婦產科病區(qū)質量管理制度匯編(共66頁)

1、 、 病 房 質 量 管 理 兗州區(qū)中醫(yī)院婦產科目錄(ml)醫(yī)院(yyun)感染管理制度查房(ch fn)制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度交接班制度會診制度轉診制度危重病人搶救制度消毒隔離制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度病案管理制度，合理用藥制度急救藥品管理制度不良事件報告制度病人意外，突發(fā)事件報告制度三級醫(yī)師查房制度，手術制度及手術分級管理制度新技術新項目診療準入制度臨床輸血制度產科工作制度母嬰同室管理制度產科出血討論制度孕產婦死亡及圍產兒，新生兒死亡報告制度出生缺陷報告制度新生兒疾病篩查工作制度產兒科醫(yī)師雙查房制度嬰兒沐浴室工作制度新生兒產傷討論制度新生兒重度窒息討論

2、制度剖宮產適應癥討論制度醫(yī)院(yyun)感染管理制度 一、制定全院感染控制(kngzh)規(guī)劃及管理制度，并組織實施。 二、堅持環(huán)境微生物學監(jiān)測、定期對全院重點科室及部分臨床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空氣進行(jnxng)采樣監(jiān)測，對不達標的部門及時反饋并提出整改措施。 三、組織召開醫(yī)院感染管理委員會會議，對有關醫(yī)院感染問題進行討論提出對策。 四、負責醫(yī)院各科感染管理有關人員的業(yè)務培訓，提供技術咨詢并對新分配人員進行感控知識的宣教。 五、監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。 六、對全院使用中紫外線燈管照射強度每半年進行一次監(jiān)測，凡不合格者及時更換。 七、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生

3、用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復印件”對進口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。 八、每季度檢查供應室一次，包括一次性衛(wèi)生用品監(jiān)測情況(qngkung)，毀形記錄，各種( zhn)無菌包內有無指示卡，包外有無3M膠帶(jiodi)。 九、開展前瞻性查房，每周對全院出院病歷進行回顧性調查，每月將全院感染率上報省衛(wèi)生廳防疫站。 十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。查房制度： l、科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房應有主治醫(yī)師、經管住院醫(yī)師、護士長及有關人員參加；主治醫(yī)師查房應有經管住院醫(yī)師及有關人員參加?？?/p>

4、主任每周查房1次，主任 (副主任)醫(yī)師每周查房2次，主治醫(yī)師每日至少查房1次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次，手術醫(yī)師必須早查房、晚巡視。 2、住院部值班醫(yī)生刁；定時巡視病房，如發(fā)現(xiàn)非本專業(yè)病員病情變化應及時通知其主管醫(yī)生；遇病情危急，應先搶救并及時通知相關專業(yè)值班人員、科主任、院領導。 3、對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任(副主任)醫(yī)師臨時檢查病員。危重病員應及時填寫三聯(lián)病危通知單，一聯(lián)家屬，一聯(lián)交醫(yī)務科，一聯(lián)留存病歷中。 4、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作。如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房中要

5、自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷， 目前病情及所用的藥物，并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。查房時由經管醫(yī)師負責記錄，并摘要記入病程錄內。 5、護士長組織護理人員每月進行依次護理查房和教學查房。主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 6、院領導以及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員的治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。 查房內容 (1)科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：要解決疑難病例，審查對新入院、危重病員的診斷，治療計劃：決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病

6、歷、護理質量，聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 (2)主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄：了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見：檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉院問題。 (3)住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗等報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，并開具晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、

7、護理、生活等方面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，疑難問題及病情有突然惡化者，隨時向上級醫(yī)師報告。 (4)實習醫(yī)師原則上由住院醫(yī)師帶領查房；進修醫(yī)師由主治醫(yī)師帶領查房；帶教醫(yī)師有責任對實習、進修醫(yī)師的病歷書寫質量和各項檢查治療執(zhí)行情況進行檢查糾正，以保證病人的診療計劃及時正確完成。分級護理制度護理工作制度分級(fn j) HYPERLINK /hushi/ o 護理(hl) t /html/2008/7/_blank 護理(hl)是醫(yī)生根據病情以醫(yī)囑形式下達的護理等級。級別為：特級護理、一、二、三級護理。要在床頭卡設護理標記，一級為紅色，二級為藍色，三級為黃色標記。特級護理1、病情依據，合格

