合理疾病診斷描述與主要診斷的選擇PPT醫(yī)學(xué)課件

1、合理疾病診斷描述與主要診斷的選擇11.合理書寫診斷的重要性 臨床醫(yī)師合理、正確書寫疾病診斷是做好疾病索引和疾病分類統(tǒng)計的關(guān)鍵，疾病診斷準確與完整直接關(guān)系到今后醫(yī)療、教學(xué)、科研中疾病資料的分析研究、合理使用及質(zhì)量控制，關(guān)系到病傷殘鑒定、醫(yī)療保險費用結(jié)算、法律證據(jù)等一系列工作的科學(xué)與規(guī)范。22.合理疾病診斷描述2.1疾病診斷書寫標準 至今我國尚無一個全面的標準的疾病診斷術(shù)語手冊可供參照，世界衛(wèi)生組織和中華醫(yī)學(xué)會對疾病的標準命名進行多年努力，現(xiàn)出版部分學(xué)科標準術(shù)語，遠不能滿足使用的需求。因此，要求應(yīng)采用各專業(yè)組織普遍認可、能被大家所接受的、醫(yī)學(xué)書刊雜志上常見疾病診斷名稱。對于以人名、地名命名的疾病，

2、應(yīng)以世界人名翻譯大辭典為標準，而不能采用簡稱、俗稱、別名、自編和廢止的疾病診斷。英文縮寫及未經(jīng)翻譯的疾病診斷等不規(guī)范、不科學(xué)的術(shù)語不能用來書寫疾病診斷。32.合理疾病診斷描述以病因診斷而就醫(yī)的病人歡迎以傳統(tǒng) 方式填寫疾病診斷 例：慢性支氣管炎繼發(fā)感染、肺氣腫、 肺心病 、心肺功能代償期 主要診斷應(yīng)為：慢性支氣管炎繼發(fā)感染，分類于J44.0 （慢性阻塞性肺疾病，伴有急性下呼吸道感染）。 42.合理疾病診斷描述非以病因診斷而就醫(yī)的病人參考 ICD10主要診斷選擇原則 例: 同樣為“慢性阻塞性肺疾病”,如不是以“慢性支氣管炎急性發(fā)作(或繼發(fā)感染)”入院,而是以“右心衰竭 “ 表現(xiàn)就診,主要診斷當選為

3、”肺源性心臟病”,其他診斷按傳統(tǒng) 方法順序書寫52.合理疾病診斷描述2.2 傳統(tǒng)診斷學(xué)臨床診斷的內(nèi)容和格式2.2.1病因診斷 如風(fēng)濕性心瓣膜病、結(jié)核性腦膜炎、血友病等2.2.2病理解剖診斷 如二尖瓣狹窄、肝硬化、腎小球腎炎、骨髓異常增生綜合征。有的需要組織學(xué)檢查，有的也可由臨床表現(xiàn)聯(lián)系病理學(xué)知識。2.2.3病理生理診斷 如心功能不全 、肝腎功能障礙等。62.合理疾病診斷描述2.2.4 疾病的分型與分期 治療及預(yù)后意義各不相同 如病毒性肝炎有甲乙丙丁戊己庚等，肝硬化有肝功能代償期與失代償期。2.2.5 并發(fā)癥的診斷 如風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎,并發(fā)肺栓塞。2.2.6伴發(fā)疾病診斷 指

4、同時存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對機體合主要疾病可能發(fā)生影響，如齲齒、腸蛔蟲癥等72.合理疾病診斷描述傳統(tǒng)臨床綜合診斷內(nèi)容和格式舉例： 診斷：1.風(fēng)濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄合關(guān)閉不全 心房纖維顫動 心功能級 2.慢性扁桃體炎 3.腸蛔蟲癥82.合理疾病診斷描述2.3 國際疾病分類（一）疾病診斷的要求 一作為一個國際標準的分類系統(tǒng)雖然不能作臨床診斷的書寫標準，但它可以作為臨床診斷命名的重要參考。臨床診斷名稱可以圍繞一分類軸心準確詳盡地描述特定病人的真實情況，以滿足一分類編碼的需要，同時可以作為國際間的交流與對比。 92.合理疾病診斷描述一分類標準采用以病因為主、解剖部位、臨床表現(xiàn)（癥

