高原地區(qū)道路交通傷2100例急診救治體會

1、高原地區(qū)道路交通傷2100例急診救治體會【摘要】 目的 分析西藏高原地區(qū)道路交通傷的臨床特點和急診救治措施。方法 回顧分析2年來我院急診救治2100例道路交通傷患者的臨床資料。結(jié)果 本組2100例患者中，1145例行急診手術(shù)，急診搶救治愈1102例，搶救成功率962，術(shù)中、術(shù)后死亡40例。結(jié)論 快速進行傷情評估，準確擬定診療計劃，有效進行血容量維持，合理進行急診規(guī)范化救治，能最大限度地提高道路交通傷的救治成功率。 【關(guān)鍵詞】 高原地區(qū) 道路交通傷 急診救治我院地處3700米的西藏拉薩，含氧量與內(nèi)地相比占60%80%左右，路況相對較差，道路交通傷時有發(fā)生，而醫(yī)療機構(gòu)分散、傷情復(fù)雜多變、容易漏診和

2、誤診，如何規(guī)范道路交通傷的急診救治，提高傷員的搶救成功率，已成為急診醫(yī)生極其關(guān)注的課題1。我院急診科自2006年2008年急診共收治道路交通傷2100例，現(xiàn)分析報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組2100例中，男性1256例(59.8)，女性844例(40.2)，男女之比為1.481；年齡1838歲，平均26歲。嚴重創(chuàng)傷1250例，其中顱腦損傷265例；肋骨多發(fā)性骨折65例，伴血氣胸45例；腹部損傷123例，伴脾破裂78例；腸挫傷及腹膜后血腫365例；脊柱及肋骨骨折143例，伴頸椎骨折92例，高位截癱45例；胸腹部及四肢多發(fā)傷183例，骨盆骨折106例，伴尿道損傷42例。從傷地送至我院

3、649h，平均10h。1.2 救治情況 2100例患者中，1145例行急診手術(shù)，其中832例具有明確的損傷類型和程度。自就診至手術(shù)時間為45 min5 h，平均23 h。急診搶救治愈1102例，搶救成功率96.2，術(shù)中、術(shù)后死亡40例，死亡原因：腹部多器官損傷、出血性休克死亡17例，合并張力性氣胸、術(shù)中搶救無效死亡2例合并顱腦損傷、術(shù)后死于腦疝8例，術(shù)后合并多器官衰竭死亡6例，術(shù)后并發(fā)腹腔感染、中毒性休克死亡7例。850例接受非手術(shù)治療，包括抗休克、抗感染及動態(tài)監(jiān)測病情等，均恢復(fù)健康。2 討論2.1 維持生命體征，積極抗休克 在高原道路交通傷傷者中以進藏旅游及務(wù)工人員居多，多為群體傷合并創(chuàng)傷性

4、休克，傷情復(fù)雜嚴重，此時血流動力學(xué)發(fā)生改變，機體內(nèi)環(huán)境失衡，重要器官失代償。因此，維持生命體征、積極抗體克是急診搶救的首要環(huán)節(jié)。迅速開放靜脈通道，擴充有效循環(huán)量，阻止休克發(fā)展，為急診手術(shù)治療創(chuàng)造條件非常重要。 抗休克要堅持需什么補什么，需多少補多少；不能失什么補什么，失多少補多少2。采取的具體方法是“快、足、稀”?？欤阂罁?jù)估算出血量多少，快速輸液維持血壓，估計失血量小于正常血容量的1520時，輸液糾正休克，同時積極手術(shù)治療；估計失血量小于正常血容量的2050時，不僅要輸液而且還要輸注紅細胞，盡快積極手術(shù)治療；估計失血量大于正常血容量的50時，輸液、輸紅細胞、血漿、白蛋白或輔以部分全血，盡快維持

5、血壓積極手術(shù)治療。要明確輸血指征，即血細胞比容低于25或血紅蛋白小于70gL時或失血量超過30者要考慮輸血；要明確成分輸血的數(shù)值換算：200 ml全血相當于100130 ml左右的血漿加1個單位的懸浮紅細胞。對休克嚴重者要在30 min內(nèi)快速輸入平衡鹽l5002000ml，706代血漿500 ml左右，繼之快速補充全血并積極手術(shù)治療，快速糾正休克開展手術(shù)的時間爭取控制在2 h內(nèi)。足：抗休克術(shù)前補液總量約為估計失血量的3倍。?。壕w液與膠體液比例為31，全血與晶體液之比為12。 在液體的選擇上，我們的體會是“優(yōu)、限、慎、禁”。優(yōu)：就是優(yōu)選平衡鹽，以達到快速恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，維持重要器官

