并發(fā)癥處理詳解

1、PICC 常見(chn jin)并發(fā)癥及處理1共七十頁直接穿刺相關(guān)：置管困難、出血、神經(jīng)損傷全身性：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)管本身相關(guān)：導(dǎo)管斷裂、滲漏、堵管維護(hù)相關(guān)/穿刺部位：移位、皮膚過敏、胸膜滲漏、膈肌麻痹PICC的潛在(qinzi)并發(fā)癥感染、血栓(xushun)、靜脈炎、醫(yī)護(hù)人員針刺傷和血源曝露共七十頁穿刺(chunc)相關(guān)的并發(fā)癥送管困難出血/血腫導(dǎo)管異位(y wi)神經(jīng)損傷/刺激心包填塞/3 Becton Dickinson and Company 1999共七十頁送管困難(kn nn)癥狀(zhngzhung)及體征阻力無法送管導(dǎo)管扭曲導(dǎo)管蛇樣外型4共七十頁送管困難(kn nn)5

2、原因病人體位(t wi)導(dǎo)管異位靜脈痙攣導(dǎo)管型號疤痕硬化辦膜分叉共七十頁送管困難(kn nn)6共七十頁選擇合適(hsh)的導(dǎo)管規(guī)格根據(jù)置管部位的血管大小，導(dǎo)管選擇(xunz)最小原則血管的特性穿刺點(diǎn)外的狀況開口位置治療及輸液的要求7共七十頁送管困難(kn nn)措施切忌暴力送管暫停送管，等待片刻調(diào)整(tiozhng)位置囑病人握拳松拳8生理鹽水沖管撤出導(dǎo)絲少許熱敷共七十頁導(dǎo)管(dogun)異位癥狀(zhngzhung)及體征送管時(shí)阻力病人不適導(dǎo)管彎曲打折無法抽到回血9共七十頁導(dǎo)管(dogun)異位10原因解剖異常既往手術(shù)史或外傷史病人(bngrn)體位測量誤差共七十頁導(dǎo)管(dogun)異位1

3、1預(yù)防Prevention阻斷頸內(nèi)靜脈(jngmi)法 準(zhǔn)確測量 準(zhǔn)確修剪 抽回血 切勿用力送管共七十頁導(dǎo)管(dogun)異位措施X-ray 確認(rèn)快速?zèng)_管/病人(bngrn)體位給予時(shí)間，自然重力重新定位12共七十頁出血(ch xi)/血腫癥狀及體征穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)⊥茨[麻木刺痛(c tn)皮膚冷，有斑紋13共七十頁原因(yunyn)Causes導(dǎo)入針型號過大留置導(dǎo)管過小凝血功能障礙創(chuàng)傷性穿刺出血(ch xi)/血腫14共七十頁出血(ch xi)/血腫15預(yù)防用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(ji gu)靜脈評估共七十頁靜脈(jngmi)評估評估包括：兩側(cè)手臂禁忌癥排除頸內(nèi)鎖骨下穿刺的可能性整體評估 既往有鎖骨下靜

4、脈(jngmi)穿刺史的一側(cè)手臂不作首選新技術(shù)的運(yùn)用（MST）16共七十頁出血(ch xi)/血腫措施(cush)加壓加壓敷料固定 2x2 紗布延緩敷料更換 24H 48H止血?jiǎng)?7共七十頁臨近(ln jn)組織神經(jīng)肘窩處3個(gè)主要(zhyo)神經(jīng) 正中皮神經(jīng)正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 18共七十頁臨近組織(zzh)-動(dòng)脈 橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈在肘窩部位相交(xingjio)至上臂動(dòng)脈臂動(dòng)脈位于二頭肌和正中神經(jīng)之間19共七十頁心包(xnbo)滲漏&填塞診斷方法 影像學(xué)-X射線 VS 超聲波臨床診斷突然不明的條件反射惡化低沉的心跳聲血壓脈搏&灌注情況&皮膚(p f)顏色顏色呼吸改變對心臟按壓無反應(yīng)意識喪失無脈博電

5、活動(dòng)共七十頁心包滲漏(shn lu)&填塞Pericardial Effusion & Tamponade措施(cush)尋求幫助停止輸液嘗試撤出導(dǎo)管心包穿刺術(shù)收回導(dǎo)管至適宜位置持續(xù)隨訪觀察防止復(fù)發(fā)共七十頁維護(hù)(wih)相關(guān)/穿刺部位并發(fā)癥靜脈炎導(dǎo)管(dogun)相關(guān)血源性感染導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管移位穿刺點(diǎn)滲液22共七十頁靜脈炎癥狀(zhngzhung)及體征痛紅腫靜脈條索狀分泌物23共七十頁靜脈炎分級(fn j)靜脈炎分級級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水

