《中醫(yī)學(xué)》辨證課件

1、第 六 章 辨 證 一、辨證概論 辨證是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和診斷疾病的方法。辨證的過(guò)程即是診斷的過(guò)程，也就是從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，將四診收集的病史、癥狀、體征等資料進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病性質(zhì)和正邪盛衰變化，從而作出診斷的過(guò)程。是中醫(yī)診斷疾病的方法。 二、辨證方法 八綱辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 三焦辨證 其他辨證 第一節(jié) 八綱辨證八綱，即陰、陽(yáng)、表、里、 寒、熱、虛、實(shí)。 八綱辨證是各種辨證的總綱， 也是概括性的辨證綱領(lǐng)。一、表證與里證 （一）表里的概念 表里是辨別疾病內(nèi)外、病勢(shì)深淺和 病情輕重的兩個(gè)綱領(lǐng)。 皮毛、肌肉、筋骨在外屬表 臟腑、氣血、骨髓在內(nèi)屬里 （

2、二）表證與里證的含義 表證六淫外邪從皮毛、口鼻侵入肌體，正氣抗邪與肌表淺層，臨床以惡寒、發(fā)熱、脈浮苔薄為主要癥狀的一類證候的概括。 里證凡病邪侵犯人體深層而使臟腑氣血致病而反應(yīng)出來(lái)的證候或臟腑本身功能紊亂（如情志失調(diào)）所表現(xiàn)的證候。 （三）表證與里證的臨床表現(xiàn) 表證惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、 關(guān)節(jié)酸痛、鼻塞流涕、咳嗽、 舌淡苔薄、脈浮。 表寒 表虛證 表證 表實(shí)證 表熱 （風(fēng)熱表證） 里證無(wú)表證，脈不浮，舌象有變化 里寒 里證 里熱 里虛 里實(shí) （四）表證與里證的鑒別要點(diǎn) 起病急緩，病程長(zhǎng)短，病位深淺 惡寒與發(fā)熱 脈浮與沉 舌質(zhì)有無(wú)變化 二、寒證與熱證 （一）寒與熱的概念 寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩

3、個(gè)綱領(lǐng)， 是陰陽(yáng)偏盛、偏衰的具體表現(xiàn)， 辨寒熱就是辨陰陽(yáng)之盛衰。 （二）寒證與熱證的含義 寒證凡由寒邪引起，或因陽(yáng)氣虛弱、陰氣過(guò)盛而導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能衰退所產(chǎn)生的證候。 熱證凡由熱邪引起，或因人體陰液不足，或因陽(yáng)氣太盛而致機(jī)體機(jī)能亢進(jìn)所產(chǎn)生的證候。 從上述定義中可看到寒證與熱證均有虛實(shí)之分。 陰盛則寒實(shí)寒 陽(yáng)虛則寒虛寒 陽(yáng)盛則熱實(shí)熱 陰虛則熱虛熱 （三）寒證與熱證的臨床表現(xiàn) 寒證面白唇紫，惡寒喜熱，肢冷綣臥，口 淡不渴，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔潤(rùn)，脈遲。 冷、白、綣、遲、潤(rùn)（由寒為陰邪易傷陽(yáng)氣，寒性收引所致） 熱證發(fā)熱喜涼，面紅目赤，煩躁不安，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃干，脈數(shù)。 熱、

4、紅、數(shù)、干、亂（由熱為陽(yáng)邪，其性炎上，熱傷津液所致） （四）寒證與熱證的鑒別要點(diǎn) 面色 寒熱喜惡 四肢冷暖 口渴與否 大小便 舌脈 寒證、熱證鑒別表 癥狀 證面色四肢寒熱 口 渴大便小便 舌 象脈象 寒 證 蒼 白清涼怕冷不渴或熱飲不多稀 溏清長(zhǎng)舌淡苔白潤(rùn)遲 熱 證紅赤燥熱發(fā)熱口渴喜冷飲干結(jié)短赤舌紅苔黃干數(shù)三、虛證與實(shí)證 （一）虛實(shí)的概念 1.虛實(shí)是用以概括和辨別正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。所謂虛實(shí)是由邪氣和正氣相互斗爭(zhēng)所決定的?！靶皻馐t實(shí)，精氣奪則虛”。2虛證與實(shí)證的含義 虛證正氣不足（但邪氣也不太盛，矛盾主要方面是正氣虛）臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。 實(shí)證邪氣亢盛（但正氣也未衰，矛盾主要