6、的血液灌流。限：就是限用706，避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的“功能封閉”，避免后期過多的膠體溶液進入組織間隙，引起血管外組織水腫。因此，706代血漿等人工膠體爭取控制在小于10002000 mld。慎：就是慎用氯化鈉，無論生理鹽水還是7.5高張高滲鹽水，都要防止高氯性酸中毒和低鉀血癥，更要清楚高滲鹽水擴容升壓是以細胞內(nèi)液和組織間液的降低為代價的。禁：就是禁用葡萄糖，因為休克時交感神經(jīng)興奮，血糖會升高，繼續(xù)輸注葡萄糖可使血液滲透壓發(fā)生變化并可加重再灌注損傷3。2.2 動態(tài)監(jiān)測，反復(fù)評估，確定傷情的性質(zhì)和程度 道路交通傷患者無論采取手術(shù)與非手術(shù)治療都應(yīng)重視動態(tài)監(jiān)測病情，盡量做到準確評估創(chuàng)傷的性質(zhì)和程度。傷員

7、到達急診科后迅速作出初步診斷是做好院內(nèi)救治的前提。如為多發(fā)傷，傷情重且復(fù)雜，變化突然，應(yīng)在不延誤搶救的前提下，力求詳盡了解受傷史，所有患者均予體溫、脈搏、血壓和呼吸監(jiān)測，每l h急診復(fù)查血常規(guī)和血生化指標，以幫助明確診斷和及時處理病情。入院后首次評估主要是根據(jù)致傷因素、方式、受傷部位和癥狀進行定位、定向，對傷員的生命體征和臨床表現(xiàn)進行快速的評估，但該評估或診斷往往是初步的、模糊的，而且，很多損傷是復(fù)雜的、多器官的或者同一器官的多處損傷，尤其是伴有休克、昏迷者，在維持生命體征抗休克的同時，進行系統(tǒng)檢查和反復(fù)評估可避免漏診4。我們通過急診臨床總結(jié)出快速且有效避免遺漏危及生命的損傷，即一看、二摸、三

8、穿刺的檢診程序3。一看：結(jié)膜及面部顏色、呼吸情況、瞳孔大小、傷部情況；二摸：脈搏、氣管、壓痛、反跳痛、異?；顒?；三穿刺：對疑有胸、腹腔損傷者予性胸、腹腔診斷性穿刺。2.3 根據(jù)傷情，適時進行手術(shù) 道路交通傷伴有創(chuàng)傷性休克者，循環(huán)、呼吸功能和手術(shù)的耐受性較差，急診手術(shù)要盡早施行，此時手術(shù)的重點是搶救生命5。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)實質(zhì)臟器及大血管等嚴重損傷大出血時，應(yīng)行迅速、簡單、安全有效的急診手術(shù)。 通過對本組2100例患者的急診救治，使我們充分認識到在西藏高原特殊的人文、地理及衛(wèi)生條件下對道路交通傷的救治有其特殊性，概括為：（1）迅速：快速觀察意識有無及其深淺、瞳孔的大??；快速查明呼吸循環(huán)功能，觀看面色、

9、呼吸節(jié)律，監(jiān)測血壓、脈搏；快速判斷出病情的緊急與休克危重程度；迅速建立輸液通路，進行液體復(fù)蘇；快速重點進行全身體檢；快速術(shù)前檢查和準備。（2）準確：準確做出初步診斷，擬定必要的輔助檢查和診療計劃；準確判斷休克程度、估算出血量，擬定補液量；要學(xué)會按脈搏、心率或休克指數(shù)來估算出血情況。（3）有效：抗休克治療一定要有效；血壓不穩(wěn)定者，經(jīng)抗休克治療收縮壓如能維持在90mm Hg以上應(yīng)盡快實施手術(shù)治療，盡早處理活動性出血是最終徹底控制血壓的關(guān)鍵。（4）合理：診治過程要合理，術(shù)前抗休克要規(guī)范，選擇復(fù)蘇液體要合適；術(shù)前檢查目的要明確，輔助檢查要有靶向性?！緟⒖嘉墨I】 韓文明，申五一現(xiàn)代交通創(chuàng)傷診療學(xué)M北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.32 景炳文急癥急救學(xué)M上海：上海科學(xué)普及出版社，19