5、狀、體征、性別、年齡、分期、分型、輕重、急慢性、發(fā)病時間等）、病理等為輔的混合軸心。這些是疾病診斷通常所應(yīng)包含的內(nèi)容，又構(gòu)成的分類軸心。當然并不是每個診斷都必須包含上述四個部分，如病理只是對腫瘤形態(tài)學(xué)和腎病綜合癥的診斷依據(jù)。102.合理疾病診斷描述 當病因不清、解剖部位不確定的情況或功能變化不明的，有時僅以一個臨床表現(xiàn)作為臨床診斷。 例: 結(jié)核性(病因)脊柱(部位)后凸(臨床表現(xiàn)) 右下肺(部位)炎(臨床表現(xiàn)) 高熱驚厥(臨床表現(xiàn)) 112.合理疾病診斷描述2.3合理疾病診斷描述 2.3.1強調(diào)診斷的特異性、完整性 各種診斷性描述都應(yīng)盡可能地富有信息，臨床醫(yī)師在填寫診斷名稱時，盡量將診斷的應(yīng)當

6、成份描述清楚。事實上，經(jīng)常出現(xiàn)的形式上規(guī)范的診斷并不一定精確表達了特定醫(yī)療事件所面對的真實情況。信息不完整的診斷只能在沒有進一步資料依據(jù)時才能被視為合理診斷。突出疾病的具體情況、特異性 應(yīng)選擇更能說明疾病詳細情況（病因、性質(zhì)、部位等）的作為主要診斷。如：腦血管意外、高血壓、下丘腦出血，應(yīng)選擇下丘腦出血為主要診斷。122.合理疾病診斷描述例 出院主要診斷:右側(cè)脛腓骨骨折 出院其它診斷:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 病史分析:病人有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史十多年，長期服用糖皮質(zhì)激素。因糖皮質(zhì)激素對抗維生素 對鈣吸收影響，因此久用易致骨質(zhì)疏松，而骨折診斷應(yīng)考慮為藥物性骨質(zhì)疏松，伴病理性骨骨折。 正確主要診斷應(yīng)書寫為：藥物

7、性骨質(zhì)疏松伴有右側(cè)脛腓骨病理性骨折（編碼M80.4）。132.合理疾病診斷描述例：主要診斷: 右股骨中段骨折 其它診斷：1、營養(yǎng)不良 2、結(jié)腸癌根 治術(shù)后 受傷外因: 行走時被撞 分析:病人50歲檢查報告顯示，低鈣、低蛋白血癥。X光示骨干脫鈣。由于病人患結(jié)腸癌，行腸切除導(dǎo)致低蛋白血癥，腸吸收功能障礙又影響鈣質(zhì)維生素D的正常吸收。根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷可確立為營養(yǎng)異常引起骨質(zhì)疏松癥而骨折。結(jié)腸癌已切除，未轉(zhuǎn)移，可排除腫瘤引起的病理骨折。 正確主要診斷應(yīng)書寫為：手術(shù)后吸收障礙性骨質(zhì)疏松伴有右股骨中段病理性骨（M80.3）。14 疾 病 診 斷 舉 例疾病成分描述不清楚疾病 成分完整、富有信

8、息的診斷的診斷 食管癌 食管中下段鱗癌 乳腺癌 乳房上內(nèi)象限導(dǎo)管癌 膀胱癌 膀胱三角區(qū)移行鱗狀細胞癌 心包炎 結(jié)核性心包炎 右側(cè)胸膜炎 右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎 支氣管炎 急性支氣管炎 肺癌術(shù)后 肺癌術(shù)后化療 前者由于臨床診斷不能描述有關(guān)具體分類軸心的特異性情況，而導(dǎo)致分類到未特指或假定的情況，編碼的特異性下降，使病案資料的利用價值隨之降低。 152.合理疾病診斷描述2.3.2 未確定的診斷，強調(diào)癥狀、體征 在一次醫(yī)療結(jié)束時，考慮到某一診斷但不能確定時，應(yīng)當按陳述的癥狀、異常所見或問題去做診斷。病因明確的疾病，臨床表現(xiàn)一般不作為疾病診斷填寫，應(yīng)該寫出的是疾病。例如:痢疾都有腹痛,就不應(yīng)該將腹痛癥

9、狀作為診斷填寫,但有的臨床癥狀很重要,可以說明疾病的嚴重性。如腹水、尿潴留,這樣的診斷應(yīng)該填寫,只是不要作為主要診斷。只有出院時仍無法找到病因的,不能明確診斷的臨床癥狀才作為主要診斷填寫。如:腹痛、頭暈、消瘦等。 162.合理疾病診斷描述 當病因不清、解剖部位不確定的情況或功能變化不明的，有時僅以一個臨床表現(xiàn)作為臨床診斷。 例: 結(jié)核性(病因)脊柱(部位)后凸(臨床表現(xiàn)) 右下肺(部位)炎(臨床表現(xiàn)) 高熱驚厥(臨床表現(xiàn)) 172.合理疾病診斷描述2.3.3需要描述損傷中毒的外部原因和環(huán)境 要描述損傷中毒的性質(zhì)包括：發(fā)生地點、致傷原因和藥物及化學(xué)物質(zhì)分類等，如：右股骨頸骨折，從床上跌落；有毒的