5、方面是邪氣盛）臟腑功能活動(dòng)亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候。（二）虛證與實(shí)證的臨床表現(xiàn) 虛 癥 共同癥狀 不同癥狀 機(jī)理氣虛面色蒼白，聲音低微，自汗，神疲乏力氣短乏力，動(dòng)則氣急，脈虛無(wú)力某一臟腑機(jī)能衰退陽(yáng)虛懶言，飲食不化，舌淡苔白怕冷，四肢濕冷，小便清長(zhǎng)陽(yáng)氣不足血虛形體消瘦，頭昏眼花，心悸失眠，舌質(zhì)淡面瞼舌唇甲淡白，手足麻木，皮膚干燥，婦女月經(jīng)少，色淡血液不足，不能濡養(yǎng)臟腑陰虛脈細(xì)數(shù)潮熱盜汗，五心煩熱，口干咽燥，遺精，舌紅無(wú)苔脈細(xì)數(shù)陰液虧少，熱從內(nèi)生 氣虛+寒象 陽(yáng)虛（不僅有機(jī)能不足之虛證，還有熱能不足之寒證） 血虛+熱象 陰虛 實(shí) 證 由于邪氣的性質(zhì)及所在部位的不同，因此臨床癥狀不一樣。一般常見(jiàn)的有形體壯實(shí)

6、，聲高氣粗，精神煩躁，胸脅腹脹滿，疼痛拒按，舌厚脈實(shí)有力。 實(shí)證 熱邪盛 實(shí)熱證 無(wú)形之邪侵襲 寒邪盛 實(shí)寒證 痰飲、瘀血、飲食、蟲積可形成不同病證（有形之邪停聚體內(nèi)） 虛實(shí)鑒別表 癥狀證病程體質(zhì) 形 態(tài) 疼 痛 二 便 舌 象 脈 象 虛 癥久病虛弱精神委靡身體乏力氣弱懶言隱痛喜按大便稀溏小便清長(zhǎng)舌淡嫩少苔細(xì)弱 實(shí) 癥新病壯實(shí)精神興奮聲高氣粗疼痛拒按大便短赤大便秘結(jié)苔厚膩實(shí)而有力四、陰 陽(yáng)（一）陰陽(yáng)的概念 陰陽(yáng)是概括病證類別的一對(duì)綱領(lǐng)，大之可以概括整個(gè)病情，小之可以用于對(duì)所出現(xiàn)癥狀的分析。 陰陽(yáng)又是八綱的總綱，它可以概括其他三對(duì)綱領(lǐng)，即表、熱、實(shí)屬陽(yáng)；里、寒、虛屬陰。二、陰陽(yáng)鑒別表 癥狀證

7、癥 狀 舌 象 脈 象 陰 證精神萎靡，面色蒼白，畏寒肢冷，氣短聲低，口不渴，便溏，尿清長(zhǎng)舌淡胖嫩苔白脈遲 弱 陽(yáng) 證身熱面赤，精神煩躁，氣壯聲高，口渴喜飲，呼吸氣粗，大便秘結(jié)，小便短赤舌紅絳，苔黃脈 洪 滑 實(shí)病 例 分 析 （一）許叔微醫(yī)案 嘗記一親戚病傷寒，身熱，頭痛，無(wú)汗，大便不通已四五日，見(jiàn)醫(yī)者治大黃、芒硝等，欲下之。予曰：“子姑稍待，予為視之?！泵}浮緩，臥密室中，自稱甚惡風(fēng)。予曰：表證如此，雖大便不通數(shù)日，腹又不脹，何遂便下？大抵仲景之法，須表證罷方可下，不爾，邪乘虛入，不為結(jié)胸，必為熱利也。予作桂枝麻黃各半湯與之，繼以小柴胡，汗出，大便亦通而解。（二）李中梓醫(yī)案 社友韓茂遠(yuǎn)傷寒，

8、九日口不能言，目不能視，體不能動(dòng)，四肢俱冷，眾皆曰陰證。比余診之，六脈皆無(wú)，以手按腹，兩手護(hù)之，眉皺作楚，按其趺陽(yáng)，大而有力。乃知腹有燥屎，遂與大承氣湯下之，得燥屎六七枚，口能言，體能動(dòng)矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶？（三）喻昌醫(yī)案徐國(guó)楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前復(fù)置不飲，異常大躁，將門扉洞開(kāi)，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井。一醫(yī)洶洶急欲以承氣湯服。余診其脈，洪大而重按無(wú)力，曰：“此人參、附子、干姜之證。奈何認(rèn)為下證耶？于是予附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服，服后寒戰(zhàn)，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽(yáng)微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（四）杜雨茂醫(yī)案 王某，女，4

