糖化血紅蛋白在臨床的應用及意義的學習

1、糖化血紅蛋白在臨床的應用及意義的學習什么是糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白的特點糖化血紅蛋白的臨床意義關注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并發(fā)癥內容什么是糖化血紅蛋白因此測量糖化血紅蛋白時需要溶血以釋放血紅蛋白及糖化血紅蛋白HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白鏈氨基酸末端結合產生的一種特定的糖化血紅蛋白。血糖是通過彌散方式進入細胞內的，無需胰島素參與。HbA1c的結合生成是不可逆反應，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右。HbA1c測試通?？梢苑从郴颊呓?12周的血糖控制情況。 4 什么是糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白的特點糖化血紅蛋白的臨床意義關注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并發(fā)癥內容糖化血紅蛋白的特點與即時血糖無

2、關不要求空腹抽血反映測定前23個月的血糖平均水平。紅細胞（RBC）在周圍血中的壽命是90-120天，其中GHb的合成始終在進行，其糖化程度與環(huán)境中的葡萄糖濃度與持續(xù)時間呈正相關 是糖尿病長期控制的一項重要意義的指標什么是糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白的特點糖化血紅蛋白的臨床意義關注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并發(fā)癥內容糖化血紅蛋白的臨床意義1. 在糖尿病的治療中， HbA1c是評價血糖控制好壞的重要標準。 2. 預示微、小血管并發(fā)癥，估價糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況。糖化血紅蛋白的臨床意義（1）長期以來，評價糖尿病患者長期控制水平一直是一個難題，對病情波動較大及注射胰島素的患者尤其如此。一次血糖

3、、 尿糖的測定，只能反映當時的血糖水平，并且血糖隨進食和糖代謝的變化而有所改變，不能說明較長時間病情的全貌。 而糖化血紅蛋白隨血糖變化而變化，可以反映出糖尿病患者前48周之內的血糖平均水平。 糖化血紅蛋白的臨床意義（2）指導對血糖的調整糖化血紅蛋白不僅可作為糖尿病的病情監(jiān)測指標，可作為輕型、“隱性”糖尿病的早期診斷指標。但不是診斷糖尿病的敏感指標，不能取代現(xiàn)行的糖耐量試驗，可列為糖尿病的普查和健康檢查的項目。 糖化血紅蛋白在8.5時，要更好的控制空腹血糖水平。所以，糖化血紅蛋白在78者要更多干預餐后血糖，減少低血糖反應；高于8者要兼顧空腹和餐后血糖；8說明以往的治療方案不能很好的控制血糖，需要

4、從新調整治療方案。糖化血紅蛋白的臨床意義（3）對判斷糖尿病的不同階段有一定的意義 正常人的糖化血紅蛋白是6.5%，如果在11.5%時，說明患者存在著持續(xù)性高血糖，可以出現(xiàn)糖尿病腎病、動脈硬化、白內障等并發(fā)癥。因此，臨床經常以糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標來了解患者近階段的血糖情況，以及估價糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況。 血糖與HbA1c的檢測結果有機結合血糖顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高 - 需考慮是否平時監(jiān)測血糖不夠全面（如只測空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖儀測出的數值不夠準確（如機器老化、試紙受潮、過期等）糖化血紅蛋白一直很好（如6-7）,而最近不好（如8.2） - 這表明以往的

5、治療方案已不能較好地控制血糖，需要重新調整方案。特殊情況：血糖檢測值偏高，HbA1c正常 - 表明該糖尿病患者可能經常發(fā)生低血糖、或者高血糖；由于糖化血紅蛋白是反應血糖的平均值，所以其糖化血紅蛋白完全有可能維持在正常范圍內。糖化血紅蛋白水平 Vs 平均血漿血糖水平 糖化血紅蛋白每變化1% 所對應的平均血糖的變化大約為35mg/dL與糖尿病相關的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%降低HbA1C與降低并發(fā)癥的風險密切相關微小改善可明顯減少并發(fā)癥各國指南推薦HbA1C的控制目標ADA (美國)1HbA1C 7% IDF8HbA

6、1c 6.5% 全球合作組9 HbA1C 6.5%CDA (加拿大)4HbA1C 7% AACE (美國)2HbA1C 6.5% ALAD (拉美)5HbA1C 67%APPG (亞太)6HbA1C7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中國血糖持久控制現(xiàn)狀不佳HbA1C6.5%6.5% HbA1C 7.5%HbA1C 7.5%2003年對華北、華東、華西、東北共30