8、率達到85%.（1）病情危重隨時需要搶救的病人。（2）各種復雜和新開展的大手術的病人。（3）各種嚴重外傷和大面積燒傷的病人。2、護理要求：（1）病人安置在搶救室或重病室，設專人護理或責任 HYPERLINK /hushi/ o 護士 t /html/2008/7/_blank 護士，做好心理護理，嚴密觀察病情和生命體征，根據病情需要定時測T、P、R、BP.（2）對病人做到七知道（床號、姓名、診斷、治療、病情、護理、飲食）認真做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確保安全。（3）設特殊護理記錄單，準確記錄液體出入量，注意保持水、電解質平衡（根據病情）。（4）備齊搶救藥品、器械，定量、定位放置，保持性

9、能完好。搶救室整潔、安靜、工作有序隨時配合醫(yī)生搶救。（5）做好搶救室清潔消毒工作，防感染。（6）準確執(zhí)行醫(yī)囑(yzh)，認真完成各項搶救措施，嚴防差錯事故發(fā)生。（7）制定護理計劃，并根據病人病情變化(binhu)，提出護理問題和措施，做出效果評價。一級護理(hl)1、病情依據，合格率達到85%（1）病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。（2）各種大手術、內出血、高燒、昏迷、休克或外傷。（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產兒。2、護理要求：（1）嚴格臥床休息，做到七知道，解決生活上各種需要。（2）注意思想、情緒上的變化，做好周密細致的心理護理。嚴密觀察病情

10、，每15-30分鐘巡視病人一次，定時測量T、P、R、BP，觀察用藥后反應及效果并記錄。（3）二十四小時內制定護理計劃，做好各種記錄。（4）做好室內(sh ni)清潔消毒工作，保持室內空氣新鮮，整潔衛(wèi)生、防止交叉感染。（5）加強營養(yǎng)，鼓勵(gl)病人進食，加強基礎護理（口腔、褥瘡等），無護理并發(fā)癥等發(fā)生。二級護理(hl)1、病情依據：（1）病重期、急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者。（2）年老體弱或慢性病，不宜過多活動者。（3）一般手術后，輕型先兆子癇。2、護理要求：（1）臥床休息，根據病人情況，可床上坐起活動。（2）每1-2小時巡視病人一次，觀察病情、特殊治療和用

11、藥后反應及效果。（3）做好基礎護理，防止并發(fā)癥。（4）給予生活上的必要照顧，做到送水、送飯、送藥、送便器到床邊。（5）注意營養(yǎng)調節(jié)，保證(bozhng)足夠的熱量，有利于疾病的恢復。三級護理(hl)1、病情(bngqng)依據：（1）輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦。（2）各種疾病恢復期，可以下床活動，生活可以自理。2、護理要求：（1）每日測量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想狀況。（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。（3）進行衛(wèi)生宣傳教育，產婦可進行婦幼衛(wèi)生咨詢。查對制度一、醫(yī)囑查對制度：1、處理醫(yī)囑，應做到班班查對。2、處理醫(yī)囑者及查對者均需簽全名。3

12、、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。長期醫(yī)囑執(zhí)行后，在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。4、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，經醫(yī)師核對后方(hufng)可執(zhí)行，并保留用過的空安瓶，經兩人核對后，方可棄去。醫(yī)師及時補記醫(yī)囑，補寫后須經兩人核對。5、整理治療卡后，必須經第二(d r)人查對。6、護士長每周總查對(chdu)醫(yī)囑一次，并記錄。二、服藥、注射、處置查對制度1、服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。一注意：注意用藥后的反應。2、給藥前應檢查藥品

13、質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓶、針劑有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時要經過反復核對，用后保留空安瓶。給多種藥物時要注意配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執(zhí)行。輸血查對制度1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無破損。2、查輸血單上供血者姓名、血型（A、B、O及RH血型）、血袋編號與血袋上標簽是否相符，配血報告有無凝集及檢驗者簽名，查血液的有效期。5、輸血前配血報告需經兩人查對(chdu)無誤簽字后方可執(zhí)行，輸

14、血時需加強觀察，保證安全。6、輸血完畢(wnb)，瓶（袋）內余血保留24小時后方可處理，以備必要時檢驗。1、每日查對(chdu)醫(yī)囑后，按飲食單核對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。2、發(fā)飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。3、開飯時，在病人床前再查對一次。醫(yī)院值班與交接班制度一、醫(yī)院各項工作順利進行，各科室必須科學合理地安排工作，排好班。排班后，值班人員不得隨意擅自調換或更改。確因特殊情況需要調班者，必須向科主任或排班者說明，經協(xié)調后方可換班。二、值班人員必須按時交接班，做到不遲到、不早退。并必須做到接班者未來，交班者不走。三、各科室應設晝夜值班人員。值班人員必須在崗在位。四、值班醫(yī)師