9、0歲，農(nóng)民。訴胃脘疼痛30年，加劇1年。自幼即患胃脘疼痛，時(shí)輕時(shí)重，終未根治，近1年突然加劇，發(fā)作時(shí)痛如刀割，難以忍受，即往某軍醫(yī)大及某醫(yī)科大附屬醫(yī)院經(jīng)B超、胰腺膽囊造影等檢查診為”先天性肝總管肝左管擴(kuò)張“，內(nèi)科治療無(wú)效，遂于某軍醫(yī)大行“膽囊切除及膽腸吻合術(shù)”，術(shù)后疼痛不減反增劇，發(fā)作時(shí)翻滾號(hào)呼，如歷酷刑。迭經(jīng)更醫(yī)，竟無(wú)寸效，患者遂有棄生之念。今特來(lái)診，刻證：胃脘悶脹疼痛，波及右脅，掣于肩背，痛如刀絞，令人窒息，伴口苦，食后呃逆，大便干燥，2-3天一行，冬季發(fā)作較頻，經(jīng)期、勞累、食不易消化食物后誘發(fā)，痛時(shí)引及少腹，有欲小便感，必登廁解溲，用“阿托品”后可稍緩，少時(shí)又腹痛如故，現(xiàn)每日皆發(fā)，痛不欲

10、生。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。分析： * 胃脘悶脹、痛勢(shì)劇烈，伴口苦，大便干燥難行.是否熱結(jié)胃脘、腑氣不通？ *痛劇而無(wú)熱感，且冬季易發(fā)，遇勞加劇，舌淡紅而暗，苔白不黃，脈沉細(xì)無(wú)力，當(dāng)是寒證可知。 *乃因寒凝胃脘，氣機(jī)不通，久而不散，氣滯血瘀，寒淤交阻，氣機(jī)凝滯，故痛劇。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛腎關(guān)不固，固疼時(shí)小便自遺。寒凝氣機(jī)不通加之陽(yáng)虛不溫，便行遲滯，故大便結(jié)而難行。寒凝胃脘，胃氣不降，濁陰上犯，而作呃逆。*治宜溫中散寒化淤止痛，方用烏頭桂枝湯化裁，3劑后痛減，大便得通，守方加減服30余劑，30年之頑固疼痛頓消。 再 見(jiàn)！臟腑辨證概念 臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能，病理表現(xiàn)，結(jié)合八綱、

11、病因、氣血等理論，通過(guò)四診收集病情資料，對(duì)疾病的證候進(jìn)行分析和歸納，借以推究其病機(jī)，判斷病位、病性以及正邪盛衰狀況的一種辨證方法。一、 心與小腸病辨證（一）心與小腸的病理特點(diǎn) 一、生理功能二、病理特點(diǎn)1血脈的病變血虛，心失所養(yǎng)心悸、心慌血脈運(yùn)行障礙胸悶、胸痛，脈細(xì) 弱、結(jié)代血液妄行吐血、衄血 2. 神志病變： 輕則如失眠、多夢(mèng)、心煩、健忘 重則如神志錯(cuò)亂、神昏、譫語(yǔ)、癲狂 3. 舌體方面病變 心火上炎： 舌尖紅、舌體潰爛； 心血瘀阻： 瘀斑、瘀點(diǎn) 4面部效應(yīng) 以心血虛為例：本證多因脾虛生血之源虧乏，或失血過(guò)多，或久病失養(yǎng)，或勞心耗血所致。心血不足，心失所養(yǎng)，心動(dòng)失常，故見(jiàn)心悸；血不養(yǎng)心，心神不

12、安，則見(jiàn)失眠、多夢(mèng)。血虛不上榮于頭、面，故見(jiàn)頭暈、健忘、面色淡白或萎黃，唇、舌色淡。血少脈道失充，故脈細(xì)無(wú)力。二、肺與大腸病辨證（一）肺與大腸的病理特點(diǎn)1 生理特點(diǎn)2 病理特點(diǎn) 呼吸異常 虛證呼吸氣弱 實(shí)證呼吸不暢 水液代謝失常水腫、痰飲 外邪最易犯肺 常見(jiàn)痰濁阻肺咳嗽、咳痰， 喉中 痰 鳴，大腸傳導(dǎo)功能失常 以肺氣虛為例：肺氣虧虛，宣降失權(quán)，氣逆于上，且宗氣生成不足，呼吸功能減弱，故咳喘無(wú)力；動(dòng)則耗氣，則咳喘益甚；津液不布，聚而為痰，隨肺氣上逆，則吐痰清稀。肺氣虛，宗氣衰少，走息道以行呼吸功能衰退，故少氣短息，語(yǔ)聲低怯。面色淡白，神疲體倦，舌淡苔白，脈弱，均為氣虛機(jī)能衰減之象。若肺氣虛，不能