10、植物中毒，自殺。182.合理疾病診斷描述2.3.5手術(shù)名稱的正確書寫與選擇 對醫(yī)保給付費用也極其重要。手術(shù)名稱的書寫會讓人誤解為只有手術(shù)的病例才需填寫,其實包括了動刀的手術(shù)和不動刀的操作。手術(shù)一欄應(yīng)按“部位+術(shù)式+性質(zhì)+特殊器械+手術(shù)入路”的原則填寫。 例如:全子宮及附件切除術(shù),應(yīng)寫明是經(jīng)腹還是經(jīng)陰道,是左側(cè)附件還是右側(cè)附件切除。 胃部分切除術(shù),不同的術(shù)式、切除范圍有不同的編碼：胃部分切除術(shù)(近端胃切除)食管-胃(畢一式)吻合式435；胃部分切除術(shù)(胃幽門切除)胃十二指腸(畢二式)吻合式436；胃大部切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)437。192.合理疾病診斷描述主要手術(shù)及操作名稱選擇的依據(jù)是主要診斷,主要

11、手術(shù)及操作要與主要診斷相對應(yīng)。 例: 主要診斷:左眼原發(fā)性閉角型青光眼急性期 次要診斷:左眼老年性白內(nèi)障 主要手術(shù):超聲乳化+人工晶體植入術(shù) 次要手術(shù):左眼小梁切除術(shù) 應(yīng)該以下順序書寫: 主要診斷:左眼老年性白內(nèi)障 次要診斷:左眼急性閉角型青光眼 主要手術(shù):超聲乳化+人工晶體植入術(shù) 次要手術(shù):左眼小梁切除術(shù)202.合理疾病診斷描述例：直腸癌根治術(shù)，規(guī)范名稱應(yīng)為經(jīng)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)；經(jīng)腹低位直腸癌切除術(shù)等某些手術(shù)還應(yīng)寫明疾病的性質(zhì)。例如:會陰裂傷修補術(shù)，近期產(chǎn)科裂傷7569（陳舊性裂傷7179）213疾病診斷書寫存在的主要問題3.1診斷術(shù)語中不應(yīng)使用簡稱、俗稱如：上感（上呼吸道感染）、再障（

12、再生障礙性貧血），銀屑?。ㄅＦぐ_），其他如如“功血”、“慢?！薄ⅰ耙腋巍?、“妊高癥”、“胎窘”、“急淋”等。3.2常見錯誤診斷名稱 膽汁返流（實驗室報告）、 蒙被綜合征（機械性窒息）、濕肺（急性呼吸窘迫綜合征）。223疾病診斷書寫存在的主要問題3.3 英文縮寫 （彌漫性血管內(nèi)凝血）、（尿路感染）、L（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、LC術(shù)（腹腔鏡手術(shù)）。3.4 以人名地名命名的疾病診斷翻譯不準確： （克隆氏?。肆_恩?。ushing綜合征（柯興綜合征）（庫欣綜合征） 未翻譯的病名：Graves病診為甲狀腺功能亢進癥233疾病診斷書寫存在的主要問題3.5 “術(shù)后”運用不規(guī)范 手指斷離后進行斷指再接術(shù),主

13、要診斷應(yīng)為“創(chuàng)傷性指截斷”,而不能寫成“斷指再接術(shù)后”;病人以前曾因骨折做過手術(shù),這次是為取除骨折內(nèi)固定入院并行手術(shù),其出院診斷應(yīng)為“取除骨折內(nèi)固定裝置”,而不能填寫為“術(shù)后” 244.主要診斷的選擇選擇主要診斷的基本原則 當患者存在著一種以上的疾病時，應(yīng)選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病或情況作為主要診斷。 例 ：膽結(jié)石伴急性膽囊炎入院，術(shù)后3天并發(fā)急性下壁心肌梗死。 應(yīng)選“急性下壁心肌梗死” 為出院主要診斷。254.主要診斷的選擇例：慢性膽囊炎 膽結(jié)石 急性胰腺炎 選“急性胰腺炎” 為主要診斷例：橫結(jié)腸腺癌 橫結(jié)腸梗阻 選“橫結(jié)腸腺癌”為主要診斷例：慢性盆腔炎 子

14、宮肌瘤 入院手術(shù) 選“子宮肌瘤” 為主要診斷 264.主要診斷的選擇4.2 疾病診斷書寫順序的基本原則 4.2.1已治或主要治療的疾病在前，次要的、未治的疾病及陳舊性情況在后 4.2.2原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后（當危害健康、花費醫(yī)療精力、住院時間基本情況相似時） 4.2.3急性病在前，慢性病在后（當危害健康、花費醫(yī)療精力、住院時間基本情況相似時） 4.2.4后遺癥在前,原手術(shù)或疾病在后。 4.2.5嚴重的疾病或危及病人生命的疾病在前，其它疾病或輕微的疾病在后274.主要診斷的選擇4.2.6本科的疾病在前，他科疾病在后（前提本科疾病為重 ，如多專業(yè)治療的患者，應(yīng)打破科室界限，不能按照本科疾病在

