醫(yī)學(xué)精品課件尿石癥(2013)

1、2021/7/15 星期四大綱1、掌握泌尿系統(tǒng)各器官結(jié)石的主要癥狀，診 斷，治療原則和預(yù)防2、了解泌尿系結(jié)石形成的原理，病因，及常 見結(jié)石成分3、了解結(jié)石引起的病理變化2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四一、概述 1、尿路結(jié)石是最常見的泌尿外科 疾病之一。 2、存在明顯的地區(qū)差異：長(zhǎng)江 以南（廣東30）、黃河以 北（14） 3、尿石部位發(fā)生明顯變化2021/7/15 星期四二、尿石的成分和性質(zhì)1、結(jié)石主要由無機(jī)和有機(jī)鹽組成， 大部分呈晶體狀態(tài)。如：草酸鹽、 磷 酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸等 2、約2.5的基質(zhì)，以粘蛋白為主， 葡萄糖氨基聚糖等2021/7/15 星期四什么是循征醫(yī)學(xué)證

2、據(jù)隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究(Randomised Control Trials,RCT)對(duì)于上述研究的數(shù)學(xué)整合、薈萃分析(meta Analysis) 收集RCT資料、進(jìn)行評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述(Cochrance 中心 systematic review)其它，如好的病例對(duì)照(Case-control study) 好的隊(duì)列研究(Cohort study)2021/7/15 星期四3、草酸鹽：純草酸鹽占2030， 草酸鈣結(jié)石較多，多呈桑椹樣， 表面有尖銳鈣結(jié)石突起，如星 芒狀，色深褐色，質(zhì)較硬2021/7/15 星期四草酸鈣結(jié)石 占臨床的68%，X線強(qiáng)顯影，表面桑子或星狀突起多為褐黑色，質(zhì)硬在酸性或中

3、性的尿液中形成，與感染無關(guān)。2021/7/15 星期四 草酸鈣結(jié)石的X線平片所見。2021/7/15 星期四 4、磷酸鹽：主要為磷酸鈣和磷酸鎂銨 結(jié)石，體積較大，部分或先全充填于 腎尿集合系統(tǒng)（鑄型結(jié)石）在膀胱內(nèi) 呈卵圓形或錐形，有時(shí)可呈啞鈴狀， 色白或灰白。質(zhì)脆易碎，表面粗糙， 切面有殼結(jié)構(gòu)。磷酸鎂銨石多存在于 異物周圍或者原發(fā)非感染石外面泥灰 樣或浮石樣結(jié)構(gòu)。2021/7/15 星期四5、尿酸和尿酸鹽：多數(shù)尿酸結(jié)石體 積較小，能通過輸尿管自行排出， 呈園形或卵園形，色黃或棕色，表 面光滑平坦，常為多發(fā)性結(jié)石。結(jié) 石剖面可見明暗相間的同心層狀結(jié) 構(gòu)，伴放射狀條紋。純尿酸結(jié)石為 負(fù)性結(jié)石，在堿

4、性環(huán)境下易被溶 解。2021/7/15 星期四尿酸性結(jié)石 占臨床的5%，屬于代謝性結(jié)石，X線下不顯影，表面光滑或粗糙，多為黃色，在酸性尿中形成，與感染無關(guān)，在堿性尿中溶解（6.7)。2021/7/15 星期四尿酸結(jié)石的腎造影和CT圖象2021/7/15 星期四6、胱氨酸結(jié)石：胱氨酸尿病人中82 可發(fā)生此類結(jié)石，結(jié)石可全部或部 分充填于腎盞和腎盂內(nèi)。在膀胱內(nèi)， 扁豆樣或巨大。色黃或棕黃色，呈 蠟樣外觀。2021/7/15 星期四7、黃嘌呤：較罕見。呈黃藍(lán)色或 朱紅色。園形或卵園形，表面 平坦，有一定硬度，負(fù)性石或 顯淡色影。 2021/7/15 星期四三、影響尿路結(jié)石形成的因素 結(jié)石形成是多種因

5、素綜合作用的結(jié)果（1）尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽 和狀態(tài)（2）尿中抑制晶體形成 物質(zhì)不足（3）核質(zhì)的存在2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四晶體濃度不斷增加可溶解產(chǎn)物平衡狀態(tài)結(jié)石形成核形成基質(zhì)網(wǎng)架結(jié)石抑制物的量晶體聚集和溶解2021/7/15 星期四 (一) 外界環(huán)境 1、自然環(huán)境：熱帶、亞熱帶、氣候濕 熱、干旱結(jié)石高發(fā) 2、社會(huì)環(huán)境 ：社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r （上、下尿路結(jié)石）2021/7/15 星期四（二）個(gè)體因素：1、種族遺傳因素：黑人 (vitD)、尿 粘蛋白、家族性（30） 2021/7/15 星期四2、營養(yǎng)與尿石癥 (1) 動(dòng)物蛋白：鈣、尿酸 枸橡酸鹽 （2）乳制品：少