13、宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表，腠理不密，表衛(wèi)不固，故見(jiàn)自汗、畏風(fēng)，且易受外邪侵襲而患感冒。 三、脾與胃病辨證（一）脾與胃的病理特點(diǎn) 1 生理功能2 病理特點(diǎn) 脾的病理特點(diǎn) 運(yùn)化機(jī)能失常 營(yíng)養(yǎng)缺乏 生化不足 氣血虧虛 水濕不運(yùn) 生痰生濕 痰飲水濕 統(tǒng)血失職 慢性失血 口唇、四肢、肌肉變化 宜升 中氣下陷 胃的病理特點(diǎn) 受納腐熟水谷異常食欲不振，化谷不良 胃氣以通為用 胃脘痛 胃氣以降為順 上逆 嘔吐、呃逆 胃喜潤(rùn)惡燥 胃病多燥癥 胃火（熱） 口臭、消谷善饑、嘈雜 以脾氣虛為例： 脾主運(yùn)化，脾氣虛弱，健運(yùn)失職，輸精、散精無(wú)力，水濕不運(yùn)，故見(jiàn)腹脹納少；食后脾氣愈困，故腹脹愈甚；食入不消，清濁不分，注入腸道，則見(jiàn)大

14、便溏薄。脾為氣血生化之源，脾虛化源不足，不能充達(dá)肢體、肌肉，故肢體倦怠，形體消瘦；面部失榮，故面色萎黃。脾氣虛，水谷精氣化生不足，宗氣亦虛，故少氣懶言。若脾氣虛，水濕不運(yùn)，泛溢肌膚，則可見(jiàn)浮腫、體胖。舌淡苔白，脈緩弱，為脾氣虛弱之征。 四、肝與膽病辨證（一）肝與膽的病理特點(diǎn) 1生理功能2病理特點(diǎn) 肝失疏泄，“氣宜條達(dá)”，惡抑郁 太過(guò) 肝火旺，肝陽(yáng)亢 頭昏、面赤、煩躁易怒 不及 肝氣郁結(jié) 胸脅脹，精神抑郁癥，癥痞塊 肝藏血，藏血少 肝血虛 血虛證：月經(jīng)量少、閉經(jīng) 藏血失職（不能藏血）出血、吐血、衄血 肝主筋，開(kāi)竅于目，肝經(jīng)脈布胸脅，達(dá)巔頂，繞陰器，絡(luò)咽喉。膽經(jīng)脈環(huán)繞耳前后 主筋麻、痿、攣、甲枯、

15、甲脆 開(kāi)竅于目目黃、目赤、目澀，流淚、上竄、斜視 經(jīng)絡(luò)循行胸、乳、脅、巔頂脹痛，縮陰，外陰濕疹，梅核氣，耳鳴、耳聾 膽以泄為順膽氣上逆（口苦，嘔苦水） 以肝血虛為例：肝開(kāi)竅于目，在體為筋，其華在爪。肝血不足，目失所養(yǎng)，故目眩，視物模糊或色盲；筋失所養(yǎng)，則肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，肌肉動(dòng)。女子以肝為先天，肝血不足，血?？仗摚试陆?jīng)量少，色淡，甚則閉經(jīng)。血虛不能上榮頭面，故面白無(wú)華，頭暈。舌淡，脈細(xì)，為血虛之象。 五、腎與膀胱病辨證（一）腎與膀胱的病理特點(diǎn) 1 生理功能2 病理特點(diǎn) 病變范圍生長(zhǎng)發(fā)育遲鈍骨軟無(wú)力，侏儒癥， 五遲（立、行、囟、語(yǔ)、發(fā)）生殖機(jī)能減退，性欲改變骨、髓、耳病變腎不納

