基藥培訓-抗結核、抗過敏用藥

1、國家基本藥物(yow) 培訓廣州醫(yī)科大學附屬第二(d r)醫(yī)院馮霞共五十二頁內(nèi) 容一、二、三、皮膚科用藥(yn yo)眼科(yn k)用藥 抗變態(tài)反應藥共五十二頁抗變態(tài)反應藥 作用(zuyng)機制此類藥物多具有與組胺相同的乙基胺鏈結構 CH3CH2N可與組胺爭奪效應細胞(xbo)上H1受體，從而消除組胺的作用 共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥分類按化學結構(jigu)分烴胺類（Alkylamines）氯苯那敏（撲爾敏）、左旋撲爾敏乙醇胺類（Ethanolamines）苯海拉明、茶苯海明、富馬酸氯馬斯汀乙二胺類（Ethylenediamines）吡芐明吩噻嗪類（Phenot

2、hiazines）異丙嗪、美喹他嗪（波麗瑪朗）、腦益嗪共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥分類按化學結構分哌嗪(pai qn)類（Piperazines）羥嗪、去氯羥嗪、西替利嗪、左西替利嗪哌啶類（Piperidines）（三環(huán)類）賽庚定、氯雷他定、阿斯咪唑、特非那丁、依巴斯汀、地氯雷他定、非索那丁、左卡巴斯汀吡咯烷類曲普利啶、阿伐斯汀、克瑪斯定其它多慮平、酮替芬、氮卓斯汀共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥分類按藥效(yo xio)長短分短 效氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪、賽庚定等中 效特非那丁、非索那丁、酮替芬等長 效氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、左卡巴斯汀

3、、阿司咪唑、咪唑斯汀 共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥分類按有無中樞抑制分第一代 H1受體拮抗劑 容易通過血腦屏障引起中樞鎮(zhèn)靜作用（如嗜睡、頭暈、注意力不集中等）H1受體選擇性差，大多數(shù)藥物具有抗膽堿(dn jin)作用，引起口干、視力模糊、便秘和排尿困難等肝腎功能不全、嚴重心臟病、甲亢患者、高空作業(yè)人員、駕駛員等慎用閉角型青光眼、前列腺肥大者禁用具有抗膽堿作用的藥物 在胃腸道吸收后15-30分鐘發(fā)生作用，血清峰濃度在1-3小時之間出現(xiàn)。大多數(shù)藥物半衰期為3-6小時，須每天多次服藥共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥第一代 H1受體拮抗劑 通用藥名別 名其他

4、作用成人用法苯海拉明(diphenhydramine)可太敏鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、抗膽堿作用口服2550mg, 每日23次；肌內(nèi)注射20 mg, 每日12次氯苯那敏(chlorphenamine)撲爾敏鎮(zhèn)靜、抗膽堿作用口服48mg, 每日3次；肌內(nèi)注射1020mg, 每日12次賽庚啶(cyproheptadine)安替根鎮(zhèn)靜、膜穩(wěn)定、抗膽堿、抗5-羥色胺作用口服24 mg, 每日23次異丙嗪(promethazine)非那更鎮(zhèn)靜、止吐、抗暈動、抗膽堿作用口服12.525mg, 每日3次；肌內(nèi)注射25mg, 每日13次去氯羥嗪(decloxizine)克敏嗪鎮(zhèn)靜、抗膽堿、抗5-羥色胺和白三烯作用口服255

5、0mg, 每日13次多塞平(doxepine)多慮平鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗焦慮、抗膽堿作用口服25mg, 每日13次酮替芬(ketotifen)甲哌噻庚酮鎮(zhèn)靜、膜穩(wěn)定、抗5-羥色胺和白三烯作用口服12mg, 每日2次共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥 分類按有無中樞抑制分第二代 H1受體拮抗劑 口服易吸收，13 小時可達血藥峰濃度多經(jīng)肝臟首過代謝，需細胞色素 P450-CYP3A4 參與血漿半衰期較長藥物(yow)與代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄其分子量大，有一條長的側鏈，脂溶性差，不易通過血 腦屏障，無明顯中樞鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用較弱既有抗組胺作用，也有非特異性抗炎作用 對兒童的安全性可能

6、大于第一代抗組胺藥共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥 第二代H1受體拮抗劑 通用藥名口服用法作用特點及注意事項氯雷他定 (loratadine)成人10mg, 212歲2.55mg, 每日1次鎮(zhèn)靜作用最小地氯雷他定 (desloratadine)成人5mg, 每日1次作用比氯雷他定約大10倍咪唑斯汀 (mizolastine)成人10mg, 每日1次抑制炎癥細胞趨化和白三烯生成西替利嗪 (cetirizine)成人10mg, 每日12次抑制嗜酸粒細胞活化與趨化左西替利嗪 (levocetirizine)成人5mg, 26歲2.5mg, 每日1次H1受體的親和力比西替利嗪大2倍