6、兒童膀胱結(jié)石（3）蔗糖：尿鈣 草酸（4）谷類、疏菜、食物纖維成反比（5）維生素：A B6 C D （6）礦物質(zhì)、鹽類：鈣、鈉、鎂、枸橡酸鹽2021/7/15 星期四3、代謝異常（1）胱氨酸尿癥：先天性疾?。?）草酸的代謝與異常: 甘氨酸草 酸乳酸脫氫酶、甘氨酸氧化酶、 黃嘌呤氧化酶、VitB6 VitB（3）鈣、磷代謝及其異常（4）尿酸結(jié)石的危險(xiǎn)因素：尿 酸量 和PH值2021/7/15 星期四4、疾病：（1）甲狀旁腺機(jī)能元進(jìn)，骨鈣大量溶 出，腸道鈣吸收（2）皮質(zhì)醇、骨脫鈣（3）長(zhǎng)期臥床（4）溶骨性疾病、腸道 手術(shù)等5、藥物：潰瘍病：大量牛乳和堿性藥 物乳堿綜合癥。2021/7/15 星期四（

7、三）尿 路 因 素1、梗阻：可以使尿中已形成的 晶體或顆粒滯留，繼續(xù)長(zhǎng)大 成石，還可以合并感染。2021/7/15 星期四2、感染：危險(xiǎn)因素主要為銨和PH值。 感染時(shí)能產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌，將尿 素分解為氨和二氧化碳，氨水合成 氫氧化銨，使尿PH值，銨與尿中 的鎂和磷酸根合成磷酸鎂銨過飽和 析出。堿性時(shí)鈣和磷酸根結(jié)合磷 灰石析出尿素的二氧化碳碳酸 磷灰石析出及尿酸銨析出.2021/7/15 星期四3、腎損害和腎鈣化：尿內(nèi)晶體顆粒 可附著在受損的粘膜上形成滯留 而繼續(xù)長(zhǎng)大成石。2021/7/15 星期四4、異物：結(jié)石核心和晶體附著，并 可誘發(fā)感染2021/7/15 星期四結(jié)石梗阻感染2021/7/1

8、5 星期四四、尿石癥的病理 與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、活動(dòng)度，形態(tài)等關(guān)系密切，尿石主要在腎臟和膀胱內(nèi)形成 。2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四1、原發(fā)性病理改變：在腎小管形成晶 體前，上皮細(xì)胞微絨毛脫落或 消失， 細(xì)胞頂側(cè)胞漿膨起突向管腔形成巨 大泡狀結(jié)構(gòu)，線粒體腫脹及空泡變， 胞漿溶酶體增多，管腔內(nèi)出 現(xiàn)高電 子密度的顆粒狀物質(zhì)，并有含鈣的 細(xì)胞碎片脫落于管腔.2021/7/15 星期四Randall 氏斑2021/7/15 星期四2、繼發(fā)性病理改變（1）局部機(jī)械性損害（2）尿路梗阻（3）感染（4）合并息肉或惡性腫瘤2021/7/15 星期四五、尿石癥的診斷原則1、尿石癥存在

9、的診斷2、尿石癥并發(fā)癥的診斷3、尿石癥病因的診斷2021/7/15 星期四六、尿石癥的防治原則 1、去除已有的結(jié)石 2、緊急處于腎絞痛和感染 3、病因治療:甲旁亢、UPJ、 BPH、尿 道狹窄 4、飲食治療：（1）多飲水20002500ml24h （2）熱量 （3）動(dòng)物蛋白、糖類 （4）豆類、肝臟2021/7/15 星期四5、藥物治療（1）降低結(jié)石成份在尿中飽和度的藥 物。噻嗉類、菌石通、別嘌呤醇（2）增加抑制作用的藥：枸橡酸、焦 磷酸（3）干擾促進(jìn)因素的藥物：乙酰半胱 氨酸、丙氨酸2021/7/15 星期四上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石）2021/7/15 星期四 腎和輸尿管結(jié)石又稱為上尿路結(jié)石

10、，多發(fā)生于輕壯年，結(jié)石可以單粒，也可以多發(fā)，可以固定也可以活動(dòng)。輸尿管結(jié)石大多數(shù)位于三個(gè)生理性狹窄部位，2/3位于下段。2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四一、臨床表現(xiàn)1、活動(dòng)后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿2、疼痛: 性質(zhì)部位3、伴感染: 尿頻、尿痛 腎盂腎炎、腎積膿4、無尿2021/7/15 星期四二、診 斷1、病史+體征：血尿、疼痛+腎區(qū)叩擊痛 （輸尿管區(qū)壓痛）2、實(shí)驗(yàn)室檢查：a、尿常規(guī)、血常規(guī) b、