15、前，他科疾病在后的習(xí)慣，必須按照主要診斷的選擇原則來選擇主要診斷） 。4.2.7花費醫(yī)療時間多的在前,少的在后。284.主要診斷的選擇例： 患者入院診斷為腎病綜合征入院腎內(nèi)科，由于患者在住院期間不配合治療，逛街時被人持刀搶劫刺傷左臀部而轉(zhuǎn)入外科，在局麻下行“左臀部傷口非切除性清創(chuàng)縫合術(shù)”。住院總天數(shù)44天（其中在腎內(nèi)科31天、外科13天），住院總費用13877元（其中腎內(nèi)科10267元、外科3610元）。 應(yīng)選“腎病綜合征”為主要診斷。294.主要診斷的選擇例：“急性重型顱腦損傷”病人在神經(jīng)外科住院好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)骨科行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，由于病人轉(zhuǎn)到骨科出院，骨科醫(yī)生填寫病案首頁時常常會主觀的將本

16、科治療的骨折作為主要診斷，而忽略了對生命危害最大的重型顱腦損傷作為主要診斷。30 例：某患者男、65歲、因反復(fù)頭暈、頭痛6個月，伴視物模糊1個月，體查血壓190/110mmHg，入院心血管內(nèi)科，經(jīng)眼科眼底熒光血管造影提示“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞”，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入眼科球后注射抗炎藥物治療，由于患者經(jīng)濟困難要求出院繼續(xù)門診治療。住院總天數(shù)10天（其中在心血管內(nèi)科7天、眼科3天），住院總費用4671元（其中心血管內(nèi)科3652元、眼科1019元）。醫(yī)生在首頁上填寫的是： 主要診斷 右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞 出院情況-好轉(zhuǎn) 其他診斷 原發(fā)性高血壓3級極高危 出院情況-好轉(zhuǎn)正確應(yīng)是： 主要診斷 原發(fā)性高血

17、壓3級極高危 I10 其他診斷 右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞 H34.8 操作名稱 眼底熒光血管造影 95.124.主要診斷的選擇31 例:某孕婦(宮內(nèi)孕娠32周)因逛街時被人搶劫撞倒頭部損傷，頭顱CT提示“左額顳部硬膜下血腫”收入腦外科,在全麻下“開顱硬膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)后第6天,患者出現(xiàn)陰道出血請產(chǎn)科醫(yī)生會診為“先兆早產(chǎn)”轉(zhuǎn)至產(chǎn)科保守治療,由于是計劃外的懷孕,患者要求引產(chǎn)。住院總天數(shù)18天（其中在神經(jīng)外科5天、產(chǎn)科13天），住院總費用12758元（其中腦外科10268元、產(chǎn)科2490元）。醫(yī)生在首頁上填寫的是：主要診斷 ：宮內(nèi)孕娠32周已產(chǎn) 出院情況-其他其他診斷 ：左額顳部硬膜外血腫 出院情

18、況-治愈損傷中毒的外部原因 ：摔倒正確編碼摘錄應(yīng)是：主要診斷 ：左額顳部硬膜外血腫S06.40其他診斷 : 晚期妊娠人工流產(chǎn) O04.9損傷中毒的外部原因: 在街道上被人搶劫撞倒 W03.4 討論：ICD10第十五 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期，是強烈優(yōu)先分類章，本科治療的疾病應(yīng)列為主要診斷。應(yīng)有個前提條件：只要是向產(chǎn)科求醫(yī)，就分類到本章中。本案例是以“左額顳部硬膜外血腫”先向腦外科求醫(yī)，“先兆早產(chǎn)”是由于創(chuàng)傷后引起的，所以就不能按強烈優(yōu)先分類章的原則列為主要診斷。324.主要診斷的選擇 4.2.8一般情況下（當臨床表現(xiàn)作為病因診斷的必然表現(xiàn)時），病因在前，癥狀在后； 例：右腎結(jié)石 腎絞痛 例：良性前列