7、家具有?？铺悄虿≈行牡尼t(yī)院2700名被調查者僅11.5%的患者HbA1C達標內容什么是糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白的特點糖化血紅蛋白的臨床意義關注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并發(fā)癥關注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病合并妊娠: 為在糖尿病診斷之后妊娠者妊娠糖尿病 （gestational diabetes mellitus）：在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病，可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者概念糖尿病與妊娠的關系 妊娠前 妊娠后顯性診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代謝正常臨界糖代謝異常流行病學妊娠期糖尿病發(fā)病率差異大 90% 的病例是妊娠糖

8、尿病10% 在妊娠前已有糖尿病 (65%為2型)育齡期婦女的糖耐量受損比糖尿病更普遍孕母年齡，超重，產次和糖尿病家族史都是妊娠糖尿病(GDM)的影響因素GDM中國發(fā)病率采納不同標準的中國GDM患病率妊娠合并糖尿病臨床實踐指南 人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版：P38中國實用婦科與產科雜志2007，23：455NDDG標準：美國國家糖尿病數據組標準妊娠高血糖的危害對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性2010年中國2型糖尿病防治指南GDM母兒近、遠期并發(fā)癥增加 后

9、代近期巨大兒、產傷、低血糖、 呼吸窘迫綜合征(RDS)遠期 肥胖 胰島素抵抗 & 青少年糖尿病 1/3 后代17歲-IGT, type 2 DM 孕婦先兆子癇 剖宮產遠期糖代謝異常2型糖尿病、代謝綜合癥(累積發(fā)生率為 22% - 60%)不同時期血糖升高對胎兒影響致畸、流產胎兒高胰島素血癥產婦、子代代謝異常孕前/早孕中、晚孕遠期內容什么是糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白的特點糖化血紅蛋白的臨床意義關注妊娠期糖尿病的重要性糖尿病的并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病視 網膜病變糖尿病腎病糖尿病并發(fā)癥心血管疾病糖尿病神 經病變外周血管疾病中風眼部病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一糖尿病視網膜病變是糖尿病

10、患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經病變青光眼白內障糖尿病眼部并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和危害中國糖尿病防治指南眼部病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一糖尿病視網膜病變發(fā)生時間：初診時： 20診斷10年后： 4050診斷20年后： 1型糖尿病： 100 2型糖尿?。?60許曼音.糖尿病學,2004,454.眼部病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一關注黑暗中的世界糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間建議患者一經確診為糖尿病，醫(yī)師就應告知患者糖尿病可能會造成視網膜損害以及首次接受眼科檢查和隨診的時間臨床隨訪期間，主要觀察指標包括全身指標和眼部指標，全身指標有糖尿

11、病病程、血糖（含HbA1c）、血脂、血壓、肥胖、腎病及用藥史等；眼部指標有視力、眼壓、房角、眼底（微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等）等糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月NPDR中度：每3-12個月NPDR重度： 每1-3個月注：NPDR：非增殖期糖尿病視網膜病變，non-proliferative diabetic retinopathy中國糖尿病防治指南糖尿病人需要定期眼科隨訪糖尿病視網膜病變的治療制定隨診計劃：按視網膜病變程度制定隨診計劃

12、采用嚴格的血糖（含HbA1c)、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網膜病變的發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網膜病變的手術治療光凝固治療糖尿病視網膜病變的玻璃體手術糖尿病患者的白內障手術糖尿病視網膜病變的藥物治療目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網膜病的藥物糖尿病眼科并發(fā)癥有些需要進行手術處理中國糖尿病防治指南治療目標：最大限度地降低糖尿病視網膜病變導致的失明和視力損傷糖尿病對手術的影響(1)糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年,病程長,血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復能力減弱,吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染(全身,局部)糖尿病對手術效果的影響糖尿病對手術的影響(

13、2)微血管病變腎臟病變腎功能不全神經病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等糖尿病對手術效果的影響糖尿病對手術的影響(3)低血糖危險性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長對低血糖的反應衰退延遲低血糖藥物影響：受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應不足掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經興奮心慌、手抖、出汗神經精神癥狀視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷糖尿病對手術效果的影響34 循證醫(yī)學證實血糖超過正常水平（ HbA1c 6.2%）,即可