6、腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出 按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)檢查評估血管穿刺處的癥狀體征，評價(jià)靜脈炎的嚴(yán)重(ynzhng)程度。6，8-9（V） 確定引起靜脈炎的可能病因化學(xué)、機(jī)械、細(xì)菌因素或輸液后感染并采取針對中等長度導(dǎo)管和外周中心導(dǎo)管的適當(dāng)措施。 1，6，10-15（V）移除短期應(yīng)用的外周導(dǎo)管（見標(biāo)準(zhǔn)44，輸液裝置的移除）。1，6，10-15（V）評估并記錄患者對介入治療的反應(yīng)。6-8（V）處理原則共七十頁早期(zoq)機(jī)械性靜脈炎25原因(yunyn)導(dǎo)管材料和型號穿刺者技巧導(dǎo)管尖端位置病人狀況慣用手頭靜脈進(jìn)入共七十頁早期(zoq)機(jī)械性靜脈炎26預(yù)防提高穿刺技巧 選擇合

7、適(hsh)的導(dǎo)管型號 避免直接觸碰導(dǎo)管共七十頁早期(zoq)機(jī)械性靜脈炎措施通知主治醫(yī)師立即處理休息抬高患肢冷、熱濕敷輕微活動(dòng)(hu dng)持續(xù)處理直到癥狀消失27共七十頁化學(xué)性靜脈炎28原因刺激性藥物pH滲透壓超出正常范圍不合理稀釋(xsh)快速輸注藥物微粒留置時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置Dwell time & tip location共七十頁化學(xué)性靜脈炎29預(yù)防保證充分的血液稀釋合理稀釋藥液應(yīng)用濾器按常規(guī)更換導(dǎo)管(dogun)及穿刺部位共七十頁化學(xué)性靜脈炎措施(cush)通知主治醫(yī)師拔管或更換導(dǎo)管30共七十頁INS指南對減少靜脈炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度應(yīng)采取的的措施：在腸外營養(yǎng)液中加入肝素及類固醇，

8、與脂肪乳共同輸入，循環(huán)輸液，將滲透壓保持在600 mOsm以下，頻繁(pnfn)更換導(dǎo)管部位（每24-48小時(shí)）限制外周靜脈腸外營養(yǎng)液的輸入時(shí)間對于經(jīng)外周靜脈輸入的腸外營養(yǎng)液，最保守的推薦方法為使用最大滲透壓為600 mOsm的最終濃度。2，5，7-11（V）共七十頁導(dǎo)管(dogun)斷裂癥狀及體征（顯著導(dǎo)管(dogun)分離、漏液）32共七十頁斷管原因：對導(dǎo)管過度用力未固定完善使用剪刀去除(q ch)敷料 膠帶粘得太緊意外事件(例如兒童玩耍時(shí))皮膚外端導(dǎo)管過長共七十頁導(dǎo)管(dogun)斷裂34原因不正確導(dǎo)管修復(fù) 用力(yng l)沖管不正確導(dǎo)管固定法導(dǎo)管損傷高壓注射共七十頁機(jī)械性原因(yun

9、yn)夾斷綜合癥導(dǎo)管在鎖骨,第一肋和鎖骨韌帶(rndi)間的壓力僅出現(xiàn)在通過鎖骨中段穿刺的(導(dǎo)管植入)35共七十頁導(dǎo)管(dogun)斷裂36預(yù)防不要暴力沖管使用10毫升以上注射器正確(zhngqu)固定不要在導(dǎo)管處縫合或貼膠帶避免使用利器共七十頁注射器選擇(xunz)&PSI 沖洗時(shí)使用較大(jio d)容量注射器以減小沖管壓力抽回時(shí)使用小型注射器產(chǎn)生較小壓力Macklin, D., “與物理學(xué)何干？” JVAD. 1999年 夏天 JVAN, 第3卷,編號1,1993冬天, pp11-17. 37注射器尺寸驅(qū)動(dòng)壓 （空）驅(qū)動(dòng)壓（滿）1毫升120-150磅平方英寸 300磅平方英寸 3毫升 2