19、腺增生癥 尿潴留 4.2.9傳染病和非傳染病選擇傳染病為主要診斷； 4.2.10損傷或中毒及其他疾病選擇損傷或中毒為主要診斷。 診斷書寫要求主次分清，完整準確（伴隨病、并發(fā)?。?34.主要診斷的選擇4.3對于復(fù)雜疾病主要診斷的選擇：如果病因診斷能夠包括一般臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重后果或是疾病發(fā)展的某個階段，那么選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不能選擇疾病的終末情況作為主要診斷。如：多臟器功能衰竭、呼吸循環(huán)衰竭。 344.主要診斷的選擇例: 失血性休克、外傷性脾破裂、全身多處軟組織損傷。 主要診斷應(yīng)選:外傷性脾破裂 例: 外傷性脛骨骨髓

20、炎 敗血癥 主要診斷應(yīng)選:敗血癥354.主要診斷的選擇例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛； 選擇“不穩(wěn)定型心絞痛”為主要診斷。 分析:心絞痛的治療方面要擴冠、抗疑,或搭橋或支架治療,醫(yī)療花費多。心絞痛為急癥,如果不采取積極有效措施,可能發(fā)展為心肌梗死或出現(xiàn)心律失常猝死,對患者危害最大。不管是依據(jù)DRGs還是依據(jù)ICD-10,選擇“不穩(wěn)定型心絞痛”為主要診斷。 364.主要診斷的選擇例： 冠心病 急性下壁心肌梗死 室性早搏 左心衰竭 主要診斷應(yīng)為“急性下壁心肌梗死” 例： 慢性腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、慢性支氣管炎 主要診斷應(yīng)為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”374.主要診斷的選擇例：

21、主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸 次要診斷：肺破裂 應(yīng)選擇主要診斷 ：創(chuàng)傷性肺破裂 次要診斷：血氣胸384.主要診斷的選擇例：患者男性、47歲，因左足疼痛2個月，加重伴發(fā)黑1個月收入骨傷科，彩超提示：左側(cè)下肢動脈硬化癥并過動脈以下管腔閉塞。入院3天后進行“小腿中下段截斷術(shù)”，術(shù)后8天后切口開始出現(xiàn)紅、腫、痛化膿，先后兩次在硬膜外麻下行“小腿傷口感染壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)”，體溫持續(xù)39C，伴咳嗽，X光檢查報告雙下肺感染，痰培養(yǎng)報告金黃色葡萄球菌，血液培養(yǎng)報告銅綠假單胞菌，轉(zhuǎn)入ICU科，經(jīng)及時對癥治療，但病情惡化導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，感染中毒性休克，患者家屬要求出院。住院總天數(shù)64天（其中骨傷科住院22天、

22、ICU科住院42天），住院總費用30644元（其中骨傷科9953元、ICU科20691元）。39正確診斷順序及編碼應(yīng)該是： 主要診斷: 銅綠假單胞菌性敗血癥 A41.5出院情況-未愈 其他診斷: 左下肢動脈粥樣硬化閉塞并足性壞疽 I70.2 彌散性血管內(nèi)凝血 D65 感染性休克 R57.8 多臟器功能不全 R53 醫(yī)院感染名稱 銅綠假單胞菌性敗血癥 A41.5 金黃色葡萄球菌性肺炎 J15.2 并發(fā)癥診斷 小腿截斷術(shù)后切口感染T81.4 損傷中毒的外部原因 小腿截斷術(shù)后切口感染 Y83.5 手術(shù)名稱 小腿中下段截斷術(shù)84.15 切口愈合等級丙 小腿傷口感染壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)86.22404.

23、主要診斷的選擇例：患者工作時從建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小時。CT提示腦挫裂傷、顱底骨骨折、鼻中隔骨折收治腦外科，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)到耳鼻喉科進行鼻中隔矯正術(shù)。住院總天數(shù)25天（其中在神經(jīng)外科13天、耳鼻喉科12天），住院總費用10471元（其中腦外科6460元、耳鼻喉科4011元）。 醫(yī)生在首頁上填寫的是： 主要診斷 鼻中隔骨折出院情況-治愈 其他診斷 顱底骨骨折出院情況-治愈 腦挫裂傷 出院情況-治愈 正確診斷順序及編碼應(yīng)是： 主要診斷 腦挫裂傷S06.20 其他診斷 鼻中隔骨折 S02.20 顱底骨骨折 S02.10 損傷中毒的外部原因 工作時從建筑工地上跌落W17.62414.主要診斷的

24、選擇例：主要診斷:新生兒肺炎 其他診斷:新生兒肺透明膜病,新生兒窒息,超極低體重兒900克,缺氧缺血性腦病,雙胎早產(chǎn)兒(孕30周) 正確選擇：早產(chǎn)超極低體重兒為主要診斷424.主要診斷的選擇例：主要診斷:呼吸循環(huán)衰竭 其他診斷:彌漫性血管內(nèi)凝血,先天性胃壁缺損,胃穿孔 正確選擇：先天性胃壁缺損為主要診斷434.主要診斷的選擇例：主要診斷:心肺復(fù)蘇術(shù)后 其他診斷:多器官功能障礙綜合征,過敏癥,急性綠膿桿菌性支氣管肺炎,缺氧缺血性心肌損傷,應(yīng)激性潰瘍,糖代謝紊亂 主要診斷應(yīng)選擇：急性綠膿桿菌性支氣管肺炎444.主要診斷的選擇例:一患上呼吸道感染的患者入院治療二天后熱退,血常規(guī)檢查正常,但住院期間檢