15、負責全科室的臨時醫(yī)療處置、急診、會診和危重病員的觀察、治療，并記錄病程。值班時間內，值班醫(yī)師應巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄燈前、晨起床后），對危重病員應隨時巡視。值班醫(yī)生遇有疑難問題,逐級請示上級醫(yī)師處理;五、值班護士應掌握病員的病情變化，按時完成各項護理工作。對危重病員要嚴密觀察，負責接待新入院病員，填寫值班記錄，同時檢查、指導下級護理人員的工作。對規(guī)定交接的毒、麻、精神類藥品及醫(yī)療器械要當面交清。六、醫(yī)師、護士須嚴格執(zhí)行交接班制度，危重病員床頭交班，特殊情況個別交班。要求做到交的清楚，接的明白。醫(yī)師交班必須按要求詳細填寫交班記錄。七、值班醫(yī)師不得擅離崗位，護理人員要求診視病人時，必須

16、立即前往。有事必須離開時，應向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。八、值班醫(yī)師交班時將處置情況除記入病歷外，應向經管醫(yī)師口頭重點交清，必要時向上級醫(yī)師或科主任匯報。九、醫(yī)護集體交接班至少每周一次，由值班人員報告病員流動情況和新入院、危重、手術前后、特殊檢查等病員的病情變化以及病員思想動態(tài)，一般不超過十五分鐘。醫(yī)師交接班應在主任醫(yī)師或病區(qū)負責醫(yī)師主持下進行。十、接班人員應嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，檢查各項護理記錄和醫(yī)師交班記錄書寫情況。十一、值班人員要做好病區(qū)管理工作，遇有重大問題，要及時逐級請示報告。十二、醫(yī)院設立行政和醫(yī)療總值班。負責處理值班期間全院的安全、行政和醫(yī)療、護理等緊急事宜。十三、夜間和假日

17、值班，次日可酌情休息。十四、檢驗、放射、藥劑等有關人員可參照執(zhí)行，應努力完成班內所有工作，以保障臨床工作順利進行。值班醫(yī)生遇有疑難問題應逐級請示上級醫(yī)師處理。 病歷書寫(shxi)規(guī)范制度一、病歷書寫是醫(yī)務人員醫(yī)療活動的記錄，應當客觀(kgun)、真實、準確、及時、完整。住院病歷應當使用藍黑墨水、門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應使用準確的中文和醫(yī)學術語。二、病歷書寫應當文字工整(gngzhng)、字跡清晰、表達準確、語句通順、層次分明。表達要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂

18、等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。四、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時(xiosh)內據實補記，并加以注明。五、對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽

19、字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施(cush)不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知知情選擇書中所確定的被告知者。病歷書寫(shxi)質量檢查制度根據衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范要求，現(xiàn)制定我院病歷書寫質量評價標準和監(jiān)督檢查規(guī)定，目的是規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質量，避免醫(yī)患糾紛，保護醫(yī)患雙方合法權益，最終保障醫(yī)療安全，具體規(guī)定如下：一、 堅持醫(yī)務科督查與科室自檢相結合的辦法考評。要求醫(yī)生、護士嚴格按照病歷書寫規(guī)范，認真書寫，及時完成各項記錄。書寫病歷的醫(yī)生及護

20、士應經常對照質量評分標準進行自我(zw)檢查。二、 科室內由科主任、高年資醫(yī)生、護士長組成科室病歷質控小組，隨時(sush)對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。三、醫(yī)務科每個月組織(zzh)一次全院病歷檢查。四、 檢查工作由醫(yī)務科主持，人員由臨床科室各派一人，原則上是科主任參加如果科主任有事可以指派本科醫(yī)師參加；此外每次檢查病歷時，病案室配合抽取病歷。五、病歷檢查方法為：病歷由醫(yī)務科從病案室抽取，每次每個醫(yī)生的病歷都要檢查；各科室不能檢查本科室病歷，其余可隨機抽取，每份病歷均需按照病歷書寫質量評價標準逐項全面檢查并評分，不得漏項。六.病歷檢查人員要本著對醫(yī)生負責的態(tài)度認真檢查，嚴格按照病歷書寫