7、,中樞抑制作用較小阿伐斯汀 (acrivastine)成人8mg, 每日3次腎功能受損者慎用非索非那丁 (fexofenadine)成人60mg, 每日2次無明顯心臟不良反應美喹他嗪 (mequitazine)成人10mg, 兒童0.25mg/kg, 每日1次輕度抗膽堿作用，閉角型青光眼、前列腺肥大者慎用依巴斯汀(ebastine)成人10mg, 每日1次抗白三烯作用共五十二頁特非那丁非索那定StaubBovet芬苯扎胺抗組胺(z n)作用抗膽堿能作用(zuyng)鎮(zhèn)靜作用撲爾敏阿司咪唑西替利嗪氯雷他定199619371942197919882001左西替利嗪地氯雷他定抗變態(tài)反應藥物的研發(fā)歷史

8、回顧共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥主要作用抗組胺抗膽堿（賽庚定、苯海拉明、美喹他嗪）抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)（第一代抗組胺藥較明顯）抗暈動抗嘔吐及鎮(zhèn)咳（苯海拉明、茶苯海明、異丙嗪等）抗驚厥（氯丙嗪、異丙嗪等）膜穩(wěn)定（酮替芬、賽庚定、地氯雷他定等）抗炎癥因子（賽庚定、去氯羥嗪、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀）局部麻醉作用（苯海拉明、氯丙嗪、異丙嗪） 共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥主要適應癥治療(zhlio)皮膚粘膜變態(tài)反應性疾病蕁麻疹局部皮膚潮紅與組胺釋放有關的瘙癢治療過敏性鼻炎防止暈動癥及嘔吐 共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥

9、不良反應H1受體拮抗劑的不良反應中樞抑制作用：嗜睡、頭暈、注意力不集中抗膽堿作用：口干、胃腸道反應、排尿障礙（苯海拉明、非那根、賽庚啶較明顯）心毒性：尖端扭轉(zhuǎn)型心律紊亂（阿斯咪唑和特非那丁較嚴重(ynzhng)，咪唑斯丁、依巴斯汀亦應注意）致畸作用：哌嗪類有動物致畸作用致癌作用：未能證實其他：肝毒性、體重增加等 共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥 使用注意事項使用抗變態(tài)反應藥的注意事項肝腎功能不全、青光眼、前列腺肥大、嚴重心臟病、甲亢等病人慎用高空作業(yè)者、駕駛員、機械工人、老人(lo rn)慎用第一代抗組胺藥孕婦、乳母、新生兒慎用，忌用哌嗪類藥物可抑制過敏原性物質(zhì)的皮試反應，

10、因此在皮試前若干天應停止使用一切抗組胺藥物，以免影響皮試結果共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥 藥物相互作用同時服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，特別是與麻醉藥、巴比妥類藥、單胺氧化酶抑制劑、吩噻嗪類或三環(huán)類抗抑郁藥同用時，有互相加強藥效的作用乙 醇增強抗組胺藥的中樞抑制作用，并大于兩者單用 與單胺氧化酶抑制劑合用可使 H1 受體拮抗劑代謝減低，不良反應增加(zngji)，并可引起血壓升高，甚至引發(fā)高血壓危象 有抗膽堿作用抗組胺藥不宜與抗膽堿藥合用與哌替啶、顛茄或顛茄類生物堿等藥合用可出現(xiàn)過度抗膽堿作用 共五十二頁抗變態(tài)反應(bin ti fn yng)藥 藥物相互作用苯海拉明可拮抗腎

11、上腺素能神經(jīng)阻滯藥作用緩解三氟拉嗪、甲氧氯普胺（滅吐靈）所致的錐體外系癥狀(zhngzhung)與對氨水楊酸鈉同用，可降低其腸道吸收，從而降低其血藥濃度有可能掩蓋鏈霉素及其他氨基糖苷類抗生素或其他具有耳毒性藥物（如依他尼酸）的耳毒性癥狀咪唑斯丁、依巴斯汀與唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用：前者通過 CYP-450 3A4 代謝，而后者可抑制 CYP-450 3A4，使前者血藥濃度上升，導致心毒性增加與可引起心律失常或可延長 QTc 間期的藥物同用更易發(fā)生心毒性共五十二頁內(nèi) 容一、二、三、皮膚科用藥(yn yo)眼科(yn k)用藥 抗變態(tài)反應藥共五十二頁抗感染藥（抗細菌、抗病毒、抗真菌藥）青