10、5磅平方英寸 110磅平方英寸 5毫升 15磅平方英寸 57磅平方英寸 10毫升10磅平方英寸 40磅平方英寸 共七十頁導(dǎo)管(dogun)斷裂處理快速反應(yīng)處理加壓固定導(dǎo)管(dogun)通知主治師確定位置找回并取出導(dǎo)管38共七十頁導(dǎo)管(dogun)移位癥狀及體征滴速減慢輸液泵警報(bào)無法(wf)抽到回血外量導(dǎo)管長度增加輸液時(shí)疼痛神經(jīng)異常呼吸困難聽覺感知39共七十頁導(dǎo)管(dogun)移位40原因(yunyn)過度活動(dòng) 胸腔壓力的改變 不正確的導(dǎo)管固定 疏忽中導(dǎo)管外移 共七十頁導(dǎo)管(dogun)移位41預(yù)防固定技術(shù)(jsh) 導(dǎo)管尖端位置在SVC 共七十頁導(dǎo)管(dogun)移位措施觀察導(dǎo)管功能通知X線定

11、位(dngwi)不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管可能更換導(dǎo)管42共七十頁右側(cè)(yu c)成角導(dǎo)管異位 Courtesy L A Bowe GeddesNote: Digital Portable CXRCopyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved共七十頁導(dǎo)管(dogun)異位：右心房 Courtesy L A Bowe GeddesNote: Digital Portable CXRCopyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved共七十頁導(dǎo)管(dogun)阻塞Catheter Occlusion確定

12、病因外部VS內(nèi)部近期是否進(jìn)行任何輸液？近期是否引起任何操作或其他事件(shjin)？治療注意事項(xiàng)：更換導(dǎo)管移除導(dǎo)管 根據(jù)實(shí)際需要使用清潔劑預(yù)防措施肝素化輸液-嬰兒沖洗輸液配伍禁忌肝素VS持續(xù)輸液封管方法每小時(shí)最小輸液速度共七十頁堵管原因血栓或纖維蛋白凝塊（占60%）非血栓 (占40%) 例如:藥物沉淀，靜脈液體微粒 、脂肪粒等。導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)(nizhun)或打結(jié)導(dǎo)管異位共七十頁堵管Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved血栓(xushun)導(dǎo)管(dogun)機(jī)械性梗阻血栓沉積物共七十頁Graphic 2010 SP Sukavaneshw

13、ar Used with PermissionCopyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved血液(xuy)血小板 (激活(j hu)的)紅細(xì)胞蛋白質(zhì)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成共七十頁Thrombosis血栓(xushun)癥狀及體征Signs & Symptoms大多數(shù)為無癥狀腫脹(zhngzhng)側(cè)肢循環(huán)的形成漏液不能回抽滴速變慢局部水腫49肩頸部不適麻木刺痛呼吸困難心動(dòng)過速共七十頁血管損傷凝血酶原激活凝血酶原 凝血酶纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 血小板 血細(xì)胞 血漿 血栓 凝血瀑布(pb)鏈反應(yīng)Copyright 2011 Clinmarked,

14、 LLC All Rights Reserved50Graphic Public Domain from NLM.GOV 共七十頁血栓(xushun) 血小板交錯(cuò)(jiocu)的纖維蛋白紅細(xì)胞Graphic 2010 SP Sukavaneshwar Used with PermissionCopyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved共七十頁血栓(xushun)和纖維蛋白管腔內(nèi)血栓形成處理方法(fngf):嚴(yán)格按照指南沖管!共七十頁血管(xugun)內(nèi)血栓Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights

15、Reserved共七十頁靜脈(jngmi)血栓Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved附壁血栓(xushun)血管內(nèi)血栓靜脈阻塞血栓共七十頁血栓(xushun)和纖維蛋白纖維蛋白尾巴或片 導(dǎo)致可以正常沖管，但是無法回抽血液。 纖維鞘可能完全覆蓋導(dǎo)管頭端開口附壁血栓在導(dǎo)管與靜脈壁接觸處形成腔內(nèi)血栓當(dāng)血液回吸時(shí)在導(dǎo)管壁內(nèi)形成Slide courtesy of Genentech共七十頁血栓(xushun)56原因?qū)Ч懿馁|(zhì)穿刺時(shí)創(chuàng)傷(chungshng)高凝狀態(tài)高滲液體導(dǎo)管異位留置時(shí)間靜脈狀況共七十頁血栓(xushun)57預(yù)防(yfng)