21、質量評價標準評分，查完后簽署名字和日期。七 醫(yī)務科將最終檢查結果進行記錄，匯總意見后上報院領導，對于不符合規(guī)定的病歷給予處罰。會診(hu zhn)制度科內會診(hu zhn)對本科內疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任（副主任）醫(yī)師或科主任召集有關人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一治療意見。會診時，由床位醫(yī)師報告病歷，集體分析診療(zhnlio)情況，主任（副主任）醫(yī)師或科主任作出總結意見，由床位醫(yī)師準確完整地做好會診記錄?？崎g會診1、門診病人：根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，需經本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持門診病歷，直接前往被邀請科室會診。

22、會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上。屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診，必要時，邀請和被邀請醫(yī)師之間電話溝通，應盡量避免患者反復輾轉。2、住院病人：申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師審簽后，由專職人員送往會診科室。被邀請科室按照申請科室的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在48小時內完成會診。會診時，經治醫(yī)師和（或）主治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時也表示對被邀醫(yī)師的尊敬。急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、

23、重癥的病人，由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，主治醫(yī)師審簽，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請，現(xiàn)場補填會診申請單。會診醫(yī)師應在30分鐘內到達申請科室進行會診。搶救會診不得遲于10分鐘。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。院內會診(hu zhn)疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫(yī)教部同意(tngy)、邀請有關醫(yī)師參加。申請科室應提前將病情摘要、會診目的及邀請會診人員的名單報醫(yī)教部。院內會診由申請科主任主持，醫(yī)教部派人參加，主治醫(yī)師報告病史，經治醫(yī)師詳細做好記錄并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。院外會診(hu zhn)本院不能解決的疑難病例，可請外院專家來院會診。由科主任提出

24、申請，醫(yī)教部同意，報請院長批準。醫(yī)教部和有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科室科主任主持，主治醫(yī)師報告病史，經治醫(yī)師詳細做好記錄并請會診醫(yī)師修改簽字。必要時，可攜帶病歷，陪同病人前去外院或將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。外出會診外院邀請本院會診者，根據申請會診醫(yī)院的要求，在醫(yī)教部登記備案后，指派有專長，臨床經驗豐富的人員前去會診。會診人員要耐心聽取病情匯報，認真細致檢查病人，科學、實事求是地提出診療意見，供申請會診醫(yī)院參考，并盡可能幫助其解決問題。同時，要謙虛謹慎，杜絕高傲自大，防止出現(xiàn)一些不良后果，并進一步加強業(yè)務上的溝通和交流。轉診制度一、 醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的

25、病員，提前與轉入(zhun r)醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。二、 病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡著，應留院處置(chzh)，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。三、 較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送(h sn)。四、 病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫(yī)院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫(yī)院。危重病人搶救制度一、搶救工作應由科主任、護士長負責組織指揮。應指派有一定臨床經驗和技術水平的醫(yī)師和護士擔任搶救工作。重大搶救需根據病情提出搶救方案，并立即報告業(yè)務院長。二、搶救器械及藥品力求完備齊全，要定人保管，定位放置，定量儲存，定期檢查，隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、

26、儀器性能及使用方法，搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。三、醫(yī)師未到前，護理人員應根據情況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等。四、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。五、對危重病人搶救時必須做到檢查細致、診斷準確、處置妥善，并要嚴密觀察病情，記錄及時完整，注明詳細時間。對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后才能移動。六、日夜有專人負責，嚴格執(zhí)行交接班制度，對病情變化、搶救經過、用藥情況要詳細交待。嚴格執(zhí)行查對制度，所用藥品的空安瓶，經兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應加復核，并及時補記。七、及時與病人家屬及

27、單位聯(lián)系，病情變化隨時告知家屬，必要時請家屬簽字，病危要簽病危通知單。八、急診科、臨床各科搶救完畢，對危重病人和經搶救無效死亡的病人均要做好搶救登記、記錄和小結，完整填寫搶救登記簿或危重搶救（死亡）報告單中的各項內容，并要做好消毒工作。待產室消毒隔離(gl)制度工作人員進入待產室要更換手術(shush)衣、口罩、帽子鞋子。待產室整齊清潔，地面(dmin)無污跡，每天用3-5%來蘇爾液拖地，墻壁、無影燈與桌面等處，每日擦抹一次，晨晚均要開窗通風，避免室內空氣污染。消毒液浸泡，每周更換一次，各種消毒液濃度要達到要求。每周徹底清掃一次，每日用紫外線定時消毒。物品排列有序，消毒與未消毒物品嚴格分開，并