11、尿細(xì)菌培養(yǎng) c、電解質(zhì)尿酸 d、腎功能 e、代謝功能檢查. 2021/7/15 星期四3、影像學(xué)診斷：a、泌尿系B超 b、泌尿系平片 c、排泄性尿路造影 d、逆行腎盂造影 e、平掃CT f、應(yīng) 骨、脊柱、骨盆、股 骨頭攝片 etc2021/7/15 星期四 尿石病中超聲波檢查的意義1、無創(chuàng)傷性，常為首選檢查；2、主觀影響較大（鈣化、 部位）；3、對(duì)積液有很 高的準(zhǔn)確性；4、可同時(shí)檢查 多個(gè)器官。2021/7/15 星期四尿石病X線檢查中的幾個(gè)問題1、結(jié)石小于2mm則無法發(fā)現(xiàn)；2、陽性結(jié)石還是陰性結(jié)石；3、造影檢查有無過敏；4、總腎功能對(duì)造影的影響2021/7/15 星期四2021/7/15 星

12、期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四4、輸尿管鏡檢查5、放射性核素掃描2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/1

13、5 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四尿石病中的同位素檢查1、分側(cè)腎功能測(cè)定；2、上尿路梗阻的判定。2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四三、鑒別診斷 腎結(jié)石：膽囊炎、膽石癥 輸尿管結(jié)石：急性闌尾炎、 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2021/7/15 星期四四、治療 包括對(duì)癥治療（解痙、止痛）、去除結(jié)石（促其排出或手術(shù)取出） 、保護(hù)腎功能、尋找病因、針對(duì)代謝紊亂的治療及預(yù)防復(fù)發(fā)等。2021/7/15 星期四(一)保守療法 直徑0.4 ，光滑的結(jié)石，90多能自行排出。直徑0.6 光滑的結(jié)石，無梗阻及感染的結(jié)石、純尿酸石及胱氨酸石可采用保守方法。 2

14、021/7/15 星期四1、飲水：20003000ml24h 2、控制泌尿系感染 3、調(diào)節(jié)飲食：牛奶、奶制品、巧克 力、堅(jiān)果、含鈣量高。濃茶、蕃 茄、菠菜、蘆筍等含草酸量高。動(dòng) 物內(nèi)臟含嘌呤高。2021/7/15 星期四4、治療腎絞痛5、調(diào)節(jié)尿PH值：口服枸酸鉀、重碳酸鈉以堿化尿液, 口服氯化銨使尿酸化，防感染石6、中西醫(yī)結(jié)合：解痙、利尿、穴位、中草藥7、純尿酸石：堿化尿液8、感染石9、胱氨酸結(jié)石2021/7/15 星期四（二）體外沖擊波碎石（ ESWL , extra-corporeal shock wave Lithotripsy）禁忌癥：遠(yuǎn)端梗阻，妊娠、出血性疾病， 嚴(yán)重心腦血管病、安置

15、心臟起博 器 血Cr265umol/L、急性尿路 感染、育齡婦女，下段輸尿管結(jié) 石。過肥胖、骨關(guān)節(jié)畸形2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四（三）手術(shù)治療：直徑1.0的結(jié)石 1、非開放性手術(shù)（1）輸尿管鏡取石或碎石（氣壓彈道碎石 術(shù)）：中下段輸尿路結(jié)石（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（Percutaneous nephrostolithotomy PCNL) 直徑 2.5 的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石2021/7/15 星期四2021/7

16、/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)Percutaneous Nephrostomy2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2、開放手術(shù)治療（1）輸尿管切開取石術(shù)：嵌頓較大或經(jīng) 非手術(shù)治療無效的結(jié)石（2）

17、腎盂切開取石術(shù)：1 or 合并梗 阻、感染的結(jié)石（3）腎竇腎盂切開取石術(shù)：腎內(nèi)型腎盂 或較大結(jié)石僅切開腎盂不能取出（4）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)2021/7/15 星期四（5）無萎縮性腎切開取石術(shù)（6）腎部分切除術(shù)（7）凝塊法腎盂切開取石術(shù)（8）腎切除術(shù)2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四3、雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán) 重側(cè)（2）一對(duì)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：2021/7/15 星期四（3）雙側(cè)腎結(jié)石：結(jié)石情況和功能情況。 原則上如總腎功能尚好時(shí)，先處理 梗阻嚴(yán)重的一側(cè)。若總

18、腎功能不良， 宜先處理腎功能較好的一側(cè)。若結(jié) 石難以除去，病情嚴(yán)重，宜插管或 腎造瘺2021/7/15 星期四（4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎結(jié)石引起 急性梗阻無尿時(shí)：情況可以 情況嚴(yán)重2021/7/15 星期四膀胱結(jié)石2021/7/15 星期四原發(fā)性膀胱結(jié)石：男孩、與營養(yǎng)不良 和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石：梗阻，膀胱憩窒， 神經(jīng)原性膀胱。異物，長(zhǎng)期停 留尿管，上尿路結(jié)石下行2021/7/15 星期四臨 床 表 現(xiàn)1、排尿困難或排尿突然中斷2、血尿3、疼痛：放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道4、繼發(fā)泌尿系感染：膀胱刺激癥狀5、其他：疝氣。脫水2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四診 斷1、患兒排尿時(shí)哭鬧，牽拉陰莖2、老年人有BPH或尿路梗阻3、B超檢查4、X線檢查5、膀胱鏡檢查6、直腸指診2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四2021/7/15 星期四202