16、確保導(dǎo)管尖端位置 固定和敷料護(hù)理小劑量抗凝劑共七十頁處理(chl)方法*告知醫(yī)生*如果懷疑血栓形成，可以嘗試用抗凝藥以維持導(dǎo)管通暢*嘗試使用藥物(yow)去分散藥物(yow)沉淀和脂質(zhì)（如0.1%的HCL,NaHCO3,C2H5OH）根據(jù)所使用的裝置的操作指南每次沖洗多腔裝置的每一個(gè)管腔均應(yīng)保持通暢，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)*上述這些均在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下進(jìn)行共七十頁From: Trerotola, SO. 2008. Thrombosis-pull the catheter or treat through it. 22nd Annual AVA Scientific Meeting, Savannah

17、, GA. Association for Vascular Access. Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved59靜脈(jngmi)血栓保留(boli)導(dǎo)管抗凝治療是否有癥狀癥狀是否緩解是否有其他穿刺點(diǎn)選擇保留導(dǎo)管抗凝治療是否膿栓考慮溶栓移除導(dǎo)管抗凝治療是否上腔靜脈綜合癥考慮溶栓移除導(dǎo)管重新置入導(dǎo)管抗凝治療立刻除導(dǎo)管應(yīng)用抗生素抗凝治療需要引起高度重視是否必要保留導(dǎo)管共七十頁60PICC移除困難(kn nn)原因移除時(shí)發(fā)生靜脈痙攣纖維蛋白(xin wi dn bi)外殼血栓如果誘發(fā)靜脈痙攣是采取的策略重新準(zhǔn)備&去除穿刺點(diǎn)敷料使用

18、局部熱敷或后腳跟取暖器20-30分鐘后重新嘗試移除可以大幅度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管如果遇到阻力，重新準(zhǔn)備、去除敷料&應(yīng)用加熱器允許在12-至24小時(shí)的間隔時(shí)間內(nèi)移除導(dǎo)管共七十頁P(yáng)ICC移除困難(kn nn)亦可導(dǎo)管安插點(diǎn)上方使用止血帶極速旋轉(zhuǎn)引起松弛如果(rgu)持續(xù)時(shí)間超24小時(shí)，使用超聲波、X-射線、靜脈造影調(diào)查移除阻力起因非類固醇抗炎藥和血管擴(kuò)張藥（成年人報(bào)告）共七十頁CR-BSI導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血流感染62原因沒有很好的手部消毒沒有很好的消毒皮膚未達(dá)到無菌技術(shù)敷料護(hù)理不良 穿刺時(shí)污染導(dǎo)管(dogun) 早期靜脈炎共七十頁危重病人: 通常(tngchng)會(huì)同時(shí)有2-4 血管通路裝置藥物接頭/

19、輸液管路血源 敷料(flio)皮膚 導(dǎo)管所有潛在的感染來源均是預(yù)防點(diǎn)Slide courtesy of William R. Jarvis, MD未充分洗手穿刺植入過程 皮膚消毒靜療液體被污染急診室插管輸液系統(tǒng)多重入口(接頭，輸液港，三通開關(guān)等共七十頁CR-BSI導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血流感染64預(yù)防(yfng)嚴(yán)格無菌操作減少不必要的導(dǎo)管留置減少不必要的接頭操作共七十頁 2008 Lynn Hadaway Associates, Inc. All rights reserved菌膜和導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)血流感染菌膜可以在任何有水系統(tǒng)形成，包括血管內(nèi)導(dǎo)管 細(xì)菌的細(xì)胞有序的排列，并被自我保護(hù)的基質(zhì)圍繞微生物有機(jī)的相互合作得以(dy)在宿主體內(nèi)存活外觀看上去很粘滑 共七十頁IHI對中心(zhngxn)導(dǎo)管的一攬子要求中心靜脈導(dǎo)管一攬子要求（集束護(hù)理）是一系列基于循證研究得出的中心靜脈操作指南。研究也發(fā)現(xiàn)，集中實(shí)施這一攬子策略中的每一項(xiàng)，結(jié)果明顯好于單獨(dú)實(shí)施其中的每一項(xiàng)。一攬子要求中的重要內(nèi)容 手衛(wèi)生 穿刺點(diǎn)最大化無菌屏障 洗必泰皮膚消毒 選擇最佳導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)避免選擇股靜脈進(jìn)行中心靜脈置管對輸液管路的必要性進(jìn)行每日