14、能發(fā)生微血管病變，血糖高低只有危險程度不同，即高血糖的程度與并發(fā)癥的危險性呈延緩性相關關系糖代謝紊亂是產生糖尿病視網膜病變的根本原因糖尿病性腎病 糖尿病性腎病，是糖尿病患者危害極為嚴重的一種疾病。病變可累及腎血管、腎小管和間質。常見的腎臟損害是糖尿病性腎小球硬化癥，小動脈性硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭壞死、尿蛋白等。其中糖尿病性腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥，臨床上通稱其為糖尿病性腎病。糖尿病性腎病是導致糖尿病患者死亡的一個重要原因。有人統(tǒng)計，在中年糖尿病患者中， 糖尿病性腎病的發(fā)病率為20%，老年患者可達65%糖尿病性腎病 糖尿病性神經病變是糖尿病在神經系統(tǒng)發(fā)生的多種病變的總稱。它涵蓋植物

15、神經系統(tǒng)，中樞神經系統(tǒng)，運動神經系統(tǒng)，周圍神經系統(tǒng)等等。主要改變是炎性浸潤、脫髓鞘和軸突喪失，與特發(fā)性CIDP很難鑒別。但最為常見的是細小纖維和粗大纖維同時受累的混合型病例。運動障礙如遠端的無力、手與足的小肌肉萎縮，可出現(xiàn)多種疼痛表現(xiàn)，感覺異常等等。 糖尿病神經病變 糖尿病腦病糖尿病腦病指的是糖尿病引起的認知障礙和大腦的神經生理及結構的改變。主要是內皮細胞增生肥大，血管壁增厚、管腔變窄、透明變性，毛細血管數減少，嚴重者可發(fā)生小血管閉塞。腦部病變主要累及腦血管，易發(fā)生中風，尤其是腦梗塞，有些可發(fā)生腦萎縮和腦硬化。糖尿病腦病在許多方面反映了大腦加速老化的過程。38 糖尿病性心臟病 是指糖尿病患者并

16、發(fā)或伴發(fā)的心臟疾病，主要是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病變及心臟植物神經病變。隨著胰島素的廣泛使用，抗生素的不斷更新，糖尿病急性并發(fā)癥及感染的發(fā)生率與死亡率都迅速下降，其慢性并發(fā)癥已日益成為威脅患者健康和生命的主要因素，死于糖尿病性心臟病的患者也日趨升高。我國首都醫(yī)院19581977年統(tǒng)計，在死亡的糖尿病患者中，死于冠心病者占22.9%。 39 糖尿病足(脂端壞疽) 有廣義狹義兩種概念:廣義的是由于糖尿病血管、神經病變引起下肢異常改變的總稱。糖尿病肢端壞疽是糖尿病足（廣義）發(fā)展的一個嚴重階段。狹義糖尿病足僅僅由糖尿病引起的足部的異常變化，是糖尿病末梢血管病變的發(fā)展。糖尿病足是指糖尿病患者由于

17、足部神經病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。脂端壞疽糖尿病對牙周炎的影響調查顯示：1、型糖尿病患者呈明顯牙周炎高發(fā)趨勢，是正常人的2.8倍，并且這種牙周炎的高發(fā)律與年齡、性別及口腔衛(wèi)生狀況無關。2、型糖尿病患者的病程越長其牙周炎發(fā)病危險越高，嚴重程度也會伴隨糖尿病持續(xù)時間的長短而增加。另外：患重度牙周炎糖尿病患者的糖耐量及糖化血紅蛋白明顯增高。發(fā)病率高于正常人也重于正常人?！疤悄虿⌒云つw病，包括許多種疾病，可以分為三大類： 1、是糖尿病患者體內產生的異常中間代謝產物引起的皮膚病，如皮膚感染、皮膚瘙癢、皮膚黃瘤等。2、與糖尿病的慢性退行

18、性變有關，如糖尿病性皮病、紅斑與壞死、糖尿病性皮膚大皰、硬化性水腫、糖尿病性神經疾病等，伴同血管疾病的真皮結締組織受損和其他附屬器受損。3、是伴發(fā)于糖尿病但與代謝障礙或退行性病無關的皮膚病，如糖尿病性類脂漸進性壞死、環(huán)狀肉芽腫、白癜風等，這些疾病在患有糖尿病的人中更加常見，它們與糖尿病發(fā)病機制之間的關系至今仍然不完全清楚。 皮膚黃瘤 皮膚大皰糖尿病引起皮膚病42 急診手術治療與糖尿病安全性的保障 手術時機的選擇：術前HbA1c 9%,或FPG 10.0 mmol/L, 或隨機血糖 13.9 mmol/l者的非急診手術應予推遲糖尿病病人易發(fā)生外科疾病。選擇性手術者在術前經正規(guī)治療，病情容易控制，而急診手術病人因