12、光眼用藥散瞳劑與睫狀肌麻痹(mb)劑糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥抗變態(tài)反應藥血管收縮劑和減充血劑人工淚液和眼用潤滑免疫抑制劑防治白內(nèi)障藥眼用抑制新生血管藥眼科常用(chn yn)藥物共五十二頁原發(fā)性開角型青光眼的治療原則根據(jù)患者的眼壓、視野和眼底損害情況，結合醫(yī)院的條件和醫(yī)師的經(jīng)驗，可選擇藥物、濾過性手術和激光進行(jnxng)降低眼壓治療。進行降低眼壓治療時，應盡可能為患者設定治療的目標眼壓?？蓱玫木植拷笛蹓核幬镏苿┘す庵委煟嚎刹捎眠x擇性激光小梁成形術。手術治療原發(fā)性閉角型青光眼：手術治療周邊虹膜切除術、濾過性手術急性前房角關閉發(fā)作時，應給予局部和全身降眼壓藥物治療(zhlio)，迅速降低眼壓。

13、若眼壓無法控制或無下降趨勢，可在手術前急診進行前房穿刺術以降低眼壓，或者在手術中采取必要的降低眼壓措施。中國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識 2008年共五十二頁誘發(fā)或加重青光眼的藥物糖皮質(zhì)激素M受體阻斷(z dun)藥：阿托品、山莨菪堿 、東莨菪堿、樟柳堿N受體阻斷藥：琥珀膽堿具有抗膽堿作用的藥物：氯丙嗪、噴托維林、 右美沙芬、異丙嗪、氯苯那敏 、丙米嗪鎮(zhèn)靜催眠藥：地西泮、阿普唑倫 、三唑倫抗帕金森病藥：左旋多巴防治心絞痛藥：硝酸甘油 、單硝酸異山梨酯其它：腎上腺素、 氯胺酮共五十二頁降眼壓(yn y)藥藥物分類 作用機制 主要品種 膽堿能藥物（縮瞳劑）通過縮瞳促進房水流出 毛果蕓香堿、卡巴膽

14、堿 局部用腎上腺素受體阻滯劑 減少睫狀體的房水生成 噻嗎洛爾、倍他洛爾、卡替洛爾、左布諾洛爾和美替洛爾 局部用腎上腺素受體激動劑 促進房水流出和減少房水生成 腎上腺素、地匹福林、溴莫尼定 、阿可樂定口服碳酸酐酶抑制劑 減少房水生成 乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制劑 減少房水生成 多佐胺、布林佐胺 局部用前列腺素衍生物 通過影響葡萄膜鞏膜通道促進房水流出拉坦前列素、曲伏前列素、貝美前列素共五十二頁共五十二頁共五十二頁降眼壓(yn y)藥膽堿能藥物膽堿能擬似藥：匹羅卡品 氨甲酰膽堿 抗膽堿脂酶藥：依色林 新斯的明 作用機制：引起瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，房角開放，睫狀肌牽引鞏膜突，小梁網(wǎng)開大，

15、增加(zngji)房水從小梁網(wǎng)流出。全身副作用：頭痛、眶上神經(jīng)痛、腹痛、流涎、出汗和精神錯亂等。局部副作用：結膜充血、淺層角膜炎，瞳孔縮小暗光下影響視力，調(diào)節(jié)性近視或使近視加深等。共五十二頁膨脹性白內(nèi)障、外傷所致的晶體前移，晶體變厚，瞳孔阻滯房水流(shuli)向異常。長期點用，引起強直性瞳孔縮小，瞳孔后粘連。房水屏障破壞，產(chǎn)生虹膜炎。合并高度近視、先天性青光眼有視網(wǎng)膜脫離的危險。使用(shyng)縮瞳劑注意事項共五十二頁降眼壓(yn y)藥-受體阻滯劑非選擇性：噻嗎洛爾、左布諾洛爾（貝他根）、卡替洛爾（美開朗）、美替洛爾選擇性：倍他洛爾（貝特舒）作用機制：減少房水產(chǎn)生。對高眼壓患者和正常人均

