單病種管理制度(共7頁)

1、xxxxx醫(yī)院(yyun)單病種質(zhì)量(zhling)管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，按照(nzho)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知和關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知的要求，特制定單病種質(zhì)量管理制度。一、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對公布的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。二、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計、臨床醫(yī)技、病案管理等人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院單病種質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評價和考評獎懲。三、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由

2、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí)施，科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任、護(hù)士長任組長，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責(zé)任人。四、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識，并進(jìn)行考核，考核合格后上崗。五、各實(shí)施小組設(shè)定專人負(fù)責(zé)網(wǎng)上信息上報，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”上報相應(yīng)病種信息，并由本小組副高以上的專職人員最后對網(wǎng)上直報的信息進(jìn)行審核確認(rèn)。六、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價，醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進(jìn)行評估分析，并將結(jié)果及時反饋給各單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組，督促整

3、改落實(shí)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。七、單病種質(zhì)量(zhling)控制指標(biāo)：（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入(chr)院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療(zhlio)質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；（四）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用。八、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細(xì)記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。九、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組對每個納入單病種管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析，上報單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組；單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度對實(shí)施單病種管理的相關(guān)

4、衛(wèi)生工作人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)合實(shí)施小組上報的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進(jìn)措施并督促科室落實(shí)。十、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組定期對患者進(jìn)行單病種管理依從性檢查，單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對衛(wèi)生工作人員進(jìn)行實(shí)施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。十一、獎罰醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評體系，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。單病種質(zhì)量管理(gunl)標(biāo)準(zhǔn) 示例(shl)：（一）急性(jxng)心肌梗死 1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷）。 2實(shí)施左心室功能評價。 3再灌注治療（僅適用于ST段抬

5、高型心肌梗死）： （1）到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； （2）到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療； （3）需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時，須轉(zhuǎn)院。 4到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。 5有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。 6有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。 7血脂評價與管理。 8為患者提供急性心肌梗死的健康教育。 9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （二）心力衰竭 1實(shí)施左心室功能評價。 2到達(dá)醫(yī)院后

6、即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。 3到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。 4到達(dá)醫(yī)院后使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。 5重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。 6有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。 7有證據(jù)表明出院(ch yun)時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確(mngqu)適應(yīng)證，無禁忌證。 8非藥物治療(zhlio)臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。 9為患者提供心力衰竭的健康教育。 10患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （三）肺炎 1符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病

7、情嚴(yán)重程度評估。 2氧合評估。 3病原學(xué)診斷： （1）在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； （2）住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。 4入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。 5起始抗菌藥物選擇： （1）重癥患者起始抗菌藥物選擇； （2）非重癥患者起始抗菌藥物選擇； （3）目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。 6初始治療后評價與處理。 7抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。 8為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。 9符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。 10患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （四）腦梗死 1接診流程： （1）按照腦卒中接診流程； （2）神經(jīng)功能缺損評估(pn )； （3）完成頭顱(tul)影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗室檢

8、查(jinch)（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。 2靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估： （1）實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估； （2）應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。 3到院48小時內(nèi)抗血小板治療。 4吞咽困難評價。 5血脂評價與管理。 6住院1周內(nèi)接受血管功能評價。 7預(yù)防深靜脈血栓。 8康復(fù)評價與實(shí)施。 9為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。 10出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。 11出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。 12患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。

9、2預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。 3預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。 4單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。 5術(shù)后康復(fù)治療。 6內(nèi)科原有疾病治療。 7手術(shù)后并發(fā)癥治療。 8為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康(jinkng)教育。 9切口(qi ku)/甲愈合(yh)。 10住院21天內(nèi)出院。 11患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （六）冠狀動脈旁路移植術(shù) 1實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。 2手術(shù)適應(yīng)證與急診手術(shù)指征。 3使用乳房內(nèi)動脈（胸廓內(nèi)動脈）。 4預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)。 5術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)。 6手術(shù)后并發(fā)癥治療。 7為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育。 8切口/甲愈合。 9住院21天內(nèi)

10、出院。 10患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （七）圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo) 1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求； 2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用； 3手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑； 4擇期手術(shù)在術(shù)后24、48、72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗生素； 5術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合； 6適用手術(shù)與操作包括：單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、閉合性心臟瓣膜切開術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)、顱骨切開術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)。 （八）肺炎（兒童、住院(zh yun)）質(zhì)量控制指標(biāo) 1住院時病情嚴(yán)重程度(chngd)評估； 2氧合評估(pn )； 3病原學(xué)檢測； 4抗菌藥物使用時機(jī)； 5起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范； 6住院72小時病情嚴(yán)重程度再評估； 7抗菌藥物療程（天數(shù)）； 8符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院； 9療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。 內(nèi)容總結(jié)（1）xxxxx醫(yī)院單病種質(zhì)量管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理