī)學(xué)生處理好與患者、社會及學(xué)科之間的關(guān)系。在臨床教學(xué)中融入對醫(yī)學(xué)生辯證思維能力的培養(yǎng), 有助于提高醫(yī)學(xué)生分析和解決問題的能力。參考文獻：歐陽若蕓，蔣云生.從“全球最低基本要求”談臨床醫(yī)學(xué)教育的改革J.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004 (22).2鄭進.唯物辯證法在院前心肺復(fù)蘇實踐中的指導(dǎo)作用J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011 (3).3張慶東.