16、有降低眼內(nèi)壓作用。 降眼壓作用非選擇性 下降(xijing)46mmHg(20%35%)選擇性 下降34mmHg(15%25%)噻嗎洛爾有短期眼壓“反跳”和長期應用的眼壓失控“漂逸”現(xiàn)象共五十二頁-受體阻滯劑 安全性與耐受性全身：滴眼被吸收后也可能出現(xiàn)心臟(xnzng)和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥如心動過緩、心律失常；支氣管痙攣、呼吸困難、咳嗽；掩蓋糖尿病患者應用胰島素或降糖藥后的低血糖癥狀。局部:長期應用后降眼壓效果減弱，夜間眼壓控制不良。眼部不良反應以刺激感、燒灼感多見。共五十二頁降眼壓(yn y)藥選擇性2腎上腺素能激動劑 溴莫尼定（阿法根）降眼壓機制：既減少房水的生成又增加葡萄膜鞏膜通道的房水外

17、流在青光眼治療中具有降低眼壓及保護視神經(jīng)的雙重作用，降眼壓作用明顯。適用于降低開角型青光眼及高眼壓癥患者的眼內(nèi)壓。全身不良反應：主要有嗜睡、口干，對血壓(xuy)、心率影響小。局部不良反應：充血，眼干，過敏。禁用于使用單胺氧化酶抑制劑治療的患者。使用三環(huán)類抗抑郁藥患者應慎用。共五十二頁降眼壓(yn y)藥碳酸酐酶抑制劑全身用：乙酰唑胺片、醋甲唑胺片治療各種類型的青光眼。對各種類型青光眼急性發(fā)作時的短期控制是一種有效的降低眼壓的輔助(fzh)藥物 全身副作用大（惡心、嘔吐、腹瀉、代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂、急性呼吸衰竭、嗜睡、意識模糊、尿糖增加、血尿、腎結石、血液?。ò＜毎狈ΠY和血小板減少癥

18、、皮疹、肝功能損害、過敏性腎炎。）不宜長期服用來維持眼壓手術前短期使用常與碳酸氫鈉合用減少不良反應共五十二頁降眼壓(yn y)藥碳酸酐酶抑制劑局部用：多佐胺、布林佐胺滴眼液（派立明）作用機制：減少房水生成，和-受體阻滯劑有協(xié)同降低眼壓的作用。降壓作用比-阻斷劑略差不良反應：味覺改變(口苦或者異味)，滴藥后一過性視物模糊，持續(xù)幾秒到幾分。 局部不良反應輕微，最多見的是眼部燒灼感、刺痛和不適及點狀角膜炎。布林佐胺禁忌癥： 對磺胺過敏者禁用布林佐胺； 嚴重(ynzhng)腎功能不全（肌酐清除率30ml/min），主要通過腎臟排泄（約60%）。共五十二頁降眼壓(yn y)藥前列腺素類藥物拉坦前列素、貝

19、美前列素、曲伏前列素大多數(shù)臨床研究以至薈萃分析提示，排除偏倚后三種藥物降眼壓效果的相互差異沒有統(tǒng)計學意義貝美前列素作用較噻嗎洛爾強全身副作用少局部不良反應：結膜充血、虹膜顏色(yns)加深，睫毛多、長 貝美前列素較多見共五十二頁 青光眼藥物治療選擇有效性：一線藥以往標準: 眼壓下降(xijing)20%目前：一線藥可下降30% 一些新藥更有效，安全。前列腺素類藥作為一線藥 -阻斷劑不作為一線藥，作為輔助藥單一藥物治療最簡單的方法不聯(lián)合用多種藥 共五十二頁眼科(yn k)用藥眼局部給藥眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝膠）眼周注射（球結膜下、球筋膜下、眼球后） 眼球內(nèi)注射（前房、玻璃體腔）全身給藥

20、：口服(kuf)、肌肉注射、靜脈注射血-眼屏障：取決于藥物的脂溶性，脂溶性高的藥物容易通透血-眼屏障，進入眼內(nèi)。共五十二頁滴眼劑的藥動學與正確(zhngqu)給藥眼液應滴入下結膜(jim)囊內(nèi)每次滴入量：1 滴結膜囊最大容納30l液體，淚液7-9 l，最多溶納20 l藥液滴眼液每滴平均39 l共五十二頁一定間隔(jin g)后滴生理鹽水對毛果蕓香堿滴眼液房水濃度的影響毛果蕓香(ynxing)堿濃度共五十二頁滴眼間隔第二種滴眼藥使用(shyng)種以上的滴眼藥時各滴眼藥的滴眼需間隔分鐘以上minmin第一種滴眼藥滴眼藥水后，貯留在結膜囊內(nèi)的眼藥水，每分鐘排泄(pixi)約15%，直到5分鐘后才基