25、查發(fā)現(xiàn)患者同時患有糖尿病,并繼續(xù)住院治療十多天出院,出院時醫(yī)師書寫的診斷為:主要診斷:急性上呼吸道感染；其他診斷:2-型糖尿病 主要診斷應(yīng)選擇：2-型糖尿病。454.主要診斷的選擇例：一懷疑青光眼入院的病人,出院時醫(yī)師書寫的主要診斷為青光眼已排除,但編碼員則按青光眼編碼(H40.9),正確的編碼是眼的特殊篩選檢查(Z13.5)。 464.主要診斷的選擇4.4 當患者的診斷具有與主要疾病有關(guān)的并發(fā)癥（緊密相關(guān)的疾?。r,可用直接診斷,稱之為合并診斷（ICD10索引中常指明有合并編碼），可選用的合并診斷編碼,不要將一個診斷書寫成兩個。 例如：將膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎書寫為“膽囊結(jié)石”和“慢性膽囊炎”

26、兩個診斷。若按疾病付費。合并診斷所付給的費用比單個要高。474.主要診斷的選擇 例：食管靜脈曲張破裂出血，肝炎后肝硬化 應(yīng)寫為：肝炎后肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血 例：急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍 應(yīng)寫為：十二指腸球部潰瘍并發(fā)出血484.主要診斷的選擇例：慢性腎衰竭、高血壓性腎病 選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭 例：慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石 選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石 例：急性闌尾炎、闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎 選擇：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎例：鏈球菌感染、急性支氣管炎 選擇：急性鏈球菌性支氣管炎 494.主要診斷的選擇例：流行性感冒、肺炎 應(yīng)寫為：流行性感冒伴肺炎例：膽囊炎、膽結(jié)石 應(yīng)寫

27、為：膽囊炎伴膽結(jié)石 例：主要診斷：慢性膽囊炎 次要診斷：膽石癥 應(yīng)寫為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 504.主要診斷的選擇例： 主要診斷：風(fēng)濕性心臟病，其他診斷：二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄關(guān)閉不全，而二尖瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全是風(fēng)濕性心臟病的具體病變，所以應(yīng)直接填寫為：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴主動脈瓣狹窄關(guān)閉不全，這樣既說明了病因又說明了疾病性質(zhì)部位的具體情況。 514.主要診斷的選擇4.5當兩個或兩個以上的疾病診斷，其中一個更能清楚地表明疾病性質(zhì)或部位，應(yīng)選擇這個作為主要診斷。如“高血壓3級（極高危），腦動脈硬化，右側(cè)基底節(jié)腦梗死”，應(yīng)選擇“右側(cè)基底節(jié)腦梗死”作為主要診斷。 524.主要診斷的選擇4.6“

28、多發(fā)”診斷 當多個診斷沒有一個更為突出，而多個診斷又可分類到一個“多發(fā)”的類目時，選擇“多發(fā)”類目的編碼為主要編碼，而對所列出的逐個情況可用選擇性附加編碼。如“型糖尿病性視網(wǎng)膜病、型糖尿病性周圍神經(jīng)病、型糖尿病性周圍血管病”等等，選擇“型糖尿病伴多個并發(fā)癥（11.7）”為主要診斷。534.主要診斷的選擇 例如:HIV病毒引起的分支桿菌感染、腦病和卡波西肉瘤,選擇:HIV病毒性多發(fā)性感染為主要疾病診斷,對 HIV病毒引起的分支桿菌感染,HIV病毒引起的腦病和 HIV病毒引起的卡波西肉瘤還要逐個編碼,但作為附加編碼。544.主要診斷的選擇4.7當患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果或懷疑診斷而住院

29、，出院診斷仍未確診，那么癥狀或體征或異常發(fā)現(xiàn)或懷疑診斷可以按肯定診斷編碼，并作為主要診斷。如：“血尿查因”，選擇“血尿”為主要診斷編碼。如：“結(jié)締組織病？”，選擇“結(jié)締組織病”作為主要診斷編碼。554.主要診斷的選擇4.8后遺癥的類目是用來指出不復(fù)存在的情況。是當前正在治療疾病的原因，而主要診斷要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥可作為附加編碼。如：“小兒麻痹后遺癥，跟腱攣縮”，選擇“跟腱攣縮”為主要診斷；“中風(fēng)后遺癥、面神經(jīng)癱瘓”選擇“面神經(jīng)癱瘓”為主要診斷564.主要診斷的選擇4.9當主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更具體的描寫，則選擇后者。如：“腦血管病，椎基底動脈狹窄，高血壓”