28、有標志。 母嬰同室消毒隔離制度1、室內定時開窗通風換氣，每日一次，備手提式紫外線消毒燈，作出院終末處理。2、室內日常清潔消毒，濕式打掃，病房地面與走廊每天用含氯制劑拖掃一次。3、工作人員注意手的清潔，治療操作及接觸產婦、新生兒前后洗手，必要時消毒液浸泡。喂哺前幫助母親清潔手、乳頭。4、護士分工明確，責任到人，避免多人次接觸產婦及嬰兒而引起交叉感染。5、工作人員如患傳染病及時調離。6、隔離病房收住傳染性疾病的產婦（如HbeAg陽性孕產婦）。7、產婦與嬰兒用物分開，直接接觸新生兒的布類需經高壓消毒后使用，換下的尿布要放在固定的容器內。8、控制陪護探視人員，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在

29、傳染性疾病流行期間，禁止探視。產房(chn fn)消毒隔離制度1.分娩室要求無塵，環(huán)境清潔，空氣(kngq)新鮮。每周大掃除，室內、家具、用品徹底消毒，對空氣物品表面，每月作細菌監(jiān)測，并記錄。物品表面細菌少于8個cm2?？諝馍儆?00個m3。2、每日通風2次，每日紫外線照射(zhosh)1小時，紫外線強度每半年監(jiān)測1次，有記錄。3、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l2次。4、拖把、抹布分區(qū)專用，設有標識。5、產床每次使用后，應用消毒液抹洗，然后才能重復使用。6、接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性的，用后應用殺菌劑浸泡，刷洗晾干再用。7、各類物品如體溫表、剃

30、毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常規(guī)進形清洗、消毒或滅菌。8、持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤等沖洗用品，每周進行2次清洗、消毒和滅菌并更換消毒液。9、接生后所用物品、器械、敷料應及時處理、更換、消毒。10、浸泡消毒手術器械，應標明時間，一切無菌物品必須注有滅菌日期。11、產婦用衛(wèi)生紙，必須高壓消毒、滅菌，方可使用。12、患者便器應固定使用，用后刷凈、消毒后，方可再使用.疑難危重病例(bngl)討論制度1、疑難危重(wi zhng)病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。疑難病例是指門診患者就診3次未確定診斷者；疑難危重病人是指住院患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重

31、大手術治療者。2、遇門診(mnzhn)疑難病例，應當由主治醫(yī)師以上進行診察。必要時，組織有關專家進行討論。3、遇住院疑難危重病例，由科室主任或副主任醫(yī)師以上主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4、疑難危重病例討論，可以一科舉行，也可以多科聯(lián)合舉行.5、疑難危重病例討論前，應當做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準備。6、科內疑難危重病例討論由主治科室的主任或副主任醫(yī)師以上主持，負責介紹解答有關病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師報告，會議結束時由主持人做總結。7、疑難危重病例討論應有記錄，記錄包

32、括：內容、地點、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、今后應當做那些工作、有哪些經驗教訓、其它注意事項等等，將討論記錄的全部或部分內容整理后另附頁抄寫，科主任或主持人簽字后，歸入病歷。8、院級疑難危重病例討論由主治科室的主任向醫(yī)務科提出申請，將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據具體情況組織相關科室人員參加病歷討論，必要時分管院長參加。死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結經驗、汲取教訓，不斷提高醫(yī)療技術水平，特制定我院死亡病例討論制度如下：一、病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。二、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在最短的時間內完成死亡

33、病例討論。三、參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。四、死亡病例討論程序：1、討論前經治醫(yī)師必須在24小時內完成死亡記錄，死亡時間具體到分鐘。2、討論時經治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。3、討論內容應包括： (1)診斷；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應吸取的經驗教訓。五、死亡討論記錄：1、各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經治醫(yī)師根據討論發(fā)言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。術前討論制度1、根據手術

34、分級制度規(guī)定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。急診手術在術前或在搶救患者中會診討論，搶救記錄在搶救患者結束6小時內補記，并予以注明原因。2、術前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論，急診手術隨時進行討論。3、除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。4、術前討論時經治醫(yī)師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。有重點的介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。5、術前討論的內容包括：診斷、手術適應癥、術中術后并發(fā)癥、意外以及防范處