21、本排泄干凈共五十二頁 眼局部用藥(yn yo)的全身吸收 眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收結膜(jim)囊內(nèi)給藥全身吸收(途徑：結膜、鼻腔黏膜)眼內(nèi)吸收(約10%)非角膜途徑(結膜、鞏膜)角膜途徑房水眼組織結膜囊給藥后藥物主要通過角膜進入眼內(nèi)，結膜囊吸收甚微，藥物能否到達眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性大部分滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收 不經(jīng)過首過代謝滴眼液的劑量應視為靜脈注射劑量共五十二頁滴眼順序(shnx)混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。滴眼藥和眼膏合用時，眼膏排斥(pich)水溶性滴眼 藥，所以眼膏要后涂。原則上，希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。共五十二頁滴眼注意事項滴眼藥時，瓶口距離眼部2

22、-3cm，勿觸及瞼緣、睫毛和手指，以免(ymin)污染。滴藥時勿壓迫眼球，尤其是角膜潰瘍和角膜有傷口的病人。滴入阿托品類藥物時，應用手指壓迫淚囊2-3分鐘，以免鼻腔黏膜吸收引起中毒。兩眼均需要滴藥時，先滴健側眼或患病較輕的一側，再滴患眼或患病較重的一側。混懸液劑型，應搖勻后再使用。眼膏宜晚間使用，一次用量不可過多，以免瞼緣與睫毛粘連，影響視力又妨礙眼 瞼睜開。 共五十二頁單/多劑量(jling)包裝滴眼液單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮損害。術前使用單劑量包裝可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后，使用不應超過4個星期(xngq)，除非另有說明。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期

23、丟棄。 British National Formulary57版共五十二頁內(nèi) 容一、二、三、皮膚科用藥(yn yo)眼科(yn k)用藥 抗變態(tài)反應藥共五十二頁皮膚科用藥(yn yo)抗感染藥：用于治療細菌、病毒及真菌引起的化膿性皮膚病、單純皰疹或帶狀皰疹和皮膚真菌感染 抗細菌藥：紅霉素軟膏抗真菌藥：咪康唑軟膏抗病毒藥：阿昔洛韋軟膏角質(zhì)溶解藥：尿素軟膏、魚石脂軟膏、水楊酸軟膏 具有使角蛋白溶解變性、角質(zhì)溶解、較弱的消炎及抗真菌作用，用于皮膚角化癥、手足皸裂(jn li)、癤腫、頭足癬及局部角質(zhì)增生的治療 糖皮質(zhì)激素維 A 酸類：角化性、增生性疾?。▽こｐ畀彙⒈馄金?、黏膜白斑、毛發(fā)紅糠疹、毛囊

24、角質(zhì)化病及銀屑病的輔助治療）共五十二頁根據(jù)(gnj)病因、臨床癥狀或病理變化選擇細菌感染-抗細菌藥真菌感染-抗真菌藥變態(tài)反應-非特異抗炎藥物（糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥）瘙癢-止癢劑外用(wi yn)治療原則 藥物選擇共五十二頁外用治療(zhlio)原則 劑型選擇病期臨床表現(xiàn)劑型代表藥物急性期紅斑、丘疹明顯，無糜爛滲出 洗劑粉劑爐甘石洗劑止癢粉紅腫、有大量糜爛滲出溶液3%硼酸溶液亞急性期炎癥減輕、有少量滲出紅腫、有大量糜爛滲出糊劑油劑20%黑豆油糊慢性期皮損肥厚、粗糙、鱗屑 軟膏硬膏10%硼酸軟膏無皮疹 酊劑乳劑撲爾敏霜共五十二頁糖皮質(zhì)激素 外用(wi yn)制劑的作用機制主要利用(lyng)其抗炎

25、、免疫抑制、抗增生作用非特異性抗炎作用收縮血管，減少血管通透性抑制人體細胞增殖作用共五十二頁接觸性皮炎(p yn)后期、神經(jīng)性皮炎(p yn)、癢疹、濕疹、日光性皮炎(p yn)、銀屑病、蟲咬皮炎(p yn)、局限性瘙癢癥、郁滯性皮炎(p yn)、特應性皮炎(p yn)對外用激素(j s)極敏感盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、結節(jié)性癢疹、環(huán)狀肉芽腫、類脂質(zhì)漸進性壞死、皮膚淀粉樣變、天皰瘡、類天皰瘡、慢性良性家族性天皰瘡、肥厚性瘢痕、斑禿、白癜風、唇炎等對外用激素低敏的疾病對皮質(zhì)類固醇過敏和感染性皮膚?。ńY核及其他細菌感染、病毒感染、真菌感染）外用皮質(zhì)類固醇的禁忌癥糖皮質(zhì)激素 外用適應癥、禁忌癥共五十二頁糖皮質(zhì)激素 外用