30、。選擇：“椎基底動脈狹窄”作為主要診斷。 574.主要診斷的選擇4.10在手術(shù)與操作之間，一般選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要編碼；在治療與檢查之間，一般采用治療為主要診斷。584.主要診斷的選擇4.11產(chǎn)科情況主要診斷的選擇原則： 妊娠、分娩和產(chǎn)褥主要診斷的選擇是主要并發(fā)癥或伴隨疾病，要選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要的并發(fā)癥或伴隨疾病。如確無主要并發(fā)癥或伴隨疾病, 可選擇“單胎順產(chǎn)“作主要診斷。594.主要診斷的選擇傳統(tǒng)書寫方式： 妊產(chǎn)次 妊娠時間 胎產(chǎn)次 胎方位 分娩方式 分娩結(jié)局，然后按時間順序書寫有關(guān)的并發(fā)癥和伴隨疾病。604.主要診斷的選擇4.11.1選擇威脅母嬰生命最危險的

31、情況作為主要診斷 例如危及母親生命的有：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤卒中、DIC、子宮破裂、羊水栓塞、妊娠合并心臟病等 危及胎兒生命的有：胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少等 例:G2P1宮內(nèi)妊娠39,ROT（枕右橫）,重度先兆子癇,臍帶繞頸,應(yīng)選擇重度先兆子癇為主要診斷。614.主要診斷的選擇4.11.2.選擇影響產(chǎn)程發(fā)展的情況為主要診斷。 例如持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、巨大兒致頭盆不稱、原發(fā)性或繼發(fā)性子宮收縮乏力 例：G2P1宮內(nèi)妊娠40周, LOT,持續(xù)性枕后位,胎盤部分粘連,產(chǎn)后出血。應(yīng)選擇持續(xù)性枕后位為主要診斷,胎盤部分粘連,產(chǎn)后出血等為其它診斷。 例: G2P1宮內(nèi)妊娠40周、LOA（枕左前）自

32、然分娩、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫,應(yīng)選擇胎兒宮內(nèi)窘迫作為主要診斷。 624.主要診斷的選擇 例如:第一胎一產(chǎn), 40周,宮內(nèi)孕,左枕前位順產(chǎn),男嬰 胎膜早破 臍帶繞頸 胎盤滯留 本例若按通常產(chǎn)科出院診斷的排列順序,將會以正常分娩作為主要診斷。根據(jù)ICD-10規(guī)定,正常分娩應(yīng)在分娩中無任何并發(fā)癥及手法器械助產(chǎn)的分娩。本例在分娩中有并發(fā)癥,不能作為正常分娩,主要診斷就應(yīng)選擇胎膜早破(O42. 9)。634.主要診斷的選擇4.11.3.單純剖宮產(chǎn)者選擇手術(shù)指征為主要診斷 例如：高年初產(chǎn)、社會因素、珍貴兒 剖腹產(chǎn)病例手術(shù)前，經(jīng)過臨床醫(yī)師的慎重選擇，是否存在著手術(shù)適應(yīng)癥及其它情況。有來自產(chǎn)婦方面的因素，又

33、有來自胎兒方面的因素。如來自產(chǎn)婦方面的因素有頭盆不稱、妊娠合并高血壓、子宮先兆破裂（胎兒過大）、產(chǎn)程延長、胎位異常、產(chǎn)前出血（前置胎盤及胎盤早剝）、有剖官產(chǎn)史者；來自胎兒方面的因素則有胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、臍帶繞頸等。644.主要診斷的選擇4.11.4.如果無危及生命的情況則按順序選擇主要診斷 前后順序為：妊娠的患者以妊娠情況為主要診斷，分娩的患者以分娩情況為主要診斷，產(chǎn)褥期的患者以產(chǎn)褥期的情況為主要診斷 654.主要診斷的選擇4.11.5.當需要或接受有限的治療或服務(wù)而并非疾病時，有關(guān)情況應(yīng)記錄為臨床診斷，如高危妊娠監(jiān)督（具有不良產(chǎn)史）Z35.1,而不能一律記錄為“妊娠狀態(tài)” 664.主要