35、理預案、術前準備、麻醉方式等。6、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。7、科主任最后指導、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。8、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結果記錄于記錄本及病歷中。9、術前談話和簽署手術同意書依照病歷書寫基本規(guī)范要求進行。10、術前1天由各病區(qū)經治醫(yī)師填寫手術通知單并上報科主任審批后送交手術室統(tǒng)一安排手術。死亡(swng)病例討論制度一、凡死亡病例一般應于死亡1周內討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，等病理(bngl)報告后進行，但不遲于兩周。二、由科主任或具有(jyu)副主任醫(yī)師以上技術職務資格的醫(yī)師主持，有關

36、醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。經治醫(yī)師須將討論情況詳細記載于病歷內。三、意外死亡病例以及疑有醫(yī)療差錯事故糾紛的死亡病例，無論是否屬醫(yī)療事故，均須及時討論，且在3天內將討論結果書面上報醫(yī)務科。四、死亡病例討論的重點是：診斷意見、死亡原因分析、搶救措施、經驗總結、國內外對本病診治上的先進成果和方法等。討論結束時主持人須提出總結意見。病案(bng n)管理制度一、日常(rchng)管理（一）病案(bng n)室負責集中管理全院病案。（二）凡出院病案，應于病人出院后三日內（包括死亡）全部回收病案室。二、病案保管與供應1.病案室負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與

37、病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。2. 病案室把好病案書寫質量的初查關，認真檢查病歷質量和內容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法，促進病案書寫質量的不斷提高。3.切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的保密工作，不得隨意泄露。4.門診患者須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。5.院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案。6.本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊(tsh)原因需要，須經醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。7.復印歸檔病歷，按衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定要求可以復印。復印時，病案(bng n)室工作人員根據復印證患者或家屬

38、到指定地點，按規(guī)定復印相關內容，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。8.病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動(lidng)，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。兗州區(qū)中醫(yī)院合理用藥管理制度為了加強醫(yī)院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經濟性，減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫(yī)療質量，依據藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。一、兗州區(qū)中醫(yī)院藥事管理和藥物治療學委員會負責全院合理用藥監(jiān)督管理工作，兗州區(qū)中醫(yī)院合理用藥專家督導組

39、負責全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數(shù)據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。醫(yī)師不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者

40、知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。四、醫(yī)師在使用有嚴重不良反應的藥品時應告知患者，并嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。使用貴重藥品、自費藥品和有嚴重不良反應的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫(yī)師承擔。五、中、西藥劑科應根據臨床用藥需要對藥品進行拆零調配，并加強管理，杜絕藥品質量事故的發(fā)生。中、西藥劑科必須按照處方管理辦法的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審

41、核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫(yī)院合理用藥專家督導組報告。六、嚴格控制門診大處方門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為37日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到1530日用量，但醫(yī)師應當注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應當告知處方醫(yī)師，請其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具處方，藥師有權拒發(fā)，并向病人說明情況。七、實行處方點評和病歷點評制度認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用管理辦法和醫(yī)療機構合理用藥指標，

42、每月由醫(yī)院合理用藥專家督導組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評和院內公示。合理用藥指標如下：（一）處方指標1.每次就診人均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費3.就診使用抗菌藥物的百分率4.就診使用注射藥物的百分率5.基本藥物占處方用藥的百分率（二）抗菌藥物用藥指標1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費用3.住院患者使用抗菌藥物的百分率4.抗菌藥物使用強度5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率（三）外科清潔手術預防用藥指標1.清潔手術預防用抗菌

43、藥物百分率2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率具體指標由醫(yī)院合理用藥專家督導組另行制定。 八、嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例醫(yī)院每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確?？咕幬锏人幤肥褂泌呌诤侠?。繼續(xù)執(zhí)行關于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務收入比例的暫行規(guī)定，各科室要把藥品收入占業(yè)務收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。各科室藥占比由財務科統(tǒng)計。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。九、實行

44、藥品超常預警與動態(tài)監(jiān)測制度每月對醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例進行公示，對監(jiān)測到的不合理用藥積極進行干預。每月對藥品使用量前50名的醫(yī)生中藥占比超標的前10位醫(yī)生在院內公示。對第二次進入前10位的醫(yī)生進行誡勉談話，三次進入前10位的醫(yī)生暫停處方權一月。十、加強藥物不良反應監(jiān)控工作臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科臨床藥學室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應監(jiān)測表”，發(fā)現(xiàn)漏報或隱瞞不報者，扣當事醫(yī)生一次50元。急救藥品管理制度 1、 急診藥柜的藥品，保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于(biny)臨床應急使用，