16、氣呼多吸少水停泛濫下元不固 精關(guān)不固遺精、滑精 腎氣不固尿崩 沖任不固滑胎 腎病的一般臨床表現(xiàn) 腰腿酸痛，耳鳴失聰，囟松發(fā)脫， 陽(yáng)痿，遺精，夜尿多，兩尺脈弱 以腎陽(yáng)虛為例：腎主骨，腰為腎之府，腎陽(yáng)虛衰，腰膝失于溫養(yǎng)，故見(jiàn)腰膝酸冷。腎居下焦，陽(yáng)氣不足，溫煦失職，故形寒肢冷，且以下肢發(fā)冷尤甚；陽(yáng)虛氣血溫運(yùn)無(wú)力，面失所榮，故面色白；若腎陽(yáng)虛憊，陰寒內(nèi)盛，則呈本臟之色而黧黑；陽(yáng)虛不能鼓舞精神，則神疲乏力。腎主生殖，腎陽(yáng)不足，命門火衰，生殖機(jī)能減退，男子則見(jiàn)陽(yáng)萎，早泄、精冷，女子則見(jiàn)宮寒不孕。腎司二便，腎陽(yáng)不足，溫化無(wú)力，故見(jiàn)小便頻多，夜尿，大便稀溏或五更泄瀉。舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，尺脈尤甚，為腎陽(yáng)不足

17、之象。 第三節(jié) 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證衛(wèi)氣營(yíng)血辨證概論 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，是將外感溫?zé)岵≡谄洳〕贪l(fā)展過(guò)程中所表現(xiàn)出的證候，進(jìn)行分析、歸納，概括為衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)不同階段的證候類型，用以說(shuō)明其病位深淺、病情輕重，以及各階段的病理變化及其傳變規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)。 溫?zé)岵∈菧責(zé)岵⌒八鸬募毙园l(fā)熱病的總稱。特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快、具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性。類性：風(fēng)熱、暑熱、暑濕、濕熱、燥熱、伏寒化溫。發(fā)病規(guī)律：多起于衛(wèi)分，逐漸轉(zhuǎn)入氣分、營(yíng)分、血分。溫?zé)岵≈委煼▌t 溫?zé)岵〉呐R床治療大法是：衛(wèi)分證：治宜辛涼解表；氣分證：治宜清熱生津；營(yíng)分證：治宜清營(yíng)透熱；血分證：治宜涼血散淤。一、衛(wèi)分證概念： 溫?zé)岵?/p>

18、的初期階段，為溫?zé)岵⌒扒忠u肌表，衛(wèi)氣功能失調(diào)所表現(xiàn)出來(lái)的證候。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，舌尖邊紅，微薄白或微黃，脈浮數(shù)。常伴有頭痛，咳嗽，口微渴，無(wú)汗或有少許汗，咽喉腫痛。二、氣分證 概念：溫?zé)岵⌒皟?nèi)入臟腑，為正盛邪實(shí)，正邪劇爭(zhēng)，陽(yáng)熱熾盛的里熱證。臨床表現(xiàn)（一）氣分大熱：大熱，大汗，大渴，喜冷飲，面赤，心煩，舌紅苔黃燥，脈洪大。（二）熱結(jié)腸道：日晡潮熱，大便燥結(jié)，腹?jié)M硬痛，拒按，舌苔黃燥，脈沉實(shí)。營(yíng)分證 概念： 溫?zé)嶂?，?nèi)陷心營(yíng)之深重階段，以實(shí)質(zhì)損害為主要病機(jī)變化。臨床表現(xiàn)（一）熱傷營(yíng)陰：身熱而夜甚，口干不欲飲，心煩不寐，或見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。（二）熱入心包：高熱，神昏譫語(yǔ)，手足厥冷，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。血分證 概念：溫?zé)岵“l(fā)展到最危重的階段，亦是衛(wèi)氣營(yíng)血病變的最后階段，病變已屬極期和后期，以動(dòng)血耗血，瘀熱內(nèi)阻為主要病機(jī)變化。臨床表現(xiàn)（一）血熱妄行：在營(yíng)分證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)躁擾不安，斑疹透露，吐血，便血，尿血，血色鮮紅或深紅，舌質(zhì)深絳，脈細(xì)數(shù)；常兼見(jiàn)全身壯熱，口渴引飲，多汗等為氣血兩燔證。（二）肝熱動(dòng)風(fēng)：發(fā)熱，心煩，口渴，頭痛眩暈，手足抽搐，角弓反張，舌紅絳，脈弦數(shù)。 衛(wèi)氣營(yíng)血辨