34、診斷的選擇4.11.6.關(guān)于宮外孕（異位妊娠）診斷 診斷異位妊娠,要明確解剖部位, 如輸卵管妊娠、腹腔妊娠、子宮角妊娠、子宮頸妊娠、卵巢妊娠等 674.主要診斷的選擇4.11.7.妊娠高血壓綜合征要細分 輕度妊娠高血壓綜合征應(yīng)選擇編碼013一，中度妊娠高血壓綜合征應(yīng)選擇編碼014一。重度妊娠高血壓綜合征應(yīng)進一步細分為先兆子癇和子癇，先兆子癇選擇014一，子癇選擇015一 ICD一10對由于妊娠引起的水腫、蛋白尿、高血壓情況特定類目為012一015，并對妊娠引起的高血壓是否伴有無意義和有意義的蛋白尿為原則選擇013或014，而且在該類目下提示有除外原有高血壓的孕產(chǎn)婦。684.主要診斷的選擇4.1

35、2多處損傷主要疾病的選擇 多發(fā)傷 病歷書寫爭議頗多，ICD10不能滿足其診斷要求，多發(fā)傷病歷與診斷專家共識意見：其診斷包括損傷診斷、損傷并發(fā)癥診斷和并存疾病診斷，損傷診斷排列應(yīng)遵循由上而下、由內(nèi)而外和先重后輕的原則 694.主要診斷的選擇4.12.1多處損傷盡可能可采用分開診斷逐個編碼的原則，并以損傷嚴重者為主要診斷編碼： 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。 例如：腹部穿刺傷伴小腸破裂，選擇“小腸破裂”為主要診斷；例如:胸部穿刺傷伴有血氣胸:選擇:創(chuàng)傷性血氣胸;顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷,以顱內(nèi)出血為主要疾病診斷。704.主要診斷的選擇 例: 創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭

36、部擠壓傷,選擇:創(chuàng)傷性硬腦膜下出血。 例：頭面部挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、鎖骨骨折。主要診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性（06.6），其他診斷為鎖骨骨折、頭面部挫傷。714.主要診斷的選擇例：肩部挫傷、上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂(S55.1)，其他診斷為上臂開放性傷口、肩挫傷。例：髖部挫傷,大腿開放性傷口伴創(chuàng)傷性股動脈損傷,主要診斷應(yīng)為創(chuàng)傷性股動脈損傷（S75.001）,其他診斷為大腿開放性傷口（S71.102）,髖部挫傷S70.051724.主要診斷的選擇例：主要診斷:高處墜落傷,閉合性顱腦損傷 其他診斷:腦疝,胸腹部閉合性損傷,雙肺挫裂傷,肝脾挫裂傷,出血性休克,鎖骨骨折,腎

37、挫裂傷。 正確選擇創(chuàng)傷性腦疝為主要診斷（更有特異性 ）734.主要診斷的選擇4.12.2顱骨骨折和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷，以“顱內(nèi)損傷”為主要診斷。 顱骨骨折伴有顱內(nèi)出血，ICD一9分類規(guī)則是合并編碼，故診斷要求臨床醫(yī)師配合書寫這個診斷，而且主要診斷強調(diào)的是顱骨骨折。而ICD一10對這一復(fù)合情況下不再合并編碼，需要臨床醫(yī)師分別書寫創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血和顱骨骨折兩個診斷，以便疾病分類時對其分別編碼，且主要診斷強調(diào)的是創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。744.主要診斷的選擇4.12.3骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。 例：肱骨干骨折伴有開放性損傷，選擇“肱骨干開放性骨折（S42.31）”為主要診斷 。 例

38、：脛腓骨骨折伴小腿撕脫傷，主要診斷應(yīng)選脛腓骨骨折（T82.2），次要診斷為小腿開放性外傷（T81.9）。754.主要診斷的選擇 4.12.4當多處損傷并且其中沒有一處被選為“主要診斷”，或同一身體部位不同類型的多處損傷，而損傷程度相同,應(yīng)用綜合診斷、綜合編碼為主要診斷、主要編碼，逐個損傷情況依次診斷及編碼（作為選擇附加編碼）： 例：胃和空腸的損傷，主要診斷：多個腹內(nèi)器官損傷（S36.7）；胃損傷（S36.3）和空腸損傷（S36.4）為附加編碼；例如:膀胱和尿道的損傷主要疾病診斷:選擇:多個盆腔器官損傷為主要疾病診斷,其它診斷為膀胱損傷、尿道損傷。 764.主要診斷的選擇例：胸部擠壓傷、肋骨骨折、血氣胸，主要診斷為胸部多處損傷（S29.7），其他診斷為胸部擠壓傷、肋骨骨折、血氣胸。774.主要診斷的選擇 4.12.5當有多個部位的骨折損傷時，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫于其他診斷欄。 例：當病人有恥骨骨折、髖臼骨折、及下肢骨骨折時，主要診斷應(yīng)選下肢及骨盆的多發(fā)性骨折（）為主要診斷，其他診斷恥骨骨折、骨盆骨折、下肢骨骨折可分別給予附