45、工作人員不得擅自取用。 2、 根據藥品種類與性質（如針劑、內服、外用、劇毒藥等）分別放置、編號定位存放(cnfng)，每日清點，保證隨進應用，應指定專人保管。 3、 定期檢查藥品質量，防止積壓變質。如發(fā)生(fshng)沉淀，變色，過期、藥瓶標簽與合內藥品不符，標簽模糊或經涂改者不得使用。 4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設專用抽屜存放加銷。5、專人(zhunrn)管理，定期檢查，編號排列，固定數(shù)量，定位存放，保證隨時應用。兗州區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度 醫(yī)療不良事件報告制度對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益時非常有利的，也是醫(yī)療事故處理條例及其配套政策對各級醫(yī)療機

46、構及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，醫(yī)療不良事件報告制度的建立和完善是醫(yī)療質量持續(xù)改進工作的基礎和今后的必然趨勢。根據在衛(wèi)生部醫(yī)政司指導下，由中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標的具體要求，結合衛(wèi)生部醫(yī)療工作相關文件精神，特制定本報告制度。目的：通過報告不良事件，可有效避免缺陷。醫(yī)療不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理(gunl)部門對醫(yī)院內醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。原則(yunz)：建立不良事件報告制度堅持(jinch)行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。行業(yè)性：時僅限于醫(yī)院內與患者安全有關的部門。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自

47、愿參與（或退出）的權利，提供信息報告時報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人科通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員晉升、評比、獎罰。公開性：醫(yī)療安全信息在院內醫(yī)療相關部門公開和公示。通過申請向自愿參加的可是開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不需經認定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信

48、息。性質(xngzh)是對國家(guji)強制性“重大醫(yī)療過失(gush)行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”的補充性質的醫(yī)療安全信息。是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。是收集強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關醫(yī)療安全的信息及內容。是對醫(yī)師定期考核辦法的獎懲補充。處理程序當發(fā)生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面醫(yī)療不良事件報告表、或發(fā)送電子郵件、或電話報告給相關職能部門，報告事件發(fā)生的具體時間、地點過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求2448h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報相關上級部門，職能部門接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影

49、響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進措施。針對科室報告的不良事件，相關職能部門組織相關人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。獎勵機制定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關的好建議，給予表揚。對提供不良報告較多的科室給予獎勵。對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，在評優(yōu)(pn yu)晉升時給予優(yōu)先。定期對及時整改和持續(xù)(chx)高進的科室和個人給予獎勵。護理(hl)不良事件報告制度1、在護理活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。2、各科室有防范處理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3

50、、各科室應建立不良事件登記本，及時據實登記。4、發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5、發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6、發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、護士長和科領導。護士長報護理部，并交書面報表。7、各科室認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級

51、管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案。護士長將討論結果、改進意見和方案在一周內報表送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報告單”。8、對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交(tjio)處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。9、發(fā)生不良事件(shjin)后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應做認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定時對科室的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。10、發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導

52、或他人(trn)發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。11、護理事故的管理參照醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行。突發(fā)事件應急信息報告和信息發(fā)布工作制度一、為規(guī)范兗州區(qū)中醫(yī)院急突發(fā)事件信息報送工作，提高對突發(fā)事件的應對處置能力，特制定本制定。二、信息報告職責1、醫(yī)院建立突發(fā)事件應急值班制度、應急報告制度和應急舉報制度等工作制度，公布突發(fā)事件報告電話120、應急辦：3413731、總值班：，以保證突發(fā)事件應急信息暢通。2、醫(yī)院所屬各部門應認真落實以上工作制度，堅持24小時值班值守，確保突發(fā)事件應急信息暢通。三、信息報告要求1、醫(yī)院各部門應當及時向醫(yī)院應急指揮中心報告下列突發(fā)事件的情況，應急指揮中心匯總情況后向上級主

53、管部門報告，報告內容包括：突發(fā)事件的時間、地點、單位名稱、信息來源、事件類別；突發(fā)事件引發(fā)(yn f)的傷亡或者經濟損失的初步評估、事件影響、事件發(fā)展態(tài)勢；預防、控制和處理突發(fā)事件的情況。2、突發(fā)事件發(fā)生后 5分鐘內以向醫(yī)院應急(yng j)指揮中心報告突發(fā)事件的具體情況。急指辦接到有關突發(fā)事件報告后，向上級相關(xinggun)單位報告。3、發(fā)生一般突發(fā)事件，事發(fā)單位以口頭形式報告為主，值班人員要做好記錄；發(fā)生重、特大突發(fā)事件，事發(fā)單位應在2小時內以書面形式報告信息。4、報告突發(fā)事件信息，應當及時、客觀、真實，首次報告不完整、情況不清晰時可以先簡要報告，及時做好續(xù)報，直至應急處置工作結束。5

54、、任何部門和個人不得隱瞞、緩報、漏報、謊報突發(fā)事件。6、突發(fā)事件信息涉及國家秘密的，應當遵守國家有關保密規(guī)定。四、重、特大突發(fā)事件報告1、若遇重大突發(fā)事件，各單位接到報告后，應在第一時間向醫(yī)院應急辦報告，同時要組織人員對報告事項進行調查核實、了解事件詳細情況。2、經核實確認交通突發(fā)事件發(fā)生后，應急辦要立即（5分鐘內）向醫(yī)院值班領導報告，并于0.5小時內人民政府報告，逐級上報時間不得超過1小時。3、如遇緊急情況，來不及形成文字的，可先用電話口頭報告，然后(rnhu)再呈送文字報告；來不及詳細報告的，可先作簡要報告，然后再根據事態(tài)的發(fā)展和處理情況，隨時續(xù)報。4、當發(fā)生(fshng)下列突發(fā)事件時，

55、無論突發(fā)事件性質是否明確，情況是否完整，應上報突發(fā)事件信息，確保突發(fā)事件信息在最短時間報送：（1）有可能造成3人以上死亡、或30人以上受傷、或直接經濟損失較大的安全(nqun)生產事故災難的；（2）造成危險化學物品泄漏，有可能危及生命財產安全的；5、在突發(fā)事件處置中，如遇突發(fā)事件由于事態(tài)變化和事件發(fā)展，演變更高嚴重級別的突發(fā)事件，事發(fā)單位、應急現(xiàn)場指揮機構要根據實際情況認真分析，及時匯報應急辦。6、突發(fā)事件發(fā)生后，應急辦要隨時跟蹤、了解事件處置和進展的情況，對并每隔0.5小時（事件平穩(wěn)時隔2小時）將事件現(xiàn)場情況、各有關部門的處置進展情況（事件的重要進展、重要變化）及發(fā)展趨勢等有關信息及時上報。

56、五、醫(yī)院應急辦要定期將所轄范圍內發(fā)生的突發(fā)事件進行總體匯總，分析熱點問題和突發(fā)事件的特點，提出處置建議和預防措施，形成報告，報醫(yī)院主要領導。六、監(jiān)督檢查1、各部門要認真落實突發(fā)事件信息報送領導負責制和部門負責制，建立健全應急值守和信息處置制度。2、對遲報、漏報、謊報、瞞報信息的部門和個人要通報批評；對遲報、漏報、謊報、瞞報信息造成(zo chn)重大影響和嚴重后果的，追究主要負責人、分管負責人、直接責任人和相關責任人的責任。產科三級查房(ch fn)制度一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有下級醫(yī)師、護士長和有關(yugun)人員參加。二、對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化，并及時處理，

57、必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任臨時檢查處理。三、查房前醫(yī)護人員做好準備工作，查房時要自上而下逐級嚴格要求。經治住院醫(yī)師報告簡要病歷和提出需要解決的問題?？浦魅螒鶕闆r做好必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房內容：1、科主任、主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例的診治；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；進行必要的診治分析和教學講解。2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反應；傾聽病人的陳述；了解病人病情變化并征求對飲食生活的意見

58、；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院轉院問題。3、住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改、開出醫(yī)囑。六、上級醫(yī)師查房意見應詳細、準確記錄于病歷中，必要時上級醫(yī)師應審查修改簽字。上級醫(yī)師查房批示應及時執(zhí)行。手術(shush)分級管理制度根據國務院醫(yī)療機構管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法的要求，提高醫(yī)院科學管理水平和服務質量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權益，在總結國內醫(yī)院手術管理經驗的基礎(jch)上，結合我院實際，現(xiàn)制定我

59、院手術分級制度。（一）手術分類(fn li) 根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類： 1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。 2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； 3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術； 4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。 （二）手術醫(yī)師分級 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。 1、住院醫(yī)師 2、主治醫(yī)師 3、副主任醫(yī)師： ( 1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任 醫(yī)師 3 年以內。(2)

60、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3 年以上。 4、主任醫(yī)師 （三）各級( j)醫(yī)師手術范圍 1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。 2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。 3、低年資副主 任 醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。 4、高年資副主 任 醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主 任 醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。 5、主 任 醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或 引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（四）手術審批權限 1、正常手